中醫(yī)內(nèi)科學(xué)心悸

1、心系病證第一節(jié) 心 悸,概述病因病機(jī)診查要點(diǎn) 辨證論治預(yù)防調(diào)護(hù)結(jié)語(yǔ),,廈門中醫(yī)院 心內(nèi)科,一、定義,指病人自覺心中悸動(dòng)，驚惕不安，甚則不能自主的一種病證，臨床一般多呈發(fā)作性，每因情志波動(dòng)或勞累過(guò)度而發(fā)作，且常伴胸悶、氣短、失眠、健忘、眩暈、耳鳴等癥。 輕者——驚悸 重者——怔忡，可呈持續(xù)性,【概 述】,二、文獻(xiàn)摘要,1、病名： 《內(nèi)經(jīng)》無(wú)心悸或驚悸、怔忡之病名。 心悸之病名首見

2、于漢?張仲景《金匱要略》和《傷寒論》，稱之“心動(dòng)悸”、“心下悸”、“心中悸”及“驚悸”。,,【概 述】,2．病因： 《內(nèi)經(jīng)》雖無(wú)病名，但已認(rèn)識(shí)到心悸的病因。如《素問(wèn)?平人氣象論》：“……左乳下，其動(dòng)應(yīng)衣，宗氣泄也”?！?素問(wèn)?舉痛論》：“驚則心無(wú)所依，神無(wú)所歸，慮無(wú)所定，故氣亂矣”。《素問(wèn)?痹論》：“脈痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于心”，“心痹者，脈不通，煩則心下鼓”。 《金匱要略》和《傷寒論》則認(rèn)為其病因有驚擾、水飲、虛勞及汗后受邪

3、等。 《丹溪心法》認(rèn)為心悸的發(fā)病應(yīng)責(zé)之虛與痰。 《景岳全書》認(rèn)為怔忡由陰虛勞損所致。 《醫(yī)林改錯(cuò)》重視瘀血內(nèi)阻所致的心悸怔忡。,3．治療： 《金貴要略》提出了基本治則，并以炙甘草湯治療“心動(dòng)悸，脈結(jié)代”，為后世醫(yī)家所沿用。 《丹溪心法》：“驚悸者血虛，驚悸有時(shí)，從朱砂安神丸”?！夺t(yī)林改錯(cuò)》：從瘀血論治，方用血府逐瘀湯。,三、范圍,,【概 述】,各種原因所致之心律失常：早搏，房顫，室顫，房室傳導(dǎo)阻滯及預(yù)激綜合征等心功能不

4、全心肌炎心臟神經(jīng)官能癥,,以心悸為主要臨床表現(xiàn),一、病因,l．體虛勞倦2．七情所傷3．感受外邪4．藥食不當(dāng),,【病因病機(jī)】,病因,①稟賦不足，素質(zhì)虛弱,或久病傷正，耗損心之氣陰；②或勞倦太過(guò)傷脾，生化之源不足，氣血陰陽(yáng)虧虛，臟腑功能失調(diào)， 心神失養(yǎng)，心悸 。,,,【概 述】,1、體虛勞倦,2、七情所傷,①平素心虛膽怯，突遇驚恐，觸犯心神，心神動(dòng)搖，不能自主而心悸；或長(zhǎng)期憂思不解，心氣郁結(jié)，陰血暗耗，不能養(yǎng)心而心悸②或

5、化火生痰，痰火擾心，心神失寧而心悸；③或大怒傷肝，大恐傷腎，怒則氣逆，恐則精卻，陰虛于下，火逆于上，動(dòng)憾心神而心悸。,①風(fēng)、寒、濕三氣雜至，合而為痹。痹證日久，復(fù)感外邪，內(nèi)舍于心，痹阻心脈，心血運(yùn)行不暢，心悸；②或風(fēng)、濕、熱之邪，由血脈內(nèi)侵于心，耗傷心氣心陰，引起心悸； ③溫病、瘟毒均可灼傷營(yíng)陰，心失所養(yǎng)，或邪毒內(nèi)繞心神，如春溫、風(fēng)溫、暑溫、白喉、梅毒等，伴見心悸。,3、感受外邪,4、藥食不當(dāng),①嗜食肥甘厚味、煎炸炙博， 蘊(yùn)

6、熱化火生痰，痰火上擾心神，心悸 ；②或藥物過(guò)量或毒性較劇，耗傷心氣，損傷心陰，引起心悸；③或補(bǔ)液過(guò)多、過(guò)快。,二、病機(jī),病位及涉及臟腑病理因素病機(jī)關(guān)鍵病性及轉(zhuǎn)歸,,【病因病機(jī)】,病位主要在心，涉及肝、脾、腎、肺,痰,火,瘀,虛,,,可見實(shí)證、虛證、虛實(shí)夾雜證,,氣血陰陽(yáng)虧虛→心失所養(yǎng)， 邪擾心神→心神不寧,,一、診斷依據(jù),,【診查要點(diǎn) 】,覺心中悸動(dòng)不安，心搏異常，或快速，或緩慢，或心跳過(guò)重，或忽跳忽止，，呈陣發(fā)性或持

