導(dǎo)管室設(shè)施及工作規(guī)范

1、導(dǎo)管室設(shè)施及工作規(guī)范,1,衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材冠心病分冊 第二版,冠心病分冊編寫人員名單,主　　編　霍　勇　方唯一編　　者　(按姓氏筆畫排序)于　波　于世勇　馬長生　馬依彤　王樂豐　王偉民毛　懿　方唯一　石蘊琦　曲新凱　呂樹錚　喬樹賓劉　健　杜志民　李　浪　李為民　李占全　李建平李儉強　楊峻青　楊躍進　沈衛(wèi)峰　張　鉦　張大鵬陳　明　陳紀(jì)言　陳韻岱　周玉杰　鄭 楊 洪　濤　錢菊英 高　煒　郭麗

2、君　黃　嵐　葛　雷　葛均波　韓雅玲 竇克非　顏紅兵　霍　勇學(xué)術(shù)秘書　曲新凱,2,目錄,導(dǎo)管室設(shè)施及維護血管造影機其他設(shè)備導(dǎo)管室工作規(guī)范導(dǎo)管室人員職責(zé)導(dǎo)管室工作規(guī)范手術(shù)操作規(guī)程冠心病介入治療的護理工作規(guī)程質(zhì)量控制與質(zhì)量改進體系,3,導(dǎo)管室設(shè)施,心臟導(dǎo)管室需配備血管造影系統(tǒng)多導(dǎo)聯(lián)生理記錄儀（或?qū)Ч芄ぷ髡荆└邏鹤⑸淦鞒潈x主動脈內(nèi)球囊反搏(IABP)藥品現(xiàn)代化的心臟導(dǎo)管室還應(yīng)配備血管內(nèi)超聲光學(xué)干涉斷層

3、成像技術(shù)（OCT）冠脈旋磨儀操作間應(yīng)安裝層流凈化裝控制室內(nèi)應(yīng)配備網(wǎng)絡(luò)化數(shù)據(jù)后處理系統(tǒng),4,血管造影系統(tǒng)及維護,血管造影機是心臟導(dǎo)管室的核心設(shè)備由X線發(fā)生器和球管、影像生成系統(tǒng)、機械裝置（檢查床和C型臂等）、控制系統(tǒng)及計算機后處理系統(tǒng)幾部分組成,5,傳統(tǒng)的血管造影機,即影像增強器型血管造影機，當(dāng)X線穿透人體后，通過幾次模擬信號轉(zhuǎn)換將病人的影像顯示出來影像質(zhì)量不理想X線利用效率低，衰減明顯輻射劑量大,6,數(shù)字化平板探測器血管造

4、影機,最大程度的利用了X線，減少了X射線的劑量具有更先進的算法和技術(shù)使其密度分辨率和空間分辨率有了顯著提高一般心血管專用的數(shù)字平板探測器尺寸為邊長20厘米左右，不影響機架大角度的投照，又能包括整個心臟和大血管開口部位,7,將穿透人體的X線信號直接轉(zhuǎn)換成數(shù)字信號，直接顯示出病人的影像信息,血管造影機的機械裝置,主要包括機架和檢查床機架有C型臂、雙C等形臂、L+C臂等安裝方式有落地和懸吊兩種要求運動范圍大、速度快、全方位需要保

5、證造影能做到全方位選擇和觀察投射角度，以減少死角盡量不妨礙手術(shù)醫(yī)生的操作檢查床縱向、橫向運動范圍要大，最好達到雙向180度旋轉(zhuǎn)，便于病人擺位和搶救,8,血管造影機的控制及計算機后處理系統(tǒng),用于影像數(shù)據(jù)的采集和存儲一般心血管介入影像數(shù)據(jù)需要1024×1024矩陣的高分辨率，采集頻率至少達到25幀/秒，并且能夠針對不同情況調(diào)整對心臟和冠狀動脈進行造影時，常以25幀/秒甚至30幀/秒的速率實時連續(xù)采集5秒或10秒影像影

