各個系統(tǒng)疾病病人常見癥狀體征的護理模板

1、呼吸系統(tǒng)疾病病人常見癥狀體征的護理,（1）定義：咳嗽：是一種反射性防御動作，借以清除呼吸道分泌物及氣道內(nèi)異物。是機體的反射性保護，最常見癥狀?？忍担菏墙柚人詫夤堋⒅夤軆?nèi)分泌物從口腔排出體外的動作。,1、 什么是咳嗽、咳痰呢？,①氣道疾病：咽炎、喉炎、氣管-支氣管炎、支擴、肺癌 ②肺實質(zhì)和胸膜疾?。悍窝?、肺膿腫、胸膜炎、氣胸 ③理化因素：異物、粉塵、刺激性氣體 ④心血管疾?。鹤笮乃ソ?⑤其他：

2、食管反流性疾病、腦炎、腦膜炎、藥物、精神性、服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（卡托普利）,2 、 咳嗽咳痰常見病因：,3、 咳嗽評估：,① 性質(zhì)：干咳、濕咳 ② 誘因、加重或緩解因素：受涼、氣候突變、藥物 ③ 出現(xiàn)持續(xù)時間：陣咳、長年咳嗽 ④ 程度：輕咳、刺激性咳嗽 ⑤ 與體位關(guān)系：清晨、體位改變時加劇 ⑥ 音色：伴金屬音懷疑腫瘤；聲音嘶啞見于聲帶發(fā)炎或腫瘤；咳嗽無力見于極度衰竭或聲帶麻痹 ⑦ 伴隨癥狀：胸痛 ⑧ 不良影響：感

3、染擴散、出血、胸痛、胸腔內(nèi)壓增高、失眠,4、 咳痰評估,① 顏色： 大量黃色膿痰---------支氣管擴張、肺膿腫 紅棕色膠棟樣痰----------肺炎克雷柏桿菌感染 鐵銹色痰---------肺炎球菌肺炎（大葉性肺炎） 棕褐色痰---------阿米巴肺膿腫 爛桃樣痰（果醬樣痰）--------肺吸蟲病 灰黑色痰---------大氣污染、塵肺 黃

4、綠色痰----------綠膿桿菌感染 粉紅色泡沫痰------------肺水腫,,② 量：大量痰＞100ml/日（慢支、支擴、肺膿腫） 黃色膿痰---白色泡沫痰---提示病情好轉(zhuǎn) 痰量減少，體溫升高-----支氣管引流不暢咳嗽伴膿性痰---氣管、支氣管、肺部感染 ③ 氣味：膿痰惡臭味-----厭氧菌感染④ 性狀：粘稠、泡沫黏液痰、膿痰,清理呼吸道無效護理措施,（1）一般護理：環(huán)境、飲食 （2

5、）病情觀察：觀察痰液的量、色、質(zhì) （3）促進有效排痰，保持呼吸道通暢 （重點） （4）用藥護理：不濫用藥物，如排痰困難者勿自行服用強鎮(zhèn)咳藥。 （5）心理護理,,（1）一般護理 ① 環(huán)境：18~20℃、50~60%、避免不良刺激 ② 避免誘因：戒煙 ③ 飲食：三高（高熱量、維生素、蛋白）、補水＞1500ml/d、禁食辛辣 ④ 體位：坐位或半臥位 ⑤ 活動與休息：

6、 ⑥ 口腔護理： ⑦ 皮膚護理：（2）病情觀察：生命體征、咳嗽、咳痰,有效咳嗽,,吸入療法,,胸部叩擊,體位引流,,,氣管切開,機械吸痰,（3）促進有效排痰,,,①有效深呼吸咳嗽方法：取坐位或臥位，身體略向前傾、先進行深吸氣，于深吸氣末屏氣3~5S，繼而咳嗽2~3次，然后停止咳嗽，縮唇將余氣盡量呼出。 連做2~3次,②吸入療法的注意事項,防止窒息：翻身、拍背、及時吸痰 控制濕化溫度：35~37℃ 避免濕化過度