7、續(xù)性，神情緊張，心慌不安，不能自主。胸悶不舒，易激動(dòng)，心煩，少寐多汗，顫動(dòng)，頭暈乏力。中老年發(fā)作頻繁者，可伴有心胸疼痛，甚則喘促，肢冷汗出，或見暈厥 。情志刺激、驚恐、緊張、勞倦過(guò)度、寒冷刺激、飲酒飽食等。 數(shù)、疾、促、結(jié)、代、沉、遲等。,1．主證：,2．兼證：,3．誘因：,4．脈象：,鑒別診斷：1、驚悸與怔忡,2．心悸與奔豚,相同點(diǎn)——奔豚發(fā)作時(shí)，也有心胸躁動(dòng)不安,奔豚——上下沖逆，發(fā)自少腹 心悸——心中劇烈跳動(dòng)，發(fā)自于心,

8、,不同點(diǎn),三、 相關(guān)檢查,,【診查要點(diǎn) 】,１．心電圖：是檢測(cè)心律失常有效、可靠、方便的手 段，它可以區(qū)分是快速性心律失?；蚴蔷徛孕穆墒С?；識(shí)別過(guò)早搏動(dòng)的性質(zhì)，如房性早搏、結(jié)性早搏、室性早搏、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速及室性心動(dòng)過(guò)速，判斷房室傳導(dǎo)阻滯，房撲與房顫，心撲與心顫動(dòng)及病態(tài)竇房結(jié)綜合征等。２．２４小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)，也是心律失常診斷的重要方法。３．食道心房調(diào)搏，阿托品試驗(yàn)：對(duì)評(píng)價(jià)竇房結(jié)功能，診斷病竇也有重要意義。４．其它檢查：

9、測(cè)血壓、Ｘ線胸部攝片、心臟超聲檢查有助于明確診斷。,1．辨虛實(shí) 虛——?dú)庋庩?yáng)虧虛； 實(shí)——痰飲、瘀血、火邪上擾 2．辯病位 病位在心，但也可導(dǎo)致其它臟腑功能失 調(diào)或虧損；其它臟腑的病變也可直接或 間接影響到心,一、辨證要點(diǎn),,【辨證論治 】,3．辨脈象變化（1）脈率快速型心悸：一息六至—數(shù)脈；一息七至—疾脈；一息八至—極脈；一息九至—脫脈；一息十至以上—浮合脈。（2）脈率過(guò)緩型心悸：一息四至—

10、緩脈；一息三至—遲脈；一息二至—損脈；一息一至—敗脈；二息一至—奇精脈（3）脈率不整型心悸：促脈—數(shù)時(shí)一止，止無(wú)定數(shù)；結(jié)脈—緩時(shí)一止，止無(wú)定數(shù)；代脈—脈來(lái)更代，幾至一止，止有定數(shù)。,一、辨證要點(diǎn),,【辨證論治 】,二、  治療原則,,【辨證論治 】,虛證——補(bǔ)氣、養(yǎng)血、滋陰、溫陽(yáng)＋養(yǎng)心安神實(shí)證——祛痰、化飲、清火、行瘀＋重鎮(zhèn)安神虛實(shí)錯(cuò)雜——扶正祛邪兼顧 注意事項(xiàng)：①急性發(fā)作者應(yīng)以西藥為主，對(duì)于慢性相對(duì)平穩(wěn)者可以西醫(yī)辨

11、病與中醫(yī)辨證相結(jié)合；②出血性心悸慎用活血化瘀藥物，以活血止血藥物為好。③對(duì)抗心律失常的藥物可能會(huì)引起心律失常也要注意向患者交代清楚,三、 證治分類,（一）、心虛膽怯證 （二）、心血不足證 （三）、陰虛火旺證 （四）、心陽(yáng)不振證 （五）、水飲凌心證 （六）、瘀阻心脈證 （七）、痰火擾心證,,【辨證論治 】,1、心虛膽怯證,主證： 兼證：舌脈： 病機(jī)概要：治 法：

12、代 表 方： 常用藥及加減：,心悸不寧，善驚易恐，多夢(mèng)易醒，惡聞聲響,坐臥不安，食少納呆,苔薄白，脈細(xì)略數(shù)或細(xì)弦,氣血虧損，心虛膽怯，心神失養(yǎng)，神搖不安,鎮(zhèn)驚定志，養(yǎng)心安神,安神定志丸加減,,【辨證論治 】,心虛膽怯證 常用藥及加減：,常 用 藥： 龍齒、琥珀—鎮(zhèn)靜安神 酸棗仁、遠(yuǎn)志、茯神—養(yǎng)心安神； 人參、茯苓、山藥—益氣壯膽；

