兒童哮喘的分級管理

1、兒童哮喘的分級管理,,ERJ 1998;12:315-335,哮喘診斷和治療不足 -----是一個普遍的問題,全世界范圍內(nèi)都存在哮喘未能得到充分診斷的問題在兒童和成人的流行病學調(diào)查中不斷提示哮喘診斷不清，其結(jié)果導致治療的不當,(GINA2002),,兒童哮喘診斷與治療,支氣管哮喘是由多種細胞（如嗜酸性粒細胞、肥大細胞和 T 淋巴細胞、嗜中性粒細胞、氣道上皮細胞等）和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾患

2、。,[哮喘的定義],,這種慢性炎癥導致氣道反應性的增加，并引起反復發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，多數(shù)患兒可自行緩解或經(jīng)治療緩解。,[哮喘的定義],,哮喘發(fā)作的危險因素,易患因素特應性性別致病因素室內(nèi)致敏原室內(nèi)螨動物過敏原蟑螂過敏原真菌室外致敏原花粉真菌職業(yè)致敏,誘發(fā)因素呼吸道感染小樣出生兒飲食空氣污染戶外污染戶內(nèi)污染吸煙被動吸

3、煙主動吸煙,,黏液腺分泌增加增生,哮喘的病理生理,Barnes PJ,哮喘的長期管理——,向病人或家屬詢問：病人是否有下列情況?喘息反復發(fā)作？夜間或晨起是否有劇烈的咳嗽或喘息？運動后咳嗽或喘息？暴露于空氣中的過敏原或花粉后出現(xiàn)咳嗽，喘息或胸悶？感冒“下侵胸部”或需要十天以上才能好轉(zhuǎn)？服用哮喘藥物？病人需要多長時間服用一次？用呼吸量測定法或峰流速儀測定肺功能。,,哮喘診斷程序,病史, X-Ray，過敏原皮試最大呼氣流

4、量及其變異率（? PEF）肺功能（FEV1）支氣管擴張劑試驗（? FEV1%）氣道反應性測定（PC/PD20-FEV1）血特異性IgE(食物和吸入過敏原）測定誘導痰 Eos 計數(shù)抗哮喘的試驗性治療,,,診斷標準—兒童哮喘,（1）反復發(fā)作的的喘息、氣促、胸悶或咳嗽；（2）發(fā)作時雙肺聞及散在或彌漫性以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長；（3）支氣管舒張劑有顯著療效；（4）除外其他疾病所引起的喘息、氣促、胸悶或咳嗽 ；,,診斷標

5、準—兒童哮喘(所有年齡組）,（5） 對于癥狀不典型的患兒，同時在肺部聞及哮鳴音者，可酌情采用以下任何1項支氣管舒張試驗協(xié)助診斷；如果肺部未聞及哮鳴音，且FEV1＞75%者，可做支氣管激發(fā)試驗或運動試驗，若陽性可診斷為哮喘:,,支氣管舒張實驗,（1）速效β2受體激動劑溶液或氣霧劑（2）以0.1%腎上腺素0.01ml/kg皮下注射（最大不超過0.3ml/次）在進行以上任何1種試驗后的15～30分鐘內(nèi)，如果喘息明顯緩解，哮鳴音明顯減少者為

6、陽性。6歲以上患兒若有條件可在治療前后測呼氣峰流速（PEF）或第1秒用力呼氣容積（FEV1），治療后上升≥15%者為陽性,,以下情況應注意,,一些年幼兒其發(fā)病的最初癥狀是反復或持續(xù)性咳嗽，或在呼吸道感染時伴有喘息，經(jīng)常被誤診為支氣管炎或肺炎（包括急性呼吸道感染—ARI），并被給予無效的抗生素或鎮(zhèn)咳藥物治療。此時給予抗哮喘藥物治療是有益的，并有助于診斷嬰幼兒期哮喘，故具有以上特點的嬰幼兒還是可以采用嬰幼兒哮喘的診斷名稱。,,如果病人反復感

7、冒，發(fā)展到下呼吸道，或持續(xù)10天以上才恢復，使用抗哮喘藥物治療后才好轉(zhuǎn)，則應考慮哮喘。如果按照哮喘治療效果不理想時，應排除支氣管異物、支氣管淋巴結(jié)結(jié)核、先天性上下氣道畸形、心源性哮喘等可具有喘息、氣促或胸悶的疾病。,以下情況應注意,,,癥狀,肺功能受損,氣道高反應,氣道炎癥,氣道重建,,,,,,,,,哮喘發(fā)病金字塔,慢性炎癥基礎上的急性加重,,,,,,,,,慢 性 炎 癥,結(jié) 構 改 變,急性炎癥,激素反應,,,,,,時間,,,,哮喘