6、像數(shù)據(jù)容量大，就要求采用海量存儲器進行數(shù)據(jù)的存儲，現(xiàn)在廣泛應(yīng)用的存儲方式為光盤刻錄或硬盤存儲在心室和血管造影后，計算機可以利用左室分析軟件和狹窄分析軟件實時提取與定量診斷有關(guān)的功能性信息，添加在形態(tài)影像上,9,血管造影機的維護,專人專管，嚴(yán)禁未經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)的人員操作機器使用過程使用前首先檢查機架旋轉(zhuǎn)范圍內(nèi)有無障礙物阻擋開機后檢查機械系統(tǒng)和曝光均正常后，給探測器和球管部位套上無菌罩，保證手術(shù)無菌要求 操作過程中應(yīng)小心，避免機架與患

7、者或工作人員相碰操作機器時嚴(yán)禁用力過猛；嚴(yán)禁一次踩線時間過長發(fā)生緊急情況時，按下床旁或控制面板上的緊急制動鈕手術(shù)完成后，仔細清理機器上的污物關(guān)機時保持停機位機房溫度始終保持在20度左右，濕度控制在40%-75%左右血管造影機機器應(yīng)定期清潔、維護和保養(yǎng)，延長使用壽命,10,心臟導(dǎo)管室其它設(shè)備與維護,生理記錄儀用于顯示、記錄、儲存病人術(shù)中的心電、壓力信息。導(dǎo)管室應(yīng)具備備用系統(tǒng)以及足夠的存儲介質(zhì)以保存這些重要的信息心電圖機

8、用于術(shù)中或術(shù)后需要了解病情時，應(yīng)定期檢查，保證使用臨時起搏器應(yīng)定期進行測試，了解其工作狀態(tài)，起搏器電池應(yīng)及時更換血管內(nèi)超聲機應(yīng)定期進行測試與維護,11,心臟導(dǎo)管室其它設(shè)備與維護,冠脈旋磨機應(yīng)定期對旋磨機進行檢測與維護，定期檢查液氮罐內(nèi)液氮容積，擬行冠脈旋磨術(shù)以前，應(yīng)準(zhǔn)備好足夠的液氮，并檢查其壓力 心肺復(fù)蘇必備設(shè)施除顫器、墻壁氧、吸痰器、507輔助呼吸器、人工呼吸機等必須進行定期檢查、消毒處理等,12,導(dǎo)管室藥品與

9、管理,急救藥品 利多卡因、胺碘酮、肝素、硝酸甘油（靜脈、口服）、地爾硫卓（靜脈）、 硝普鈉、鹽酸烏拉地爾、腺苷、腎上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、 阿托品、速尿、西地蘭、可拉明、洛貝林、地塞米松、苯海拉明、嗎啡、杜 冷丁、非那根、安定等溶栓制劑 尿激酶、鏈激酶、重組組織型纖溶酶原激活劑GPⅡb/Ⅲa 受體拮抗劑 替羅非班（欣維寧）對上述藥品應(yīng)定時清點、更新，使用后及時補充

10、,13,導(dǎo)管室一次性耗材的管理,冠心病介入診療需要大量的一次性使用的高值、低值耗材，管理非常重要導(dǎo)管室應(yīng)設(shè)有儲存一次性低值耗材的倉庫現(xiàn)代化醫(yī)療中心應(yīng)在導(dǎo)管室附近設(shè)立二級庫由專人進行管理負責(zé)對高值耗材進行驗收、清點、跟蹤記錄耗材的流向、核實收費情況導(dǎo)管室所需耗材從二級庫領(lǐng)取后，進行登記耗材使用后，將耗材條形碼粘貼在病歷中，包裝盒退還二級庫并登記,14,導(dǎo)管室人員職責(zé)及工作規(guī)范,（一） 導(dǎo)管室人員職責(zé)醫(yī)生護士技術(shù)員（二）