7、：10-20min 防止感染：定期消毒、無菌操作 用藥注意：抗生素（慶大霉素）、祛痰（糜蛋白酶）、平喘藥（舒喘寧、異丙腎上腺素） 嚴重肝病、凝血功能異?！妹拥鞍酌?避免降低吸入氧濃度：氧霧化,③胸部叩擊,適應(yīng)癥：久病體弱、長期臥床、排痰無力者禁忌癥：咯血、低血壓、肺水腫、未經(jīng)引流的 氣胸、肋骨骨折及有病理骨折史者方法：病人取側(cè)臥位或坐位，叩擊者兩手手指彎曲并攏，使手掌呈杯狀，以手腕的

8、力量，從由下向上，由外向內(nèi)每一肺葉叩擊1~3min， 120~180次/min,胸部叩擊注意事項：,操作前：解釋、明確部位（從影響最大的肺葉開始）操作中： Ⅰ宜用單層薄布保護胸廓部位，避免直接叩擊，但覆蓋物不宜過厚 避開乳房、心臟，紐扣、拉鏈，勿在骨突起部位進行 Ⅱ叩擊力量適中，以病人不感到疼痛為宜 Ⅲ 每次叩擊5~15min為宜，安排在餐后2h至餐前30min完成 操作時隨時觀察病情操作后：

9、休息、口護、觀察、聽診肺部,④體位引流,定義：利用重力作用使肺、支氣管內(nèi)分泌物排出體外適應(yīng)癥：有大量膿痰而排痰不暢者禁忌癥：嚴重的心血管疾?。ǜ哐獕?、心功能Ⅲ--Ⅳ級）、 肺水腫、近1~2周有大咯血或年老體弱不能耐受者引流原則：病變部位處于高處、引流支氣管開口向下,④體位引流注意事項：,引流前：解釋、明確病變部位，確定引流體位操作中：Ⅰ 為加強引流效果，痰液粘稠者，可先霧化吸入，輔以胸部叩擊Ⅱ 指導病人有效咳嗽，定期翻身

10、 Ⅲ 引流時間：餐前引流，1-3次/日，15-20min/次 Ⅳ 引流過程中：有護士或家人協(xié)助，并密觀反應(yīng)Ⅴ 頭暈、心悸、發(fā)紺、咯血、呼吸困難等立即停止引流Ⅵ 若有兩個以上病變部位：先從痰液較多的部位開始，然后在進行另一部位引流后：休息、口護、記錄痰、聽診肺部,⑤機械吸痰,適應(yīng)癥：意識不清或分泌物粘稠、咳嗽反射減弱或消失，排痰困難者。注意事項：Ⅰ 吸痰前解釋、每次吸引時間不超過15S，兩次抽吸間隔時間一般在1~2min鐘，

11、 進去時不要負壓、邊退邊吸。Ⅱ 吸痰前后可先提高吸入氧濃度。Ⅲ 吸痰管大小合適，抽吸壓力要適當，插入15~20cm 。 Ⅳ 嚴格無菌操作，吸痰包每日更換。Ⅴ 定時吸痰，使用呼吸機每1~2h吸痰一次。Ⅵ 觀察痰液性質(zhì)和病人反應(yīng)。,二、肺源性呼吸困難,（1）定義：是指呼吸系統(tǒng)疾病引起的病人主觀感覺空氣不足，呼吸不暢，客觀上表現(xiàn)呼吸用力，呼吸頻率、節(jié)律及幅度的異常。（2）弄清5個概念：

12、 肺源性呼吸困難：由于呼吸系統(tǒng)疾病引起 心源性呼吸困難：左心衰、右心衰 血源性呼吸困難：貧血、大出血 中毒性呼吸困難：亞硝酸鹽、酸中毒 神經(jīng)精神性呼吸困難：腦出血、腦炎,（3）呼吸困難,吸氣性呼吸困難----上氣道阻塞（三凹征）吸氣時呼吸困難顯著：炎癥、異物、腫瘤，如：喉水腫、支氣管肺癌。 呼氣性呼吸困難----下呼吸道梗阻、痙攣，呼氣費力，呼氣時間延長，常伴有哮鳴音；如：慢支、支哮