8、炎癥發(fā)展過程,Barnes PJ,診斷標準—咳嗽變異性哮喘,（1）持續(xù)咳嗽＞1月，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、運動、遇冷空氣或聞到特殊氣味后加重，痰少，臨床上無感染征象，或經(jīng)較長時間抗生素治療無效,,診斷標準—咳嗽變異性哮喘,（2）支氣管舒張劑治療可使咳嗽發(fā)作緩解（基本診斷條件）（3）有個人或家族過敏史，過敏原（變應原）檢測陽性可作輔助診斷（4）排除其它原因引起的慢性咳嗽,,哮喘的分期,為了便于規(guī)范化治療和管理，根據(jù)患兒臨床表現(xiàn)，將哮

9、喘全過程劃分為急性發(fā)作期（exacerbation）、慢性持續(xù)期（persistent）及臨床緩解期（remission）。臨床緩解期是指哮喘患兒癥狀、體征消失，F(xiàn)EV1或PEF≥80%預計值，并維持4周以上,,治療前哮喘病情嚴重程度評估,包括新發(fā)生的哮喘患兒和既往已經(jīng)被診斷為哮喘而長時間未應用藥物治療的患兒 一般根據(jù)治療開始前1個月內(nèi)喘息發(fā)作的頻率、程度、肺功能情況進行評估，分為4級,,治療前嚴重程度評估,,治療期間嚴重程度分級,當

10、患兒已經(jīng)處于規(guī)范化治療期間，哮喘病情嚴重程度的分級，則應根據(jù)其目前的嚴重程度和目前的治療級別進行綜合判斷,,治療期間嚴重程度分級,,全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA 2002年),速效吸入型?2受體激動劑短效口服?2受體激動劑抗膽堿能藥物甲基黃嘌呤全身性皮質(zhì)激素,吸入型糖皮質(zhì)激素吸入長效?2激動劑口服長效?2激動劑抗白三烯藥物甲基黃嘌呤色甘酸鈉/尼多克羅米全身激素減量療法,哮喘的藥物治療,快速緩解用藥,長期控制用藥,,治療

11、原則,1.堅持長期、持續(xù)、規(guī)范、個體化治療原則2.發(fā)作期快速緩解癥狀：平喘、抗炎 緩解期防止癥狀加重或反復：抗炎、降低氣道高反應性、防止氣道重塑、避免觸發(fā)因素、做好自我管理,,長期規(guī)范化治療方案,根據(jù)哮喘的嚴重程度決定開始劑量，如治療初期選擇較大劑量吸入型糖皮質(zhì)激素，應在1～3個月的時間較快減量到能控制哮喘發(fā)作的本級別中最適有效劑量,,長期規(guī)范化治療方案,在各級治療中，每1～3個月審核一次治療方案，一旦癥狀得到控制應鞏固至少3個月

12、，然后降級治療，直至確定維持哮喘控制的最小劑量,,長期規(guī)范化治療方案,如果哮喘沒有得到控制，要立即升級治療，但首先要檢查患兒吸藥技術、遵循用藥方案的情況（避免變應原和其它促發(fā)因素）等，此即哮喘的階梯式治療方案,,LABA,兒童哮喘（≥5歲）長期治療方案,,兒童哮喘診斷與治療,兒童哮喘（≥5歲）長期治療方案,,兒童哮喘（≥5歲）長期治療方案,,兒童哮喘（≥5歲）長期治療方案,,兒童哮喘（<5歲）長期治療方案,,兒童哮喘（<5歲

13、）長期治療方案,,兒童哮喘（<5歲）長期治療方案,,兒童哮喘（<5歲）長期治療方案,,注 意,以上每日吸入糖皮質(zhì)激素的用量是參照布地奈德，常用吸入型糖皮質(zhì)激素的每日用量與互換關系見下表咳嗽變異型哮喘按輕度間歇處理哮喘伴有鼻炎、鼻竇炎等時，應給予相應治療，如合并有細菌感染可應用相應的抗生素,,注 意,輕度間歇發(fā)作患兒，一旦出現(xiàn)嚴重哮喘發(fā)作，則按中度持續(xù)（三級）或重度持續(xù)（四級）方案治療參照藥物吸入裝置的應用部分的

14、內(nèi)容5歲以下的重度持續(xù)性哮喘患兒可以霧化吸入布地奈德懸液0.5～1 mg，每日2次,,急性發(fā)作期治療處理,哮喘急性發(fā)作時的治療主要根據(jù)急性發(fā)作的嚴重程度及對初始治療措施的反應，在原基礎上進行個體化治療（圖1）,,圖1 急性發(fā)作的住院治療,,初始評估? 病史、體格檢查（聽診、使用輔助呼吸肌呼吸、心率、呼吸頻率、PEF或FEV1、血氧飽和度、危重病人測動脈血氣，以及其它必要的檢查）,,初始治療? 通常用霧化器吸入速效β2受體激動劑，1