11、 導(dǎo)管室工作規(guī)范手術(shù)操作規(guī)程冠心病介入治療的護理工作規(guī)程質(zhì)量控制與質(zhì)量改進體系,15,導(dǎo)管室醫(yī)生職責(zé),培訓(xùn)教師：具有冠心病介入診療資質(zhì)以及冠心病介入診療培訓(xùn)教師資質(zhì)具備以術(shù)者的身份獨立完成手術(shù)能力具備獨立指導(dǎo)和培訓(xùn)接受培訓(xùn)的人員掌握技術(shù)和獨立完成手術(shù)的能力術(shù)前應(yīng)親自詳細了解病人病情， 掌握病人的適應(yīng)證，制定詳細的手術(shù)方案，向病人及家屬介紹手術(shù)，獲取病人知情同意術(shù)中術(shù)后及時發(fā)現(xiàn)并熟練處理各種并發(fā)癥負責(zé)對病人的長期隨訪負

12、責(zé)對接受培訓(xùn)人員的培訓(xùn)、輔導(dǎo)和考核,16,導(dǎo)管室醫(yī)生職責(zé),具備冠心病介入診療資質(zhì)醫(yī)生：除尚不具備培訓(xùn)教師資質(zhì)，不能單獨指導(dǎo)接受培訓(xùn)醫(yī)生獨立完成手術(shù)外，其它職責(zé)同培訓(xùn)教師。接受培訓(xùn)醫(yī)生：為本單位或外單位醫(yī)生，需要接受培訓(xùn)以獲得冠心病介入診療資質(zhì)?？梢砸灾稚矸萃瓿墒中g(shù)或在培訓(xùn)教師的指導(dǎo)下，以術(shù)者的身份完成手術(shù)。,17,導(dǎo)管室護士職責(zé),熟悉和遵守導(dǎo)管室的各種規(guī)章制度、工作流程和治療常規(guī)熟悉導(dǎo)管室各種設(shè)備的功能、用途和操作規(guī)程熟悉

13、消毒措施，各種介入診療技術(shù)的操作常規(guī)、了解手術(shù)并發(fā)癥和相關(guān)處理，以便配合術(shù)者順利完成手術(shù)參與病人的觀察與護理，包括對病人心電和血流動力學(xué)參數(shù)的監(jiān)測，隨時發(fā)現(xiàn)問題，報告給術(shù)者，并能夠隨時參與應(yīng)對各種突發(fā)情況具有重癥監(jiān)護室培訓(xùn)背景，熟悉心肺復(fù)蘇和各種急救技術(shù)，了解心血管急救藥物的給藥方法，熟練掌握靜脈注射熟悉導(dǎo)管室各種介入器械的性能、尺寸和用途，以配合術(shù)者準(zhǔn)備選擇器械,18,導(dǎo)管室技術(shù)員職責(zé),具備大型醫(yī)用設(shè)備上崗合格證；熟悉X線發(fā)生

14、器、電影脈沖系統(tǒng)、影像增強器、自動電影處理設(shè)備、壓力注射系統(tǒng)、視頻系統(tǒng)以及影像后處理工作站系統(tǒng)的原理和操作規(guī)程；應(yīng)與電子或放射工程師一起，負責(zé)對整個放射影像系統(tǒng)進行定期的檢測與維護；具有熟練的電腦操作技術(shù)，負責(zé)影像資料的登記和保管。,19,導(dǎo)管室工作規(guī)范,20,手術(shù)操作規(guī)程,病人到達導(dǎo)管室后由當(dāng)班護士負責(zé)核對患者姓名、性別、病房 床號、手術(shù)名稱，并引導(dǎo)患者換鞋、更衣、上檢查臺。導(dǎo)管室技術(shù)員負責(zé)錄入患者姓名、性別、年齡、病歷號，負

15、責(zé)操作期間的機器管理。助手按無菌操作原則對患者行上肢和/或雙側(cè)腹股溝區(qū)消毒、鋪無菌巾。護士協(xié)助第二助手負責(zé)連接壓力系統(tǒng)、造影劑、排氣及壓力換能器歸零。第一助手負責(zé)準(zhǔn)備局麻藥、肝素和穿刺器械。按Seldinger法行橈動脈（或股動脈）穿刺，置入動脈鞘管，經(jīng)股動脈穿刺時，如外周動脈嚴(yán)重彎曲，可換用長動脈鞘管。經(jīng)鞘管注射肝素2500單位。在導(dǎo)引導(dǎo)絲導(dǎo)引下，送入造影導(dǎo)管，送入造影導(dǎo)管時必須以造影導(dǎo)絲在前引導(dǎo)。導(dǎo)絲前進遇有阻力時必須透

