兒童支氣管哮喘診斷和防治指南2016版

1、兒童支氣管哮喘 診斷和防治指南(2016版),,中華兒科雜志. 2016,54(3):161.中華兒科雜志. 2016,54(3):167.,對哮喘定義的表述進(jìn)行了適當(dāng)修訂,支氣管哮喘是一種以慢性氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性為特征的異質(zhì)性疾病以反復(fù)發(fā)作的喘息、咳嗽、 氣促、胸悶為主要臨床表現(xiàn)， 常在夜間和（或）清晨發(fā)作 或加劇呼吸道癥狀的具體表現(xiàn)形式和 嚴(yán)重程度

2、具有隨時間而變化的 特點(diǎn)，并常伴有可變的呼氣氣流受限,定義,,中華兒科雜志. 2016,54(3):167.,根據(jù)我國兒童哮喘診治現(xiàn)狀修訂了基于臨床的兒童哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn),我國兒童哮喘診斷率,,%,75.8,64.6,70.7,76.9,p<0.01,p<0.01,兒童哮喘診斷不足應(yīng)引起重視,中華兒科雜志. 2016,54(3):182.,兒童哮喘診斷主要基于臨床表現(xiàn),,Clinical Features PF

3、T Therapy Response Other Unkown,Xiang L, et al. J Asthma 2016, 53(7):699-706.,,哮喘的診斷主要依據(jù)呼吸道癥狀特征和肺功能檢查證實(shí)存在可逆的呼氣氣流受限，并排除引起相關(guān)癥狀的其他疾病。1. 反復(fù)發(fā)作喘息、咳嗽、氣促、胸悶，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、呼吸道感染以及運(yùn)動等有關(guān)，常在夜間和（或）清晨發(fā)作

4、或加劇。2. 發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。3. 上述癥狀和體征經(jīng)抗哮喘治療有效或自行緩解。4. 除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、氣促和胸悶。,兒童哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)(1),,中華兒科雜志. 2016,54(3):167.,5. 臨床表現(xiàn)不典型者（如無明顯喘息或哮鳴音），應(yīng)至少具備以下1項(xiàng)： (1)證實(shí)存在可逆性氣流受限： 1)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性；吸入速效?2激動劑（如沙丁胺醇壓力定量

5、氣霧劑200?g~400?g）后15分鐘第一秒用力呼氣量（FEV1）增加≥12%；2)抗炎治療后肺功能改善：吸入糖皮質(zhì)激素和（或）抗白三烯藥物治療4周后，F(xiàn)EV1增加≥12%； (2)支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性； (3)最大呼氣峰流量(PEF)每日變異率(連續(xù)監(jiān)測2周)≥13%。 符合1~4條或4、5條者，可以診斷為哮喘。,兒童哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)(2),,中華兒科雜志. 2016,54(3):167.,(1)咳嗽持續(xù)>

6、;4周，常在運(yùn)動、夜間和（或）清晨發(fā)作或加重，以干咳為主，不伴有喘息；(2)臨床上無感染征象，或經(jīng)較長時間抗生素治療無效；(3)抗哮喘藥物診斷性治療有效；(4)排除其他原因引起的慢性咳嗽；(5)支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性和（或）PEF日間變異率（連續(xù)監(jiān)測2周）≥13%；(6)個人或一、二級親屬特應(yīng)性疾病史，或變應(yīng)原檢測陽性。以上1~4項(xiàng)為診斷基本條件,咳嗽變異性哮喘(CVA)診斷,,中華兒科雜志. 2016,54(3):167.,功

7、能評估-肺通氣功能測定可逆性氣流受限的指標(biāo)(舒張?jiān)囼?yàn)或試驗(yàn)治療4周評價)：FEV1≥12%(成人FEV1≥12% 和≥ 200 ml）評價氣流受限的重要指標(biāo)—FEV1/FVC正常值：成人?0.75~0.8；兒童? 0.9(GINA 2014)？在兒童和成人中都不能以PEF替代肺通氣功能檢查正常值(日均變異率)：?13%(成人?10%，GINA2016) PEF%的臨床意義不能等同于FEV1%炎癥狀態(tài)評估FeNO，誘導(dǎo)痰

