介入針刀臨床應(yīng)用

1、介入針刀臨床應(yīng)用,丹江口市第一醫(yī)院 楊明煜,一、CT引導(dǎo)下針刀神經(jīng)根減壓術(shù),,,1、作用機(jī)理： ①、解除神經(jīng)根壓迫。腰椎間盤(pán)突出癥的病人由于椎間盤(pán)突出、膨出、黃韌帶肥厚、上關(guān)節(jié)突增生內(nèi)聚等原因往往使神經(jīng)根處于前后夾擊而受壓的狀態(tài)。針刀松解椎間孔可以切開(kāi)附著在上關(guān)節(jié)突內(nèi)緣的黃韌帶，從而解除神經(jīng)根受壓。 ②、松解神經(jīng)根粘連。腰椎間盤(pán)突出后日久形成神經(jīng)根粘連。而勺形孔針刀可深入側(cè)椎管硬膜外腔切開(kāi)粘連神經(jīng)根的

2、脂肪結(jié)締組織。,,2、適應(yīng)癥： ①腰椎間盤(pán)膨出、小突出引起的坐骨神經(jīng)痛； ②椎間盤(pán)突出、黃韌帶肥厚、上關(guān)節(jié)突增生內(nèi)聚、側(cè)隱窩狹窄所致的間歇性跛行及下肢疼痛麻木。,小關(guān)節(jié)外緣入路針刀神經(jīng)根減壓,,,小關(guān)節(jié)內(nèi)緣入路針刀神經(jīng)根減壓,小關(guān)節(jié)內(nèi)外緣入路針刀神經(jīng)根減壓,二、介入針刀黃韌帶松解術(shù),,,應(yīng)用解剖1、從L1—S1椎管橫徑逐漸變寬，而硬膜囊橫徑逐漸變窄，形成硬膜外側(cè)間隙。2、從L1—S1神經(jīng)根與硬膜囊?jiàn)A角逐漸變小，近于縱行，神經(jīng)

3、根在椎管內(nèi)行經(jīng)逐漸增長(zhǎng)在側(cè)隱窩入口上關(guān)節(jié)突旁溝易受到前后夾擠。3、運(yùn)動(dòng)的前根較細(xì)僅有后根的1/3粗，被粗大的感覺(jué)后根覆蓋，針刀觸到神經(jīng)根首先是感覺(jué)而非運(yùn)動(dòng)根。,,體表定位：相應(yīng)棘間棘突下緣。操作要點(diǎn)：呈八字形向關(guān)節(jié)突內(nèi)緣進(jìn)針，刀刃緊貼關(guān)節(jié)突內(nèi)緣，緩慢控制性提插切割。首次穿過(guò)黃韌帶推注空氣5毫升，促使硬膜囊向中線移位避免硬膜損傷（如右圖） 。,,典型病例,1、患者，男，48歲，農(nóng)民。2、因“腰部疼痛伴右下肢放射痛半月”入院。3、

4、腰椎CT示“L5-S1椎間盤(pán)突出（右旁中央型）。,,在CT引導(dǎo)下行介入針刀黃韌帶松解術(shù)，疼痛立即減輕，三天抗炎治療后出院，三月隨訪未復(fù)發(fā)。,,病例2,1.患者，男，54歲，工人;2.因“右下肢放射痛一月”入院;3.腰椎CT示：腰5-骶1椎間盤(pán)突出并黃韌帶肥厚，椎管相對(duì)狹窄（見(jiàn)右圖）。,患者取俯臥位,C臂下正位像,患者取俯臥位,C 臂下側(cè)位,穿刺針突破黃韌帶后，回抽無(wú)血無(wú)液，注入空氣，以推開(kāi)硬膜囊。,注入少量造影劑,三、CT引導(dǎo)針刀治

5、療腰椎小關(guān)節(jié)綜合征,,,腰椎小關(guān)節(jié)綜合征臨床表現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)的椎旁腰痛，常在任何體位休息時(shí)加重常局限于腰、臀及髖部的深在鈍痛，疼痛可向大腿和膝部放射，并與神經(jīng)皮膚分布區(qū)不一致（非根性）；小關(guān)節(jié)源性痛并不經(jīng)常累及膝以下部位。然而，在一些患者中，小關(guān)節(jié)病變，椎間盤(pán)源性病變和其他椎旁病變的疼痛偶爾也地延伸至膝以下的部位,,扭曲或旋轉(zhuǎn)動(dòng)作可使疼痛加重疼痛程度在伸展動(dòng)作中比屈曲動(dòng)作中明顯，屈曲可能緩解疼痛從坐位轉(zhuǎn)為立位時(shí)疼痛加重疼痛可因站

6、立、行走、休息或反復(fù)活動(dòng)而特異性緩解晨僵神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常受累小關(guān)節(jié)有敏感的觸痛直腿抬高無(wú)放射痛,腰椎小關(guān)節(jié)解剖圖,關(guān)節(jié)面為上、下關(guān)節(jié)突的弓形面。小關(guān)節(jié)由關(guān)節(jié)皮質(zhì)及覆蓋其上的白色關(guān)節(jié)軟骨組成?；ば￡P(guān)節(jié)襯于相對(duì)的白色小關(guān)節(jié)面之間。白色小箭頭表示繼發(fā)于關(guān)節(jié)退變性疾病而受侵蝕的小關(guān)節(jié)軟骨。小關(guān)節(jié)后隱窩向后延伸至下關(guān)節(jié)突。小關(guān)節(jié)前隱窩延伸至下關(guān)節(jié)突前緣和黃韌帶之間。,椎弓根水平腰椎小關(guān)節(jié)軸位示意圖,滑膜小關(guān)節(jié)有一個(gè)被纖維囊包繞的前內(nèi)隱窩

