導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制

1、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制,藍(lán)雪0816,誠信 溝通 和諧 卓越,醫(yī)院感染管理科,現(xiàn)代導(dǎo)尿術(shù)起源于1860年，法國醫(yī)生那力敦發(fā)明了橡皮管導(dǎo)尿，使醫(yī)學(xué)技術(shù)又前進(jìn)了一大步。,,導(dǎo)尿術(shù)在解決了大量臨床難題的同時，由于過度使用、管理和護(hù)理不到位，也帶來了新的臨床問題——導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染。,,,CAUTI流行病學(xué),英國泌尿道感染是患者住院期間獲得性感染最多見的一種約占30%，獲得性感染患者中41%進(jìn)行了留置導(dǎo)尿。,日本廣島大學(xué)報(bào)道:尿路感染

2、93 %是留置尿管引起的中野博 導(dǎo)尿引起的感染及其預(yù)防管理[J ] 國外醫(yī)學(xué)·醫(yī)院管理分冊,1989 ,6 (2) ∶711,全美每年超過100萬例罹患CAUTIs患者,占醫(yī)院獲得性感染的40% ,醫(yī)院獲得性尿路感染的80%。全美每年用于醫(yī)院獲得性尿路感染的費(fèi)用約為4. 24億～4. 51億美元。Jacobsen SM, et al. Clin Microbiol Rev ,2008 ,21 (1) :26-59.,

3、國內(nèi)報(bào)道，尿路感染占20.8%~31.7%，4~8例/1000插管日。僅次于呼吸道感染，其中80%的院內(nèi)尿路感染與留置導(dǎo)尿有關(guān)。徐敏，徐榕.留置導(dǎo)尿與醫(yī)院泌尿系感染的關(guān)系[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2001，11（5）：368~369.,我院尿路感染情況,2013年醫(yī)院感染綜合性監(jiān)測：醫(yī)院獲得性尿路感染專率0.31%。2013年醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查：醫(yī)院獲得性尿路感染專率0.37 %，占全部醫(yī)院感染的 6.9%（構(gòu)成比）。2

4、013年重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測：導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染發(fā)生率4.09 %。導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染日感染率6.90 ‰。,導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的危害,增加患者的痛苦, 延長了住院時間；加重家庭和社會的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，每個病人次增加2.4d住院天數(shù)；增加500 美元的住院費(fèi)用；感染進(jìn)展可導(dǎo)致腎乳頭壞死、腎周圍膿腫、G-桿菌敗血癥,病死率提高3倍；導(dǎo)致CAUTI 的細(xì)菌的耐藥性越來越強(qiáng), 為治療帶來更大的困難。構(gòu)成醫(yī)療安全等重大隱患

5、。,導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）,概 述,導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染( catheterassociated urinary tract infections ,CAUTIs) 主要是指患者留置導(dǎo)尿管后，或者拔除導(dǎo)尿管48小時內(nèi)發(fā)生的泌尿系統(tǒng)感染。,尿路感染病原學(xué),,,,,,,尿路感染主要病原體,大腸埃希菌真菌腸球菌（糞腸球菌和屎腸球菌）肺炎克雷伯菌銅綠假單胞菌鮑曼不動桿菌其他腸桿菌屬細(xì)菌,尿路感染，尤

6、其是醫(yī)院獲得性尿路感染 的難治性可見一斑！,尿路感染的發(fā)病機(jī)制,D,,尿液,細(xì)菌難于在尿路中停留,分泌抑制病菌的有機(jī)酸、IgG、 IgA,尿pH低，含高濃度的尿素和有機(jī)酸，尿低滲和高滲均不利于細(xì)菌的生長,具有抗G—桿菌的作用,前列腺液,病因及發(fā)病機(jī)制,正常防御機(jī)制,尿路感染的易感機(jī)制,尿道黏膜的完整性受損尿道黏膜免疫能力降低生物膜形成長期留

7、置尿管者導(dǎo)管發(fā)生堵塞其他未明確的機(jī)制,尿路感染途徑可分為管腔內(nèi)感染和管腔外感染。插入導(dǎo)尿管時，聚集在尿道口或尿道前段的細(xì)菌可直接進(jìn)入膀胱而感染；集尿袋和尿管腔內(nèi)的細(xì)菌可逆行進(jìn)入膀胱引起尿路感染。長期留置導(dǎo)尿管，局部清潔消毒不徹底，微生物更容易經(jīng)由尿管外移行進(jìn)入尿道膀胱造成感染。使用污染的液體或醫(yī)療器材等，經(jīng)由其它患者或工作人員引起的交互感染。,導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染易感機(jī)制,通過尿道周圍黏膜經(jīng)導(dǎo)管腔外,導(dǎo)尿管下端引流銜接處,引流袋

8、的污染,細(xì)菌進(jìn)入膀胱的途徑,,GJFKDLPSJGHOFDJSGODFPJGKFDLSGJKFDLGGFJDKLSJGKFDLSJGKFDLSJGKFHGFJHIGFOHGFHGFHGFGFHGHGHGFHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH,導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的危險(xiǎn)因素,年齡:高齡易患性別，女性多發(fā)