13、、阻塞性肺氣腫。 混合性呼吸困難----吸氣也困難、呼氣也困難呼吸頻率增快、變淺，常伴有呼吸音減弱或消失；如：重癥肺炎、大量胸腔積液和氣胸。,,,,（4）評估方向：,病史：① 性質(zhì)：急性、慢性② 誘因：接觸過敏物質(zhì)、活動、過度用力或屏氣③ 年齡、性別：青年人：肺結(jié)核、胸膜疾病 老年人：肺癌、COPD④呼吸困難程度： 輕度---能與相同年齡的健康人同樣地行走，但不能同

14、樣地登高 或上臺階 中度---能在平地上行走，可按自己的速度行走或步行中需要不 斷休息，但不能與相同年齡健康的人同樣地行走 重度---說話、脫衣也感到呼吸困難，不能外出活動⑤ 有無伴隨癥狀：有無咳嗽、胸痛、發(fā)熱、神志改變⑥ 心理反應(yīng)：緊張、疲乏、恐懼、焦慮、瀕死感身體評估：① 神志：病人是否煩躁不安、神志恍惚、昏迷。② 面容與表情：鼻翼扇動、張口呼吸或點頭呼吸，缺氧引起呼

15、吸困難常有口唇發(fā)紺。③呼吸的頻率深度和節(jié)律。④胸部是否有桶裝胸，雙肺呼吸音減弱和消失。實驗室檢查：肺功能檢測,護理診斷、護理目標,氣體交換受損護理措施,（1）一般護理：環(huán)境、飲食（三高、避免產(chǎn)氣食物、補水1500~2000ml/d）、體位（半臥位或端坐位）、活動與休息、口腔護理、皮膚護理（2）病情觀察：呼吸、皮膚、血氣（3）保持呼吸道通暢：（4）吸氧（5）藥物：舒張支氣管、呼吸興奮劑（6）呼吸訓練：深呼吸、腹式呼吸（7）心

16、理護理,腹式呼吸,,1.患者呈仰臥位，雙手分別胸部和腹部，雙腿屈膝位。2.從鼻子慢慢深吸氣，使腹部鼓起來（胸部用手壓住不動）。3.縮住口緩慢地呼出。 4.每分鐘呼吸7-8次，如此反復，每次10—20min,每日2次。,縮唇式呼吸,,1.全身放松,肩部上下運動。2.從鼻子吸氣。3.象吹口笛一樣縮住口、少量均勻呼出。4.呼氣時間是吸氣時間的2倍以上 。（吸呼比1：2或1：3）,,三、咯血,（1）定義：指喉及其以下呼吸道或

17、肺組織出血經(jīng)口咳出。（2）四大病因： 肺結(jié)核、支氣管擴張、肺膿腫、肺癌,你能區(qū)別咯血與嘔血嗎？,,（3）分度：痰中帶血絲 小量咯血：＜100ml/d 中等量咯血：100~500ml/d 大量咯血：一次咯血量＞300ml或

18、 ＞500ml/d（4）并發(fā)癥：休克、窒息、肺不張、肺部感染 窒息先兆表現(xiàn)：咯血不暢、精神緊張、坐臥不安、面色晦暗、胸悶氣促、喉部有痰鳴音、噴射性咯血突然中止 窒息表現(xiàn)：表情恐怖、胸悶氣促、張口瞠目、兩手亂抓、大汗淋漓、唇指發(fā)紺、意識喪失,有窒息的危險護理措施,（1）一般護理① 飲食：大咯血：暫禁食 小量咯血或大咯血停止后：宜進少量涼或溫的流質(zhì) 多飲水，多食纖維