15、小時內(nèi)每20分鐘一次? 吸氧使血氧飽和度≥95%? 無即刻反應，或病人近期口服糖皮質(zhì)激素，或為嚴重發(fā)作，則給予全身性糖皮質(zhì)激素? 治療中禁用鎮(zhèn)靜劑,,,,,重新評估體檢、PEF或FEV1、血氧飽和度、 其它必要檢查,,,中度發(fā)作PEF達預計值或個人最佳值的 60～80% 體格檢查：中度癥狀，使用輔 助呼吸肌呼吸每60分鐘吸入速效β2受體激 動劑 考慮使用全身性糖

16、皮質(zhì)激素 在有改善的情況下，繼續(xù)治療 1～3小時,重度發(fā)作PEF<預計值或個人最佳值的60% 體格檢查：在休息時出現(xiàn)重度癥狀，胸部 凹陷 病史：高危病人 在初始治療后無改善 每隔60 分鐘吸入β2受體激動劑和抗膽堿能 藥物 吸氧 全身性糖皮質(zhì)激素 靜脈給茶堿類藥物 靜脈給硫酸鎂? 考慮皮下、肌肉或靜脈給 β2受體激動劑,,,,,,,,,,,,,療效良好?末次治療后癥狀緩解持續(xù)

17、 60分鐘?體格檢查：正常PEF>70%無呼吸窘迫血氧飽和度> 95%,1～2小時內(nèi)療效不完全?病史：高危病人?體格檢查：輕至中度 癥狀? PEF<70%?血氧飽和度無改善,1小時內(nèi)療效差?病史：高危病人?體格檢查：重度癥狀、嗜睡、意識模糊? PEF 45mmHg PaO2<60mmHg,,,,回家處理?繼續(xù)吸入β2受體激動 劑療?大多數(shù)病例可給口服 糖皮質(zhì)激素?教育病人：

18、 正確用藥 檢查活動計劃 密切進行隨訪治療,收住院?吸入β2受體激動劑或 +抗膽堿能藥物?靜脈給茶堿類藥物?全身性糖皮質(zhì)激素?吸氧?監(jiān)測PEF、血氧飽和度、脈搏及茶堿血藥濃度,收重癥監(jiān)護病房?吸氧?每小時吸入β2受體激動 劑或持續(xù)地吸入β2受體 激動劑+抗膽堿能藥物?靜脈給茶堿類藥物?靜脈給糖皮質(zhì)激素?考慮皮下、肌肉或靜脈 給β2受體激動劑?考慮氣管插管和機械通 氣

19、,,,,,,,,,,,改 善,無改善,出院?如PEF>預計值或個人最佳值得60%，維持用口服/吸入型藥物,轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護病房?如在6～12小時內(nèi)無改善,,,,,,,,,降級治療,每1-3月審核一次治療方案，如果哮喘控制最少已達3個月，就可以逐漸降級治療。,降級治療,,升級治療,如果控制沒有達到，要考慮升級治療，但最先應該： 審核病人用藥技術及遵循用藥計劃的情況和環(huán)境控制情況 （ 避免變應原和其他觸發(fā)因素）,

20、升級治療,,臨床緩解期的處理,為了鞏固療效，維持患兒病情長期穩(wěn)定，提高其生活質(zhì)量，應加強臨床緩解期的處理1.鼓勵患兒堅持每日定時測量PEF、監(jiān)測病情變化、記錄哮喘日記2.注意有無哮喘發(fā)作先兆，如咳嗽、氣促、胸悶等，一旦出現(xiàn)應及時用藥以減輕哮喘發(fā)作癥狀,,臨床緩解期的處理,3.病情緩解后應繼續(xù)吸入最小的有效維持量的糖皮質(zhì)激素，至少6個月～3年或更長4.根據(jù)患兒具體情況，包括了解誘因和以往發(fā)作規(guī)律，與患兒及家長共同研究，提出并

21、采取一切必要的切實可行的預防措施，包括避免接觸過敏原（變應原）、避免哮喘發(fā)作、保持病情長期控制和穩(wěn)定,,吸入方法,是目前哮喘治療的最好方法，吸入的藥物可以較高濃度直接到達病變部位，因此起效迅速，且因所用藥物劑量較小，即使有極少量藥物進入血液循環(huán)，也可在肝臟迅速滅活，全身不良反應極輕，故應大力提倡。吸入方法因年齡而異，醫(yī)護人員應訓練指導患兒正確掌握吸入技術，以確保療效。,,4歲以下： 采用有活瓣的帶面罩的儲霧罐（spacer）吸入壓力定