9、 基礎(chǔ)疾病免疫力降低糖尿病慢性消耗性疾病尿道周圍細(xì)菌定植腎功能不全長期使用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑其他健康狀況等,手衛(wèi)生規(guī)范落實(shí)不到位無菌觀念和無菌技術(shù)導(dǎo)尿管置入技術(shù)：技巧+輕柔導(dǎo)尿管留置時間反復(fù)打開密閉式引流系統(tǒng)或集尿袋高于膀胱水平導(dǎo)尿管護(hù)理不當(dāng)導(dǎo)尿管更換問題引流袋更換過程中污染及時放尿（間歇；持續(xù)），防止逆流,患者方面,導(dǎo)尿管置入與維護(hù)方面,,做好手衛(wèi)生是預(yù)防醫(yī)院感染最重

10、要、 最有效、最經(jīng)濟(jì)、最簡便的措施！,,易感因素——留置導(dǎo)尿管時間,留置導(dǎo)管時間與菌尿關(guān)系Sugata T.Bacterral and crystal lad herehce to the surfaces ofindwelling urethral catheters[J].urol，1990，143：717.,,易感因素——開放VS密閉式引流系統(tǒng),,易感因素——與尿管留

11、置后護(hù)理相關(guān)的因素,尿道口的清潔護(hù)理不恰當(dāng)，容易引起細(xì)菌定植，徹底而細(xì)致的尿道口清潔消毒可使導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染下降30 %～ 40%。膀胱沖洗可將密閉性破壞，沖洗速度過快導(dǎo)致膀胱黏膜為損傷，尿逆流等均可增加尿路感染的機(jī)會。,,Tenke P, Kovacs B. [J].International Journal of Ant imicrobial Agents,2008,31(Supplement1) : 68-78.,,,易感因

12、素 尿管材料的影響,橡膠尿管,,對黏膜的刺激較大，易形成生物膜。,乳膠尿管,易結(jié)殼，形成尿結(jié)石致引流不暢,硅膠尿管,黏膜刺激及反應(yīng)小不易形成生物膜,易感因素——尿管材料的影響,有報(bào)道，橡膠管發(fā)生尿道感染占22%，而硅膠管僅為2%。陳綺虹，張思玲.留置硅膠尿管與乳膠尿管患者比較[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2005，21（18）：2089~2090.,,,導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的臨床表現(xiàn),與上尿路相比，下尿路感染患者一般局部癥狀較

13、重而全身癥狀相對輕。不足5%的短期留置導(dǎo)尿管相關(guān)性菌尿癥可繼發(fā)血流感染，占醫(yī)院獲得性血流感染的15% 。多數(shù)患者為無癥狀菌尿，并可進(jìn)展為臨床尿路感染，約20%～30%的尿管相關(guān)性菌尿患者出現(xiàn)非特異性臨床癥狀，表現(xiàn)為發(fā)熱、排尿困難、尿失禁、尿頻、尿急、尿痛、血尿、尿液渾濁，肋脊角壓痛，外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高。約30%菌尿癥在持續(xù)留置導(dǎo)尿10d后發(fā)生上行性感染，如急性腎盂腎炎、前列腺炎、附睪炎及精囊炎等。,,導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的診斷包括

14、臨床診斷和病原學(xué)診斷。不能單純依靠臨床癥狀和體征，還要高度重視實(shí)驗(yàn)室檢查和微生物檢查結(jié)果。真性菌尿是指膀胱穿刺尿培養(yǎng)或清潔中段尿定量培養(yǎng)有細(xì)菌生長 。凡是有真性細(xì)菌尿者，均應(yīng)診斷為尿路感染。,導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的診斷,尿培養(yǎng)標(biāo)本采集SOP,,清潔中段尿,,女性:肥皂水或0.1%高錳酸鉀溶液沖洗外陰，用手指分開陰唇，在連續(xù)排尿的過程中棄去前段尿，留取中段尿10～20ml于無菌容器。,尿培養(yǎng)標(biāo)本采集SOP,尿培養(yǎng)標(biāo)本采集SOP,,尿培

15、養(yǎng)檢查SOP,尿培養(yǎng)檢查SOP,規(guī)范標(biāo)本采集、多次送檢以減少假陽和假陰,,尿培養(yǎng)檢查SOP,導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制,評估患者留置導(dǎo)尿管是否必要。選擇適當(dāng)型號和管徑的導(dǎo)尿管。,導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制,插管前的預(yù)防措施,仔細(xì)檢查無菌導(dǎo)尿包，如導(dǎo)尿包過期、外包裝破損、潮濕，不應(yīng)當(dāng)使用。告知患者留置導(dǎo)尿管的目的，配合要點(diǎn)和置管后的注意事項(xiàng),落實(shí)手衛(wèi)生規(guī)范正確鋪無菌巾，避免污染尿道口，保持最大的無菌屏障。 嚴(yán)格遵循無菌操作技術(shù)