19、素食物------保持大便通暢② 休息與體位： 大咯血：絕對臥床休息、避免交談和搬動病人 小量咯血：靜臥休息 平臥位，頭偏向一側(cè)，及時咯出積血、防止阻塞。 肺結(jié)核：患側(cè)臥位， 有窒息先兆：頭低腳高位③ 保持呼吸道通暢：輕輕咯出、不能屏氣④ 口護：擦凈血跡,（2）病情觀察：生命體征、咯血、窒息先兆（3）搶救配合：頭低足高位、及時清除血塊、

20、 給氧、呼吸中樞興奮劑（4）藥物護理： 止血藥：垂體后葉素 煩躁不安：安定 5~10mg im st!禁用嗎啡、哌替啶以免抑制呼吸（5）心理護理：安慰,胸痛,1.胸膜炎疼痛為尖銳刺痛或撕裂痛，且在深呼吸和咳嗽時加重；肺癌多為胸部悶痛或隱痛；胸痛伴咳嗽、咳痰或呼吸困難常見于肺炎、肺結(jié)核、自發(fā)性氣胸等。2.其他原因的胸痛有：胸壁疾病，如帶狀皰疹、肋間神經(jīng)炎

21、等；縱膈疾病及其他疾病，如食管炎、膈下膿腫等。,發(fā)紺：是指血液中去氧血紅蛋白增多使皮膚和粘膜呈青紫色改變的一種表現(xiàn)，也可稱為紫紺。這種改變常發(fā)生在皮膚較薄，色素較少和毛細血管較豐富的部位，如唇，指（趾）,甲床等。是缺氧的表現(xiàn),循環(huán)系統(tǒng)常見癥狀體征,心源性呼吸困難水腫胸痛心悸心源性暈厥,定義：常見病因：表現(xiàn)形式：　　　 勞力性呼吸困難 夜間陣發(fā)性呼吸困難　　　端坐呼吸,心源性呼吸困難(cardiogen

22、ic dyspnea),急性左心衰竭,臨床表現(xiàn)：突發(fā)嚴重呼吸困難，呼吸頻率可達30~40次/分，端坐呼吸，頻頻咳嗽、咳粉紅色泡沫樣痰，有窒息感而極度煩躁不安、恐懼。面色灰白或發(fā)紺，大汗，皮膚濕冷。,急性左心衰的護理,1、體位：端坐位，雙腿下垂。2、氧療：面罩吸氧（6~8L/min）的高流量高濃度氧療。3、迅速開放兩條靜脈通道，遵醫(yī)囑正確使用藥物。（1）嗎啡：嗎啡可使病人鎮(zhèn)靜，降低心率，同時擴張小血管而減低心臟負荷。觀察病人有無呼吸抑

23、制或心動過緩。（2）快速利尿劑：呋塞米。（3）血管擴張劑：硝酸甘油，一般從10ug/min開始，每分鐘調(diào)整一次。,,4、病情監(jiān)測：嚴密監(jiān)測血壓、呼吸、血樣飽和度、心率和心電圖，記錄出入量。觀察呼吸頻率和深度，意識，精神狀態(tài)，皮膚顏色及溫度。5、心理護理。6、做好基礎(chǔ)護理與日常生活護理。,心源性水腫,定義：常見病因：水腫的特點： 壓陷性 身體的下垂部位,護理診斷、護理目標,使用利尿劑的護理：袢利尿劑和噻嗪類利尿劑最

24、主要的不良反應(yīng)是低鉀血癥（血鉀的正常范圍是3.5~5.5mmol/L），從而誘發(fā)心律失常。故使用呋塞米、氫氯噻嗪應(yīng)監(jiān)測血鉀及有無乏力、腹脹、腸鳴音減弱等低血鉀的表現(xiàn)，同時多補充含鉀豐富的食物，如鮮橙汁、香蕉、棗、杏、無花果、葡萄干、菠菜、花菜等，必要時遵醫(yī)囑補充鉀鹽?？诜a鉀宜在飯后或?qū)⑺畡┡c果汁同飲。,胸痛(chest pain),,,,,,幾種常見胸痛特點比較,心悸(palpitation),定義：自覺心臟跳動的不適感或心慌感常見