16、視明確原因并在透視下操作導(dǎo)絲前行；外周動脈嚴(yán)重彎曲影響導(dǎo)絲操作時可以換用超滑導(dǎo)絲。,21,冠狀動脈造影操作規(guī)程（1）,手術(shù)操作規(guī)程,手術(shù)時間超過1小時或術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者處于高凝狀態(tài)時酌情追加肝素1000-2000單位。導(dǎo)管頭端進入主動脈竇后撤出導(dǎo)絲，連接壓力監(jiān)測系統(tǒng)并排氣、確認壓力曲線形態(tài)和壓力數(shù)值正常。導(dǎo)管到達冠狀動脈開口后必須先確認壓力曲線和數(shù)值正常方能注射造影劑。更換造影導(dǎo)管后必須以造影導(dǎo)絲引導(dǎo)前行，每次送入導(dǎo)管前應(yīng)檢查鞘管內(nèi)是

17、否有血栓形成并用肝素鹽水沖洗動脈鞘管。左冠狀動脈造影常規(guī)體位包括左前斜加足、左前斜加頭、右前斜加頭及右前斜加足，右冠狀動脈造影常規(guī)體位包括左前斜位及右前斜位，根據(jù)患者冠脈情況必要時加用特殊體位。左心室造影前應(yīng)先確認左室舒張末壓，當(dāng)LVEDP≥35mmHg時禁止用高壓注射器行左室造影，必要時可以用手推注射器進行。,22,冠狀動脈造影操作規(guī)程（2）,經(jīng)股動脈穿刺者，檢查結(jié)束后先經(jīng)造影證實穿刺部位血管符合局部封堵或縫合條件，然后進行血管封

18、堵或縫合；否則可拔出鞘管，穿刺局部壓迫止血30分鐘，放松壓迫再觀察1～2分鐘，確認無活動出血后行加壓包扎?；颊邞?yīng)由病房護士護接回病房?；颊呋夭》亢?，主管／值班醫(yī)師應(yīng)立即看視病人，檢查血壓、心率、穿刺局部有無出血、足背動脈搏動情況，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。經(jīng)股動脈穿刺血管縫合或封堵后，如確認傷口無滲出或出血，平臥6小時后可以活動；壓迫止血者平臥12小時后可以活動。經(jīng)橈動脈穿刺加壓包扎后可下床活動。術(shù)后24小時換敷料并檢查穿刺局部有無出血

19、、血腫、假性動脈瘤，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。,23,冠狀動脈造影操作規(guī)程（3）,手術(shù)操作規(guī)程,手術(shù)操作規(guī)程,冠脈造影后如需行介入治療，應(yīng)追加肝素使總量達70-100u/公斤體重。操作每超過1小時經(jīng)靜脈追加肝素1000-2000單位。在導(dǎo)引導(dǎo)絲導(dǎo)引下，送入指引導(dǎo)管，送入指引導(dǎo)管時必須以導(dǎo)引導(dǎo)絲在前引導(dǎo)。導(dǎo)絲前進遇有阻力時必須透視明確原因并在透視下操作導(dǎo)絲前行；外周動脈嚴(yán)重彎曲影響導(dǎo)絲操作時可以換用超滑導(dǎo)絲。指引導(dǎo)管進入主動脈竇后撤出導(dǎo)絲，連

20、接壓力監(jiān)測系統(tǒng)、排氣、確認壓力曲線及數(shù)值正常。指引導(dǎo)管到達冠狀動脈開口后應(yīng)先確認壓力曲線及數(shù)值正常才能注射造影劑。PTCA導(dǎo)絲應(yīng)盡量放至靶血管遠端。擬行單純球囊擴張者球囊直徑與病變處血管直徑之比為l比0.9～1.1，擬植入支架者預(yù)擴張可選用2.5mm直徑的球囊。治療結(jié)束應(yīng)重復(fù)造影確認效果滿意、無局部血管并發(fā)癥方能撤出導(dǎo)引導(dǎo)管。病房護士負責(zé)護送患者入CCU。橈動脈入路術(shù)后即刻拔除鞘管，加壓包扎，股動脈入路采用封堵或縫合后，加壓