8、液分析哮喘問卷 ACT/C-ACT，ACQ/CACQ等,兒童哮喘評估,,中華兒科雜志. 2016,54(3):167.,重點(diǎn)對兒童哮喘的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)進(jìn)行了描述,誘因多樣性：引起哮喘兒童喘息和咳嗽等癥狀發(fā)生的常見誘發(fā)因素包括上呼吸道感染、過敏原暴露、劇烈運(yùn)動、大笑、哭鬧、氣候變化等；反復(fù)發(fā)作性：當(dāng)遇到誘發(fā)因素時突然發(fā)作或呈發(fā)作性加重；時間節(jié)律性：常在夜間及凌晨發(fā)作或加重；季節(jié)性：常在秋冬季節(jié)或換季時發(fā)作或加重；可逆性：平喘藥

9、通常能夠緩解癥狀，可有明顯的緩解期。,兒童哮喘的臨床特點(diǎn),,中華兒科雜志. 2016,54(3):167.,明確了年齡劃分標(biāo)準(zhǔn) (?6歲和?6歲),年齡劃分的依據(jù)根據(jù)我國兒科學(xué)定義的兒童年齡分期與GINA等哮喘防治指南的描述保持一致GINA的表述-5 years and younger雜志出版的規(guī)范要求,新的年齡劃分標(biāo)準(zhǔn)(? 6歲和? 6歲),,中華兒科雜志. 2016,54(3):167.,重

10、視?6歲兒童哮喘高危患者的早期識別和早期干預(yù),兒童哮喘多起始于3歲前具有肺功能損害的持續(xù)性哮喘患者，其肺功能損害往往開始于學(xué)齡前期早期識別高?；颊卟⑦M(jìn)行有效早期干預(yù)是必要的依據(jù)癥狀/發(fā)作的頻度、嚴(yán)重程度及是否存在哮喘發(fā)生的危險因素，評估患兒發(fā)展為持續(xù)性哮喘的可能性，從而判斷是否需要啟動長期控制治療，并依據(jù)治療反應(yīng)進(jìn)一步支持或排除哮喘的診斷mAPI和APT等可用于持續(xù)哮喘危險度評估,?6歲兒童哮喘的診斷評估(1),,中華兒科雜志.

11、 2016,54(3):167.,喘息兒童如具有以下臨床癥狀特點(diǎn)時高度提示哮喘的診斷： 1）多于每月1次的頻繁發(fā)作性喘息； 2）活動（如運(yùn)動、大哭、大笑）誘發(fā)的咳嗽或 喘息； 3）非病毒感染導(dǎo)致的間歇性夜間咳嗽； 4）喘息癥狀持續(xù)至3歲以后； 5）抗哮喘藥物治療有效，停藥后復(fù)發(fā)。如懷疑哮喘診斷，可盡早開始(診斷性)哮喘控制治療,?6歲兒童哮喘的診斷評估(2),,中華兒科

12、雜志. 2016,54(3):167.,重新定義了哮喘嚴(yán)重度的評價修訂了哮喘控制水平的評估表,分期急性發(fā)作期（acute exacerbation）慢性持續(xù)期（chronic persistent）臨床緩解期（clinical remission）分級哮喘控制水平分級 評估哮喘治療方案的臨床效應(yīng)病情嚴(yán)重程度分級 依據(jù)達(dá)到哮喘控制所需的治療級別

13、 進(jìn)行回顧性評估急性發(fā)作嚴(yán)重度分級 評估病情指導(dǎo)有效應(yīng)急治療,哮喘分期與分級,,中華兒科雜志. 2016,54(3):167.,兒童哮喘嚴(yán)重度分級—基于控制藥物強(qiáng)度,,中華兒科雜志. 2016,54(3):167.,嚴(yán)重度評估注意點(diǎn),,中華兒科雜志. 2016,54(3):167.,哮喘的嚴(yán)重度并不是固定不變的，會隨著治療時間而變化，需定期評估初始治療方案的選擇對以往未經(jīng)規(guī)范治療的初診者，參照哮喘控制水平，選擇第2

14、、3或4級治療方案,兒童哮喘癥狀控制水平分級(?6歲),,*評估最近4周的臨床表現(xiàn),中華兒科雜志. 2016,54(3):167.,兒童哮喘癥狀控制水平分級(?6歲),,*評估最近4周的臨床表現(xiàn),中華兒科雜志. 2016,54(3):167.,新增了難治性哮喘的章節(jié),難治性哮喘是指采用包括ICS和LABA兩種或更多種的控制藥物規(guī)范治療至少3-6個月仍不能達(dá)到良好控制的哮喘兒童時期難治性哮喘 （difficult-to-treat as