7、，其可伸展于黃韌帶之下不同距離。穿刺針必須穿過(guò)堅(jiān)韌的纖維囊，在穿經(jīng)纖維囊時(shí)有阻力增加感。,經(jīng)皮穿刺腰椎小關(guān)節(jié)進(jìn)針角度示意圖,自正位起旋轉(zhuǎn)球管，直到小關(guān)節(jié)“開(kāi)放”，在該圖示此為進(jìn)入后隱窩的最佳人針路徑。透視角度呈50°時(shí)小關(guān)節(jié)也可呈“開(kāi)放狀”，因?yàn)榇藭r(shí)X線光束為小關(guān)節(jié)前部分的切線，但沿該路徑進(jìn)針將受阻于上關(guān)節(jié)突的后外緣。,腰椎小關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎軸位示意圖,腰椎小關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎軸位示意圖。紅色為滑膜關(guān)節(jié)。右側(cè)下關(guān)節(jié)突和上關(guān)節(jié)突顯示骨質(zhì)增

8、生而骨性小關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)軟骨受侵蝕。右側(cè)關(guān)節(jié)腔變窄。右側(cè)后囊贅生變厚。右側(cè)后隱窩較正常為小，但如圖示路徑仍可進(jìn)針。注意后隱窩沿正常和異常小關(guān)節(jié)的下關(guān)節(jié)突后面向內(nèi)側(cè)延伸。,A,,腰椎小關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎矢狀位示意圖,通過(guò)椎弓根峽部的矢狀位示意圖，顯示兩個(gè)鄰近的小關(guān)節(jié)。上位小關(guān)節(jié)因骨關(guān)節(jié)炎繼發(fā)關(guān)節(jié)和軟骨受侵蝕與損害而變窄。上關(guān)節(jié)突增生，黃韌帶肥厚及椎間盤(pán)膨出導(dǎo)致上位神經(jīng)孔變窄。下關(guān)節(jié)突增生導(dǎo)致下隱窩變窄，但從后路徑進(jìn)針于病變下隱窩還是可能的。,B,腰

9、椎小關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎CT表現(xiàn),軸位CT圖像顯示腰椎小關(guān)節(jié)嚴(yán)重退行性變，小關(guān)節(jié)內(nèi)積氣，上下關(guān)節(jié)突增生。增生的小關(guān)節(jié)可在透視中顯示小關(guān)節(jié)似乎“開(kāi)放”的誤導(dǎo)，而實(shí)際上小關(guān)節(jié)增生阻礙進(jìn)針于小關(guān)節(jié)。進(jìn)針于右側(cè)小關(guān)節(jié)后隱窩的最佳路徑如長(zhǎng)箭所示。,CT引導(dǎo)下針刀松解右側(cè)L2—3小關(guān)節(jié),A，根據(jù)背部表面的柵格，在圖像上標(biāo)致記自后向前穿刺針抵達(dá)開(kāi)放的右側(cè)L2—3小關(guān)節(jié)的進(jìn)針路徑。B，穿刺針(N)經(jīng)幾乎垂直的后前位路徑進(jìn)入右側(cè)L2—3小關(guān)節(jié)。,B,A,CT引導(dǎo)下

10、針刀松解L5—S1小關(guān)節(jié),A，定位柵格置于背部表面。左側(cè)小關(guān)節(jié)(FJL)開(kāi)放，經(jīng)皮后外側(cè)45°入路進(jìn)針。右小關(guān)節(jié)(FJR)因骨關(guān)節(jié)炎而嚴(yán)重退行性變，導(dǎo)致小關(guān)節(jié)肥大，阻礙直接后入路穿刺小關(guān)節(jié)方法。B，在CT圖像上畫(huà)出T1及T2進(jìn)針標(biāo)線分別表示穿刺左、右小關(guān)節(jié)的路徑。,A,B,CT引導(dǎo)下針刀松解L5—S1小關(guān)節(jié),C，針尖準(zhǔn)確進(jìn)入左側(cè)L5-S1小關(guān)節(jié)。在CT引導(dǎo)下的操作不需注射對(duì)比劑確認(rèn)穿刺針的位置。D，右側(cè)上關(guān)節(jié)突后緣骨質(zhì)增生阻礙

11、了經(jīng)后外側(cè)入路進(jìn)針的針尖進(jìn)入小關(guān)節(jié)。但由于向后隱窩注射即可，而不必進(jìn)針于在該病人不可能進(jìn)入的小關(guān)節(jié)內(nèi)，因此，應(yīng)選擇T3入路，使針尖經(jīng)寬大的后關(guān)節(jié)囊進(jìn)入小關(guān)節(jié)后隱窩。,C,D,四、介入針刀結(jié)合腰交感神經(jīng)節(jié)毀損治療股骨頭壞死,,典型病例,1.患者，女，27歲，工人。2.因“右髖關(guān)節(jié)疼痛伴活動(dòng)受限7年”入院。3. 3年前診斷為“右股骨頭壞死”，四處求醫(yī)，經(jīng)藥物局部外敷，口服等治療，效果欠佳。4.髖關(guān)節(jié)CT示：右股骨頭缺血性壞死。,,患者