21、包扎，或術(shù)后4～6小時拔除動脈鞘管，壓迫止血后加壓包扎。術(shù)后患者每月門診隨訪1次。,24,冠狀動脈介入治療操作規(guī)程,手術(shù)報告書寫流程,內(nèi)容包括手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)時間、使用的各種藥物及劑量、相關(guān)的血流動力學(xué)指標(biāo)、使用的各種器械、詳盡的冠脈及心室造影結(jié)果、手術(shù)過程與結(jié)果、各種并發(fā)癥的出現(xiàn)情況、后續(xù)的治療及隨訪建議。冠脈造影的結(jié)果應(yīng)包括左、右冠脈的開口有無異常、如左主干存在病變應(yīng)詳細描述，前降支及其對角支、間隔支情況，回旋支及其鈍緣支、下側(cè)

22、支情況，右冠狀動脈及其后降支、左室后側(cè)支情況。心室造影結(jié)果應(yīng)包括心室腔有無擴大，心室壁是否增厚，各室壁（前壁、下壁、心尖、后壁及側(cè)壁）運動情況（正常、運動減弱、不運動、運動異常、室壁瘤形成），還應(yīng)記錄估測的或是測量得到的左室射血分?jǐn)?shù)，當(dāng)存在瓣膜返流時，應(yīng)描述嚴(yán)重程度。,25,手術(shù)操作結(jié)束以后，應(yīng)該及時完成手術(shù)報告,冠心病介入治療的護理工作規(guī)程,要根據(jù)情況和介入手術(shù)開展的種類準(zhǔn)備手術(shù)器械、敷料及物品，分類包包、嚴(yán)格消毒、標(biāo)記日期，使用時

23、嚴(yán)格核對，保障手術(shù)物品的使用和安全。手術(shù)包分為常規(guī)導(dǎo)管器械包，手術(shù)衣包，大孔巾包，臨時起搏導(dǎo)管包，備用器械包，備用手術(shù)衣包，備用治療巾包等。常規(guī)導(dǎo)管器械包應(yīng)包括不銹鋼大方盤一個（90cm×35cm）；直止血一把（14cm）；刀柄一把（11號刀片）；消毒皮鉗一把（20cm）；巾鉗4把（12cm）；剪刀一把（12-14cm）；針持一把（12cm）；不銹鋼彎盤一個（20cm×15cm）；不銹鋼換藥碗4個（分別為大、中、

24、?。?；不銹鋼藥杯2個（50ml）；治療巾6塊；細紗布20塊。對于非常規(guī)使用的手術(shù)物品，如冠脈旋磨導(dǎo)管，應(yīng)提前準(zhǔn)備好，以保證術(shù)中使用。,26,手術(shù)物品的準(zhǔn)備,冠心病介入治療的護理工作規(guī)程,為了術(shù)中使用方便，通常選用兩個長110cm*寬80cm的治療車連接為介入手術(shù)平臺。防止治療車移動，下方車輪可設(shè)置腳踏制控鎖。開臺時護士面向手術(shù)臺。右側(cè)治療車為術(shù)者使用區(qū)域，放置常規(guī)導(dǎo)管包，左側(cè)治療車為助手使用區(qū)域，放置手術(shù)衣包。鋪設(shè)時面向治療車可

25、用手先將最外面包布打開后調(diào)整直角，鋪向治療車右側(cè)及上下外緣，再將左側(cè)手術(shù)衣包布打開調(diào)整直角鋪向左側(cè)治療車最外緣，使左右兩側(cè)邊緣臺面上已為無菌區(qū)域，再將器械包移至右側(cè)治療車中間。用無菌長鉗把內(nèi)層無菌布單分別向左右上下鋪設(shè)，使治療平臺成為完整無菌平臺。用無菌長鑷分別將麻藥杯放置在大治療盤的右下角和左上角，以存放術(shù)中用藥。鉗一個換藥碗及消毒皮鉗放置左側(cè)治療車上，倒入消毒液以備助手消毒使用，再分別將另外3個換藥碗依大小次序放置右側(cè)治療平臺的上