15、thma) 大多由于治療依從性差、心理因素、過敏原等環(huán)境因素暴露、合并癥未予診斷治療等導(dǎo)致哮喘控制不佳排除上述因素后、經(jīng)過正規(guī)高強(qiáng)度治療控制不佳的重癥難治性哮喘（severe refractory asthma) 相對少見,難治性哮喘,,在臨床實(shí)踐中要注意識別導(dǎo)致兒童哮喘難以控制的不利因素,中華兒科雜志. 2016,54(3):167.,首先判斷是否診斷有誤，與其他具有咳嗽、呼吸困難和喘息等癥狀的疾病鑒別診斷；判斷藥物治療是否充分，

16、用藥的依從性和吸入技術(shù)的掌握情況；判斷是否存在誘發(fā)哮喘加重的危險因素；進(jìn)行相關(guān)檢查判斷是否存在未控制的并存疾病如胃食管反流、肥胖伴或不伴睡眠阻塞障礙、過敏性鼻炎或鼻竇病變、心理焦慮等；除外上述因素后再評估患兒的控制水平和對治療的反應(yīng)。,難治性哮喘診斷思路,,中華兒科雜志. 2016,54(3):167.,強(qiáng)調(diào)兒童哮喘個體化治療的重要性并制定了哮喘管理流程圖,哮喘控制治療應(yīng)盡早開始堅(jiān)持長期、持續(xù)、規(guī)范、個體化治療原則急性發(fā)作期：

17、快速緩解癥狀慢性持續(xù)期和臨床緩解期：防止癥狀加重和預(yù)防復(fù)發(fā)注重藥物治療和非藥物治療相結(jié)合強(qiáng)調(diào)基于癥狀控制的哮喘管理模式，遵循“評估-調(diào)整治療-監(jiān)測”的管理循環(huán)，直至停藥觀察,兒童哮喘防治原則,,中華兒科雜志. 2016,54(3):167.,我國兒童哮喘糖皮質(zhì)激素應(yīng)用現(xiàn)狀,,%,74.2,36.3,61.7,39.1,p<0.01,p<0.01,中華兒科雜志. 2016,54(3):182.,長程控制藥物應(yīng)用現(xiàn)狀,88

18、.8% use controllers within 4 wks:聯(lián)合治療：69.0%，F(xiàn)DC (ICS+LABA) (34.0%)、ICS+LTRA (25.9%)&FDC+LTRA (23.4%) 單藥治療：31.0%:ICS (77.9%),LTRA (19.9%),,J Asthms 2016 in press,治療不足和治療過度并存,按需使用吸入型速效β2受體激動劑是目前最有效的緩解藥物，是所有年齡兒童急性哮喘的首

19、選治療藥物對以往未經(jīng)規(guī)范治療的初診者，參照哮喘控制水平，選擇第2、3或4級治療方案每1~3月審核治療方案，根據(jù)病情控制情況適當(dāng)調(diào)整如哮喘控制, 并維持至少3個月，治療方案可考慮降級，直至確定維持哮喘控制的最小劑量如控制不良，升級或強(qiáng)化升級(越級)治療直至達(dá)到控制升級前必須檢查患兒吸藥技術(shù)、遵循用藥方案的情況、變應(yīng)原回避和其他觸發(fā)因素等,長期控制治療方案的選擇,,中華兒科雜志. 2016,54(3):167.,單用中高劑量ICS

20、者，嘗試在3個月劑量減少25~50％單用低劑量ICS能達(dá)到控制，可改用每天1次給藥聯(lián)合使用ICS和LABA者，先減少ICS約50％，直至達(dá)到低劑量才考慮停用LABA如使用最低劑量病人的哮喘維持控制，并且1年內(nèi)無癥狀反復(fù)，可考慮停藥?6歲兒童哮喘病人中有相當(dāng)比例病人的癥狀會自然緩解，因此此年齡組兒童的控制治療方案，每年至少要進(jìn)行兩次評估以決定是否需要持續(xù)治療,,療程和劑量調(diào)整建議,中華兒科雜志. 2016,54(3):167.,兒