25、病因： 生理性：劇烈運動、精神緊張或情緒激動、過量吸煙飲酒、濃茶或咖啡，應(yīng)用某些藥物如腎上腺素、阿托品、氨茶堿等。　病理性：二尖瓣、主動脈瓣關(guān)閉不全，甲亢、貧血、發(fā)熱、低血糖反應(yīng)。,心源性暈厥(cardiogenic syncope),定義：心排血量突然減少，中斷引起一過性腦缺血缺氧所致短暫意識喪失。常見病因：心律失?！　　　　　⌒呐K瓣膜病　　　　　　心肌梗死　　　　　　肥厚梗阻性心肌病腦血流中斷２－４秒出現(xiàn)黑蒙，中

26、斷５-1０秒出現(xiàn)意識喪失，伴抽搐，稱阿斯-綜合征,消化和吸收是人體獲得能源賴以生存的重要功能。 消化系統(tǒng)疾病是食管、胃、腸、肝、膽和胰等器官的實質(zhì)性和功能性疾病，為臨床常見病。在十二指腸升部與空腸相連的屈氏韌帶處被分為上下消化道。,,消化系統(tǒng),,消化系統(tǒng)疾病常見癥狀體征,惡心嘔吐 腹痛 腹瀉 吞咽困難 噯氣與反酸 灼熱感與燒心感,畏食與食欲不振 腹脹 便秘黃疸嘔血與黑便,一、惡心與嘔吐,惡心與嘔吐是復雜的反射動

27、作?！咀o理評估】（一）健康史◆ 引起惡心與嘔吐的消化系統(tǒng)常見疾?。?） 胃癌、胃炎、消化性潰瘍并發(fā)幽門梗阻；2）肝、膽囊、膽管、胰腺、腹膜的急性炎癥；3）胃腸道功能紊亂引起的心理性嘔吐。,一、惡心與嘔吐,1．反射性嘔吐 常見于消化系統(tǒng)疾病2．中樞性嘔吐 見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病3．其他（二）身體狀況1．惡心與嘔吐特點 嘔吐誘因、嘔吐物特點、與進食關(guān)系、嘔吐形式、嘔吐時間,一、惡心與嘔吐,（二）身體狀

28、況2．伴隨狀況 惡心與嘔吐常與腹痛、腹瀉、發(fā)熱、頭痛、胸痛、黃疸、水腫等癥狀體征相伴隨。（三）心理---社會狀況（四）輔助檢查,◆ 常用護理診斷/問題,1.有體液不足的危險 與大量嘔吐導致失水有關(guān)。 2.活動無耐力 與頻繁嘔吐導致失水、電解質(zhì)丟失有關(guān)。 3.焦慮 與頻繁嘔吐、不能進食有關(guān)。 1.病人生命體征在正常范圍內(nèi)，無失水、電解質(zhì)和酸堿失衡。

29、 2.嘔吐減輕或停止，逐步恢復進食。,◆ 目標,◆ 護理措施及依據(jù)1.有體液不足的危險,,（1）監(jiān)測生命體征 定時測量和記錄生命體征直至穩(wěn)定。 （2）觀察失水征象 準確測量和記錄每日的出入量、尿比重、體重。 （3）觀察嘔吐情況 觀察病人嘔吐的特點，記錄嘔吐的次數(shù)，嘔吐物的性質(zhì)和量、顏色、氣味。 （4）積極補充水分和電解質(zhì),,二、腹痛,臨床上一般將腹痛按起病急緩、病程長短分為急性與慢性腹痛?！咀o理評估】（一）