26、方，分別倒入兩碗肝素鹽水，另一個以備PCI或其它造影時存放造影劑時使用。隨后將各類消毒手術(shù)衣包、大孔巾包打開外展保持無菌放置臺上。,27,手術(shù)臺鋪設(shè),冠心病介入治療的護理工作規(guī)程,病人進入導(dǎo)管室平臥導(dǎo)管手術(shù)床后，護理人員要在第一時間接好心電圖監(jiān)護電極，開放靜脈，然后將手術(shù)區(qū)域暴露。由配臺護士或參加手術(shù)的助手進行手術(shù)區(qū)域皮膚消毒。手術(shù)區(qū)皮膚消毒時由消毒者刷手后將治療臺上準(zhǔn)備好的無菌消毒碗用左手拿出，巡回護士倒入2%碘呋或皮膚消毒液，右

27、手持消毒皮鉗夾起碗中浸透消毒液紗布進行消毒。消毒完成后，消毒者將把用過的消毒碗鉗傳給臺下護士，進行無菌手術(shù)區(qū)鋪巾。護士協(xié)助消毒者鋪無菌塑布以及大孔單，大孔單以穿刺點為中心上下鋪展。,28,手術(shù)區(qū)消毒、鋪巾,冠心病介入治療的護理工作規(guī)程,儀器連接介入手術(shù)需要監(jiān)測壓力、沖洗管路、注入對比劑，因此，需要護士協(xié)助術(shù)者連接上述三條管路。護士首先將外包裝剪開完全保持無菌遞與臺上，再由術(shù)者把連接部分傳 遞臺下護士。在操作過程中，護士要避免接

28、觸無菌部分，護士接過的物品防止再次掉入 手術(shù)臺上造成污染。如有不慎落入污染及時更換無菌物品。術(shù)中與術(shù)者的配合手術(shù)開始后，護士要對病人的心電圖、壓力圖形（有時還有 血氧飽和度）進行監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)問題，及時匯報給術(shù)者需要為術(shù)者準(zhǔn)備各種器械，如指引導(dǎo)管、導(dǎo)絲、球囊、支架等。護士需將上述物品的外包裝打開后，遞給術(shù)者，操作過程中注意無菌操作。護士應(yīng)保持高度的警惕性，隨時準(zhǔn)備配合術(shù)者對病人的病情變化進行處理。,29,儀器連接與手術(shù)配合,冠

29、心病介入治療的護理工作規(guī)程,術(shù)后護士或助手帶手套把使用后的器械清點并用清水將使用過的器械上面血跡及污染物沖洗干凈后放在污物區(qū)，以備供應(yīng)室收回。系統(tǒng)分類，打包，消毒，避免造成交叉感染。手術(shù)使用過的污染布類敷料需在當(dāng)日由衛(wèi)生員送洗衣處交換，把前日洗回的布類物品清點接收后送回供應(yīng)室，以備包裹。遇有血液污染傳播疾病的各類敷料物品，按醫(yī)院感染管理隔離要求將污染物放入醫(yī)療垃圾袋嚴(yán)緊包裹，貼上特殊處理標(biāo)簽，交醫(yī)療垃圾管理 員直接焚燒。,30,術(shù)后

30、處理,質(zhì)量控制與質(zhì)量改進體系,心臟導(dǎo)管室應(yīng)該具備完善的質(zhì)量控制與質(zhì)量改進體系，以保證冠脈介入診療工作的質(zhì)量。術(shù)前討論制度：任一冠心病診療操作，都需要至少兩名以上的醫(yī)生討論明確其適應(yīng)證。其中，至少1名為具備冠心病介入診療資質(zhì)的人員。特殊病人，需要兩名以上的具備冠心病介入診療資質(zhì)的醫(yī)生討論決定診療方案。導(dǎo)管室例會制度：導(dǎo)管室應(yīng)每周召開1次例會，討論1周來所完成的病例，對其適應(yīng)證的把握、操作的規(guī)范性等進行討論，并提出改進方案。病例