21、童哮喘管理流程圖,,中華兒科雜志. 2016,54(3):167.,初始強(qiáng)化適時降/升級預(yù)干預(yù)/間歇治療方案停藥觀察定期隨訪,兒童哮喘長期治療方案(?6歲),,中華兒科雜志. 2016,54(3):167.,兒童哮喘長期治療方案(?6歲),,中華兒科雜志. 2016,54(3):167.,高危兒建議按哮喘規(guī)范治療，可選擇長期控制治療方案對于反復(fù)喘息學(xué)齡前兒童建議使用抗哮喘藥物診斷性治療4~8周進(jìn)行再評估對這些患兒必須定期（3

22、~6個月）重新評估以判斷是否需要繼續(xù)抗哮喘治療 如無臨床療效應(yīng)及時停用重新評估,,?6歲兒童喘息的治療建議,中華兒科雜志. 2016,54(3):167.,適用于癥狀持續(xù)、采取變應(yīng)原避免措施和控制藥物治療不能完全消除癥狀的輕、中度 哮喘或哮喘合并變應(yīng)性鼻炎患者應(yīng)用AIT的前提是確定致敏變應(yīng)原，必須使用與患者臨床癥狀有因果關(guān)聯(lián)的變應(yīng)原制劑對符合適應(yīng)癥的哮喘患兒在AIT過程中，主張同時進(jìn)行基礎(chǔ)控制藥物治療，并做好變應(yīng)原環(huán)境控制密切觀

23、察和及時處理各級速發(fā)/遲發(fā)、局部或全身不良反應(yīng),變應(yīng)原特異性免疫治療(AIT),,中華兒科雜志. 2016,54(3):167.,?6歲兒童哮喘急性發(fā)作嚴(yán)重度評估,,中華兒科雜志. 2016,54(3):167.,注：只要存在某項(xiàng)嚴(yán)重度的指標(biāo)，即可歸入該嚴(yán)重度等級,?6歲兒童哮喘急性發(fā)作嚴(yán)重度評估,,中華兒科雜志. 2016,54(3):167.,無顯著增加,注：只要存在某項(xiàng)嚴(yán)重度的指標(biāo)，即可歸入該嚴(yán)重度等級,兒童哮喘急性發(fā)作的干預(yù)措施

24、,嚴(yán)密觀察病情與治療反應(yīng)吸氧 維持SatO2?94%—鼻導(dǎo)管吸氧2~4L/分規(guī)范使用吸入型支氣管舒張劑 基本用藥合理使用糖皮質(zhì)激素 一線用藥，適時使用Pred:?2歲, 20mg; ~5歲, 30mg; ~11歲, 40mg; ?12歲50mg大劑量吸入激素聯(lián)合用藥抗膽堿藥 聯(lián)合用藥硫酸鎂 靜脈 (20~40mg/kg/d, 分1~2次, ?2g/d)氨茶堿 附加用藥做好機(jī)械通氣的準(zhǔn)備

25、,,中華兒科雜志. 2016,54(3):167.,哮喘急性發(fā)作聯(lián)合用藥的重要性,最大程度緩解氣道痙攣 通過多途徑控制哮喘的發(fā)病環(huán)節(jié) 提高療效 減少不良反應(yīng),,中醫(yī)藥學(xué)具有悠久的歷史，現(xiàn)代大量實(shí)驗(yàn)研究已證明，某些中草藥具有抗炎、抗過敏及免疫調(diào)節(jié)作用，臨床實(shí)踐中也已積累了應(yīng)用中草藥治療兒童哮喘的豐富經(jīng)驗(yàn)。但目前仍缺乏各種中藥制劑治療兒童哮喘的多中心、大樣本、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照研究。祖國醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)辯證施治，臨床實(shí)際應(yīng)用時必

26、須根據(jù)患兒具體情況選擇合適的中藥治療。,中藥治療,,中華兒科雜志. 2016,54(3):167.,一、兒童哮喘群體和個體發(fā)病趨勢的流行病學(xué)研究二、遺傳基因和環(huán)境交互作用對兒童哮喘發(fā)病的影響三、室內(nèi)環(huán)境干預(yù)對兒童哮喘的防治作用四、兒童哮喘防治方案的創(chuàng)新和優(yōu)化研究 五、兒童哮喘自然病程、療程及停藥指證的探討 六、吸入激素對中國兒童生長發(fā)育影響的多中心大樣本研究七、在互聯(lián)網(wǎng)+時代，探討中國兒童哮喘的管理行動計(jì)劃八、哮喘個體化診