30、健康史1．急性胰腺炎常出現(xiàn)上腹部劇烈疼痛，為持續(xù)性鈍痛、鉆痛或絞痛，并向腰背部呈帶狀放射。2．急性腹膜炎時疼痛彌漫全腹，腹肌緊張，有壓痛、反跳痛。,二、腹痛,（二）身體狀況1．腹痛特點（1）腹痛部位（2）腹痛性質(zhì)與程度（3）誘發(fā)因素（4）發(fā)作時間與體位（5）緩解方式,二、腹痛,（二）身體狀況2．伴隨狀況腹痛可伴隨發(fā)熱、寒戰(zhàn)、黃疸、嘔吐、反酸、腹瀉等癥狀體征。（三）心理---社會狀況（四）輔助檢查,◆ 常用護理診斷

31、/問題（1）疼痛 與腹腔臟器或腹外臟器的炎癥、缺血、梗阻、潰瘍、腫瘤或功能性疾病等有關(guān)。（2）焦慮 與劇烈腹痛、反復或持續(xù)腹痛不易緩解有關(guān)。,,◆ 目標（1）病人的疼痛逐漸減輕或消失。（2）焦慮程度減輕。,◆ 護理措施及依據(jù) 腹痛是很常見的臨床癥狀腹痛病人的一般護理原則：1. 疼痛疼痛監(jiān)測 a、觀察并記錄病人腹痛的部位、性質(zhì)及程度，發(fā)作的時間、頻率，持續(xù)時間，以及相關(guān)疾病的其他臨床表

32、現(xiàn)。 b、觀察非藥物性和（或）藥物止痛治療效果。,a、指導式想象； b、分散注意力； c、行為療法； d、局部熱療法； e、針灸止痛。,?非藥物性緩解疼痛的方法,? 藥物止痛 注意鎮(zhèn)痛藥物的副作用。 急性劇烈腹痛診斷未明時，嚴格執(zhí)行急腹癥護理的“五禁四抗”原則，即禁食水、禁熱敷、禁灌腸、禁用瀉藥、禁用止痛藥；抗感染、抗休克、抗水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡，抗腹脹。,,正常人的排便習慣多為每日1次

33、，有的人每天2-3次或每2-3日1次，只要糞便的性狀正常，均屬正常范圍。 腹瀉是指排便次數(shù)多于平日習慣的頻率，糞質(zhì)稀薄。,三、腹瀉,? 病史 腹瀉發(fā)生的時間、起病原因或誘因、病程長短、有無伴隨癥狀及心理反應(yīng). ? 身體評估 應(yīng)觀察病人的生命體征、神志、尿量、有無水電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡、血容量減少等，有無腹部癥象及肛周皮膚糜爛。 ? 實驗室及其他檢查。,? 護理評估,1. 腹瀉 與腸道疾病或

34、全身性疾病有關(guān)。2. 有體液不足的危險 與大量腹瀉引起失水有關(guān)。,? 常用護理診斷,? 目標 1.病人的腹瀉及其引起的不適減輕或消失。 2.能保證機體所需水分、電解質(zhì)、營養(yǎng)素的攝入。 3. 生命體征、尿量、血生化指標在正常范圍。,1. 腹瀉 ? 病情監(jiān)測 ? 飲食選擇 飲食以少渣、易消化食物為主，避免生冷、多纖維、味道濃烈的刺激性食物。 ? 活動與休息 應(yīng)臥床休息，注意腹部保暖。

35、 ? 用藥護理 ? 肛周皮膚護理 清洗肛周，保持清潔干燥，涂無菌凡士林或抗生素軟膏以保護肛周皮膚，促進損傷處愈合。 ? 心理護理,? 護理措施及依據(jù),【吞咽困難】多見于咽、食管及食管周圍疾病如咽部膿腫、食管癌、胃食管反流病等?！緡啔狻渴俏竷?nèi)氣體自口腔溢出，多提示胃內(nèi)氣體較多?！痉此帷慷嘁娪谖甘彻芊戳鞑『拖詽儭！疚肥郴蚴秤徽瘛慷嘁娪谙到y(tǒng)疾病如消化系統(tǒng)腫瘤、慢性胃炎、肝炎等?！靖姑洝渴且环N腹部脹