13、 天冬、生地黃、熟地黃—滋陰養(yǎng)血 ； 五味子—收斂心氣 肉桂—（少許）鼓舞氣血生長(zhǎng)加 減： 兼心陽(yáng)不振—肉桂易桂枝，加附子；兼心血不足—阿膠、首烏、龍眼肉；心氣郁結(jié)，心悸煩悶，精神抑郁—柴胡、郁金、合歡皮、綠萼梅；氣虛夾濕—加澤瀉，重用術(shù)、苓；氣虛夾瘀—丹參、桃仁、紅花、川芎；自汗—麻黃根、浮小麥、山萸肉、烏梅,2、心血不足證,主證：

14、兼證：舌脈： 病機(jī)概要：治 法： 代 表 方： 常用藥及加減：,心悸氣短，面色無(wú)華，倦怠乏力，納呆食少，,腹脹便溏，頭暈?zāi)垦＃呓⊥?舌淡紅，脈細(xì)弱,心血虧耗，心失所養(yǎng)，心神不寧,補(bǔ)血養(yǎng)心，益氣安神,歸脾湯加減,,【辨證論治 】,心血不足證 常用藥及加減：,常 用 藥： 人參、黃芪、白術(shù)、炙甘草—益氣健脾 當(dāng)歸、熟地、龍眼肉—補(bǔ)養(yǎng)心血；

15、 人參、茯苓、山藥—益氣壯膽； 茯神、遠(yuǎn)志、酸棗仁—寧心安神 ； 木香—理氣醒脾，使補(bǔ)而不滯加 減： 兼陽(yáng)虛（汗出肢冷）—加附子、煅龍牡、浮小麥、山萸肉；兼陰虛—加沙參、玉竹、石斛；納呆腹脹—陳皮、谷麥芽、神曲、山查、雞內(nèi)金；失眠多夢(mèng)—加合歡皮、夜交藤、蓮子心；熱病后期損及心陰—合生脈散,3、陰虛火旺證,主證： 兼證：舌脈：

16、病機(jī)概要：治 法： 代 表 方： 常用藥及加減：,心悸易驚，心煩失眠，五心煩熱，盜汗，急躁易怒，耳鳴腰酸。,頭暈?zāi)垦?，耳鳴、口燥咽干,舌紅少津，苔少或無(wú)，脈細(xì)數(shù),肝腎陰虛，水不濟(jì)火，心火內(nèi)動(dòng)，擾動(dòng)心神,滋陰降火，養(yǎng)心安神,天王補(bǔ)心丹合朱砂安神丸,,【辨證論治 】,陰虛火旺證 常用藥及加減：,常 用 藥： 生地、玄參、天冬、麥冬—滋陰清熱； 當(dāng)歸、丹參—補(bǔ)血養(yǎng)心；

17、人參、茯苓—益氣補(bǔ)血； 朱砂、柏子仁、炒棗仁、遠(yuǎn)志—安神定志； 五味子—斂心氣；桔?！d藥上??； 朱砂—重鎮(zhèn)安神，清心；黃連—清心火，除煩熱； 當(dāng)歸、生地—補(bǔ)血養(yǎng)陰加 減： 腎陰虧虛，虛火妄動(dòng)遺精腰酸—加知母、黃柏、龜板、熟地 陰虛兼瘀熱—赤勺、丹皮、桃仁、紅花、郁金,4、心陽(yáng)不振證,主證： 兼證

18、：舌脈： 病機(jī)概要：治 法： 代 表 方： 常用藥及加減：,心悸不安，胸悶氣短，形寒肢冷，,動(dòng)則尤甚，面色蒼白,舌淡苔白，脈象虛弱或沉細(xì)無(wú)力,心陽(yáng)虛衰，無(wú)以溫養(yǎng)心神,溫補(bǔ)心陽(yáng)，安神定悸,桂枝甘草龍骨牡蠣湯合參附湯,,【辨證論治 】,心陽(yáng)不振證 常用藥及加減：,常 用 藥： 桂枝、附子—溫補(bǔ)心陽(yáng)；人參、黃芪—益氣助陽(yáng)； 麥冬、枸杞子—滋陰（陽(yáng)得陰助則生化無(wú)窮）；