22、量氣霧劑（pMDI），或用氣流量≥6L/min的氧氣或壓縮空氣（空氣壓縮泵）作動力，通過霧化器吸入溶液4～6歲： 除應用霧化溶液吸入外，可采用有活瓣的儲霧罐輔助吸入pMDI，部分患兒可用干粉吸入器,吸入方法,,6歲以上： 可應用渦流式吸入器（tuberhaler）、準納器（diskus）及旋轉(zhuǎn)式吸入器（spinhaler）吸入干粉劑。有的患兒雖然已能使用pMDI，但常有技術錯誤，應用pMDI時指導正確的吸入方法十分重要；也可用有

23、活瓣的儲霧罐吸入pMDI,吸入方法,,吸入通道將藥品傳輸?shù)轿?吸口特別設計成螺旋型通道，使藥物分散成可被吸入的顆粒,,儲藥池，每瓶分別含有50，60，100或200噴劑量,劑量刮板，可刮去多余的藥物以確保每一劑量精確,旋轉(zhuǎn)劑量盤使藥物進入通道,朝一方向充分旋轉(zhuǎn)后，再轉(zhuǎn)回，一次劑量的藥物即被裝入,,,,,,都保®的獨特設計結(jié)構,滑桿,計數(shù)器轉(zhuǎn)輪,存有藥物的藥囊,密封帶,,,,,空帶,,主輪,,藥物輸出口,,吸嘴,,密封帶剝

24、離器,,,準納器?干粉吸入器（50/100，250 μg）,,吸入激素與長效?2激動劑的協(xié)同作用,吸入激素與長效?2激動劑作用機制完全不同，可分別作用于哮喘的不同環(huán)節(jié)吸入激素與長效?2激動劑在細胞水平，分子水平均存在著協(xié)同、互補作用吸入激素與長效?2激動劑的協(xié)同作用，可使吸入激素在低劑量時也產(chǎn)生較強的抗炎作用，從而可以減少激素用量吸入激素可以增加?2受體數(shù)目，減少?2受體下調(diào),,哮喘和鼻炎常同時存在,過敏性鼻炎應該是哮喘的危險因素

25、之一對同時患有上、下呼吸道疾病的患者，應根據(jù)療效和安全性，采用綜合的治療方案呼吸道過敏性疾病發(fā)病機制認識不斷更新治療策略已有所改進,,哮喘和鼻炎常同時存在,,早期治療可降低氣道高反應性,早期治療能顯著改善哮喘患者的咳嗽和哮喘發(fā)作次數(shù),早期治療能顯著改善晚上哮喘癥狀評分,過敏性鼻炎也可引起氣道高反應性,氣道高反應是哮喘的重要特征之一,早期治療過敏性鼻炎的臨床意義,,哮喘的教育和管理,哮喘是一種慢性疾病，通過對患兒及家長進行哮喘基

26、本防治知識的教育，調(diào)動其對哮喘防治的主觀能動性，提高依從性，避免各種觸發(fā)因素，鞏固治療效果，提高生活質(zhì)量。同時，加強對醫(yī)護人員的教育并更新其哮喘防治知識，也是哮喘防治中不可缺少的一環(huán)節(jié)。,,,,哮喘管理計劃- 6 部分,,,,,教育,評價和監(jiān)護哮喘,避免誘因,急性發(fā)作的治療計劃,規(guī)律隨訪,Global Initiative for Asthma,建立個人診治計劃,支氣管哮喘防治指南 1998年9月兒童哮喘防治常規(guī)（試行） 199

27、8年10月GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA（GINA）NHLBI/WHO 1998,初診分級診斷初治適級治療 如控制不滿意則升級治療癥狀控制至少三個月后降級治療,四級哮喘治療原則,,,1.教育病人配合哮喘管理計劃并與醫(yī)生成伙伴關系。2.用臨床癥狀、同時可能的話用客觀的肺功能測量的方法來評估和監(jiān)測哮喘的嚴重程度。3.回避或控制哮喘的

28、觸發(fā)因素。4.制定管理慢性哮喘的的個體化醫(yī)療計劃。5.制定管理急性發(fā)作期哮喘的醫(yī)療計劃。6.提供定期隨訪保健。,通過“哮喘管理計劃的六個部分” 能有效地控制哮喘,,學校教育—健康之路,提高哮喘兒童和校醫(yī)的哮喘防治知識幫助小學哮喘兒童走向健康之路通過校醫(yī)、護士、醫(yī)生、家長建立哮喘護理的伙伴關系來幫助學?？刂葡剿饕环N適合我國國情的能夠深入到社區(qū)和基層的哮喘管理教育模式建立一持久有關變態(tài)反應疾病的學校教育課程,,兒童哮喘診斷