36、滿、膨隆的不適感覺。,嘔血與黑便,嘔血與黑便是上消化道出血的表現(xiàn)。上消化道出血者均有黑便，但不一定有嘔血。出血部位在幽門以上者常有嘔血與黑便，在幽門以下者可僅表現(xiàn)為黑便。如病人出現(xiàn)頭昏、心悸、乏力、出汗、口渴、暈厥等一系列組織缺血的表現(xiàn)就要注意病人是否出現(xiàn)了周圍循環(huán)衰竭。出血性休克早期有脈搏細速、脈壓變小，呈休克狀態(tài)時，病人表現(xiàn)為面色蒼白、口唇發(fā)紺、呼吸急促、皮膚濕冷、呈灰白色，血壓下降，尿量減少，心率加快至120次/分。,泌尿系統(tǒng)

37、疾病病人常見癥狀體征的護理,基本概念,泌尿系統(tǒng)由腎、輸尿管、膀胱、尿道及有關(guān)的血管和神經(jīng)等組成，其主要功能是生成和排泄尿液。腎臟不僅是人體主要的排泄器官，可以調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)及酸堿平衡，維持人體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，還具有內(nèi)分泌功能。,一、腎性水腫,腎性水腫是由腎臟疾病引起人體組織間隙過多液體積聚而導致的組織腫脹。是腎小球疾病最常見的癥狀。 由腎小球疾病引起的水腫可分為兩大類，即腎炎性水腫和腎病性水腫。腎炎性水腫導致“球-管失衡”

38、引起水、鈉潴留，毛細血管滲透壓增高而出現(xiàn)水腫。 特點為早期晨起是眼瞼及顏面水腫，腎病性水腫是由于大量蛋白尿?qū)е卵獫{膠體滲透壓降低而引起。病人水腫顯著，常伴胸水和腹水，指壓凹陷明顯。,護理評估,1.病史2.身體評估3.心理—社會資料4.輔助檢查,護理診斷,1.體液過多 與水、鈉潴留，大量蛋白尿致血漿清蛋白濃度下降等因素有關(guān)。2.有皮膚完整性受損的危險 與皮膚水腫、抵抗力降低有關(guān)。3.自我形象紊亂

39、 與水腫及激素副作用引起的顏面或身體外形改變有關(guān)。,護理措施,（一）體液過多1.一般護理 1）休息和臥位：重度水腫病人應(yīng)臥床休息，輕度水腫者也應(yīng)多臥床，安靜臥床能減輕腎臟負擔，并有利尿作用。 2）飲食護理：?限制水鹽攝入（若每天尿量小于500ml或嚴重水腫的病人應(yīng)量出為入，每天入量不應(yīng)超過前一天24h尿量加上不顯性失水量500ml；?調(diào)節(jié)蛋白質(zhì)攝入（優(yōu)質(zhì)蛋白：牛奶、雞蛋、魚肉，但不宜高蛋白飲食。有氮質(zhì)血癥的水

40、腫病人應(yīng)限制蛋白質(zhì)攝入）；?補充足夠熱量：尤其低蛋白飲食的病人。,護理措施,2.病情觀察1、定期測量病人的體重，監(jiān)測24小時液體出入量，主要是監(jiān)測尿量變化，定期測量病人體重；觀察水腫的消長情況，記錄病人的生命體征，尤其是血壓的變化。2、密切監(jiān)測尿常規(guī)、腎小球濾過率、血尿素氮、血肌酐、血漿蛋白、血清電解質(zhì)等的變化。3、用藥護理：長期使用利尿劑要監(jiān)測血清電解質(zhì)和酸堿平衡情況，觀察有無低鉀、低氯血癥。利尿過快過猛還可導致有效血容量不足，