19、 炙甘草—益氣養(yǎng)心；龍骨、牡蠣—重鎮(zhèn)安神定悸加 減： 形寒肢冷—重用人參、黃芪、附子、肉桂（溫陽(yáng)散寒） 大汗出—黃芪、煅龍牡、山萸肉、浮小麥；或用獨(dú)參湯 水飲內(nèi)?！闼炞?、五加皮、車前子、澤瀉 夾淤血—桃仁、紅花、赤勺、川芎 陰傷—麥冬、玉竹、枸杞子、五味子 心陽(yáng)不振，心動(dòng)過(guò)緩（竇房結(jié)功能低下）—炙麻黃、補(bǔ)骨脂

20、 及細(xì)辛,5、水飲凌心證,主證： 兼證：舌脈： 病機(jī)概要：治 法： 代 表 方： 常用藥及加減：,心悸眩暈，胸悶痞滿，渴不欲飲，小便短少，下肢浮腫，形寒肢冷,惡心嘔吐，流涎，,舌淡胖，苔白滑，脈象弦滑或沉細(xì)而滑,脾腎陽(yáng)虛，水飲內(nèi)停，上凌于心，擾亂心神,振奮心陽(yáng)，化氣行水，寧心安神,苓桂術(shù)甘湯加減,,【辨證論治 】,陰虛火旺證 常用藥及加減：,常 用 藥： 茯苓、豬苓、

21、澤瀉、車前子—淡滲利水； 桂枝、炙甘草—通陽(yáng)化氣； 人參、白術(shù)、黃芪—健脾益氣助陽(yáng)； 遠(yuǎn)志、茯神、酸棗仁—養(yǎng)心安神加 減： 惡心嘔吐—加半夏、陳皮、生姜 肺氣不宣，肺有水濕：咳喘、胸悶—杏仁、前胡、桔梗 葶藶子、五加皮、防己 兼淤血—當(dāng)歸、川芎、劉寄奴、澤蘭、益母草

22、 腎陽(yáng)虛衰，不能制水，水氣凌心（心悸、喘咳、不能平 臥，尿少浮腫）—用真武湯加豬苓、澤瀉、五加皮,6、瘀阻心脈證,主證：兼證：舌脈： 病機(jī)概要：治 法： 代 表 方： 常用藥及加減：,心悸不安，心痛時(shí)作，痛如針刺， 唇甲青紫,舌質(zhì)紫黯，或有瘀斑，脈澀，或結(jié)或代,血瘀氣滯，心脈瘀阻，心陽(yáng)被遏，心失所養(yǎng),活血化瘀，理氣通絡(luò),桃仁紅花煎合桂枝甘草龍骨牡蠣湯,,【辨證論治 】,胸悶不舒,瘀阻心脈證 常用藥

23、及加減：,常 用 藥： 桃仁、紅花、丹參、赤芍、川芎—活血化瘀； 桃仁香附、延胡索、青皮—行氣和血，通脈止痛； 紅花煎 當(dāng)歸、生地—養(yǎng)血滋陰； 桂枝、甘草—以通心陽(yáng)； 龍骨、牡蠣—重鎮(zhèn)安神—琥珀粉、磁石加 減： 因虛致瘀—?dú)馓摗S芪、黨參、黃精

24、 血虛—何首烏、枸杞子、熟地黃 陰虛—麥冬、玉竹、女貞子 陽(yáng)虛—附子、肉桂、淫羊藿 絡(luò)脈痹阻，胸部窒悶—沉香、檀香、降香 胸痛甚—乳香、沒藥、蒲黃、五靈脂、三七粉 夾痰濁（胸滿悶痛，苔濁膩）—栝樓、薤白、半夏、陳皮,7、

25、痰火擾心證,主證： 兼證：舌脈： 病機(jī)概要：治 法： 代 表 方： 常用藥及加減：,心悸時(shí)發(fā)時(shí)止，胸悶煩躁，口干口苦，受驚易作，大便秘結(jié)，小便短赤,受驚易作，失眠多夢(mèng)，,舌紅，苔黃膩，脈弦滑,痰濁停聚，郁久化火，痰火擾心，心神不安,清熱化痰，寧心安神,黃連溫膽湯加減,,【辨證論治 】,痰火擾心證 常用藥及加減,常 用 藥： 黃連、山梔—苦寒瀉火，清心除煩；

26、 竹茹、半夏、膽南星、全瓜蔞、陳皮—清化痰熱 和胃降逆； 生姜、枳實(shí)—下氣行痰； 遠(yuǎn)志、菖蒲、酸棗仁、生龍骨、生牡蠣—寧心安神加 減： 痰熱互結(jié)，大便秘結(jié)—大黃 火郁傷陰—天麥冬、玉竹、天花粉、生地黃 兼脾虛—黨參、白術(shù)、谷麥芽、砂仁,1．調(diào)情志 2．節(jié)飲食3．慎起居 4．長(zhǎng)期治