16、原則留置導(dǎo)尿管，動作要輕柔，避免損傷尿道粘膜。,導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制,插管中的預(yù)防措施,充分消毒尿道口，防止污染。男性：先洗凈包皮及冠狀溝，然后自尿道口、龜頭向外旋轉(zhuǎn)擦拭消毒。女性：先按照由上至下，由內(nèi)向外的原則清洗外陰，然后清洗并消毒尿道口、前庭、兩側(cè)大小陰唇，最后會陰、肛門。導(dǎo)尿管插入深度適宜，插入后，向水囊注入10～15毫升無菌水，輕拉尿管以確認(rèn)尿管固定穩(wěn)妥，不會脫出。置管過程中，指導(dǎo)患者放松，協(xié)調(diào)配合，避免污染，如尿

17、管被污染應(yīng)當(dāng)重新更換尿管。,導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制,插管中的預(yù)防措施,妥善固定尿管，避免打折、彎曲，保證集尿袋高度低于膀胱水平，避免接觸地面，防止逆行感染。 保持尿液引流裝置密閉、通暢和完整，活動或搬運(yùn)時夾閉引流管，防止尿液逆流。 應(yīng)當(dāng)使用個人專用的收集容器及時清空集尿袋中尿液。清空集尿袋中尿液時，要遵循無菌操作原則，避免集尿袋的出口觸碰到收集容器。,導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制,插管后的預(yù)防措施,留取小量尿標(biāo)本進(jìn)行微生物病原

18、學(xué)檢測時，應(yīng)當(dāng)消毒導(dǎo)尿管后，使用無菌注射器抽取標(biāo)本送檢。留取大量尿標(biāo)本時（此法不能用于普通細(xì)菌和真菌學(xué)檢查），可以從集尿袋中采集，避免打開導(dǎo)尿管和集尿袋的接口。不應(yīng)當(dāng)常規(guī)使用含消毒劑或抗菌藥物的溶液進(jìn)行膀胱沖洗或灌注以預(yù)防尿路感染。 應(yīng)當(dāng)保持尿道口清潔，大便失禁的患者清潔后還應(yīng)當(dāng)進(jìn)行消毒。留置導(dǎo)尿管期間，應(yīng)當(dāng)每日清潔或沖洗尿道口。,導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制,插管后的預(yù)防措施,患者沐浴或擦身時應(yīng)當(dāng)注意對導(dǎo)管的保護(hù)，不應(yīng)當(dāng)把導(dǎo)管浸入

19、水中。 長期留置導(dǎo)尿管患者，不宜頻繁更換導(dǎo)尿管。若導(dǎo)尿管阻塞或不慎脫出時，以及留置導(dǎo)尿裝置的無菌性和密閉性被破壞時，應(yīng)當(dāng)立即更換導(dǎo)尿管。 患者出現(xiàn)尿路感染時，應(yīng)當(dāng)及時更換導(dǎo)尿管，并留取尿液進(jìn)行微生物病原學(xué)檢測。提倡間斷放尿，盡量避免持續(xù)開放。 （攣縮膀胱除外）,導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制,插管后的預(yù)防措施,每天評估留置導(dǎo)尿管的必要性，盡早拔除不必要的留置尿管，多余的留置，1秒都多。 對長期留置導(dǎo)尿管的患者，拔除導(dǎo)尿管時，應(yīng)當(dāng)訓(xùn)

20、練膀胱功能。（充盈狀態(tài)下拔管！） 醫(yī)護(hù)人員在維護(hù)導(dǎo)尿管時，要嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。增加液體的攝入量，強(qiáng)化沖洗效果。膀胱充盈狀態(tài)下拔除尿管。,導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制,插管后的預(yù)防措施,集尿袋的更換,,評估,,了解患者病情，了解留置引流管的留置時間及引流情況。備齊用物，檢查一次性無菌引流袋的包裝、滅菌有效期及密閉性。,集尿袋的更換,集尿袋的更換,,操作要點(diǎn),,5.用安爾碘或碘伏原液消毒引流管連接處上下各5cm范圍。（待干）6.

21、打開無菌引流袋外包裝。7.暴露連接裝置，閉合近端引流管，將使用中的一次性無菌引流袋與引流管分離。8.再次用安爾碘或碘伏原液消毒引流管末端。9.將準(zhǔn)備好的一次性無菌引流袋與引流管牢固連接。,集尿袋的更換,,集尿袋的更換,常規(guī)使用含抗菌藥物或消毒劑的生理鹽水進(jìn)行膀胱沖洗。常規(guī)更換導(dǎo)尿管預(yù)防感染。全身應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防感染。拔出或更換導(dǎo)尿管時常規(guī)預(yù)防使用抗菌藥物。集尿袋常規(guī)加入抗菌藥物。常規(guī)篩查和治療無癥狀菌尿。,不推薦的