41、出現(xiàn)惡心、直立性眩暈、口干、心悸等癥狀。呋塞米還有耳毒性，應(yīng)避免與鏈霉素同時使用。,概念,尿頻：是指單位時間內(nèi)排尿次數(shù)增加；尿急：是指一有尿意即迫不及待須立即排尿，常伴有尿頻和尿失禁；尿痛：是指排尿時會陰部、恥骨丄區(qū)或尿道內(nèi)疼痛或燒灼感。尿頻、尿急、尿痛合稱為膀胱刺激征也叫尿路刺激征。,護理診斷,1.排尿型態(tài)異常：尿頻、尿急、尿痛 與炎癥或理化因素刺激膀胱有關(guān)。2.焦慮 與膀胱刺激征引起的不適、疾病反復發(fā)作及擔心預后有

42、關(guān)。,護理措施,（一）排尿型態(tài)異常 1.一般護理 1）環(huán)境與休息： 盡量臥床休息。 2）飲食護理： 盡量多飲水、勤排尿，通過靜脈補液使尿量增加，達到?jīng)_洗尿路、促進細菌和炎性分泌物排泄的目的。 3）皮膚護理：定期做好會陰部的清潔。,護理措施,2.病情觀察 觀察病人的體溫變化，尿頻、尿急、尿痛的程度、性質(zhì)有無改變。3.疼痛護理 可局部按摩或熱敷以緩解疼痛4.用藥護理

43、 遵醫(yī)囑使用抗生素、抗膽堿能藥物或口服碳酸氫鈉，囑病人按時、按量、按療程服藥，勿隨意停藥以徹底治療。,護理措施,5.保健指導 多飲水、勤排尿，注意個人衛(wèi)生，避免擦便口污染尿道口，每次便后清洗外陰，平時避免勞累。,概念,一、尿量異常包括多尿、少尿和無尿。多尿是指24h尿量超過2500ml；若24h尿量少于400ml，稱為少尿；少于100ml稱為無尿。二、蛋白尿：每天尿蛋白含量持續(xù)超過150mg，蛋白質(zhì)定性

44、實驗呈陽性反應(yīng)。三、血尿 四、白細胞尿、膿尿和菌尿五、管型尿,護理診斷,1.體液過多 與腎小球濾過率下降，尿量減少有關(guān)2.有體液不足的危險 與腎功能不全，尿量過多有關(guān),護理措施,（一）體液過多或有體液不足的危險1.一般護理1）環(huán)境與休息：癥狀嚴重者絕對臥床休息；2）飲食護理： 2.病情觀察 生命體征、體重變化、24出入量及脫水3.用藥護理,護理措施,4.健康指導 指導

45、病人合理休息，嚴格遵守飲食計劃；教會病人監(jiān)測病情變化，正確留取尿標本；教育病人避免受涼，預防呼吸道感染；指導病人堅持治療，定期復查。,血尿,每高倍視野紅細胞在3個以上稱為血尿。 血尿是一種危險的信號，按其輕重程度可分為肉眼血尿和鏡下血尿。尿液呈血紅色或洗肉水樣，甚至伴有血塊。臨床上常將血尿區(qū)分為腎小球源性血尿和非腎小球源性血尿。,護理診斷,1.排尿異常： 血尿 與各種因素引起腎小球濾過率增加及泌尿系損傷出血

46、有關(guān)。2.個人應(yīng)付能力差 與反復發(fā)作的血尿及病情恢復慢有關(guān)。,護理措施,（一）排尿異常：血尿1.一般護理 應(yīng)臥床休息，定期檢查血尿；適當多飲水，可起到?jīng)_洗尿路、預防感染和血塊堵塞的作用。2.病情觀察 觀察血尿的來源部位、伴隨癥狀，判斷血尿的發(fā)生原因。,護理措施,3.用藥護理 血尿的處理主要是針對原發(fā)病的治療，注意觀察藥物的療效和副反應(yīng)。4.健康指導 教會病人留取