中西醫(yī)結(jié)合婦產(chǎn)科學(xué)盆腔炎

1、第二節(jié)盆腔炎,教學(xué)目的,掌握：急性盆腔炎、慢性盆腔炎的臨床表現(xiàn)與診斷。熟悉：急性盆腔炎、慢性盆腔炎的鑒別診斷與中西醫(yī)治療。了解：急、慢性盆腔炎的中醫(yī)病因病機(jī)及西醫(yī)病因、發(fā)病機(jī)制及病理。,盆腔炎,定義：盆腔炎是指女性內(nèi)生殖器及其周圍的結(jié)締組織、盆腔腹膜的炎癥。范圍：子宮內(nèi)膜炎、子宮體炎、附件炎、盆腔膿腫、盆腔腹膜炎、盆腔結(jié)締組織炎危害：疼痛不適，不孕癥，異位妊娠,,,,,,自然防御機(jī)能受到破壞,,病原體侵襲,盆腔炎,,不孕癥,異

2、位妊娠,痛經(jīng),轉(zhuǎn)歸,女性生殖器的自然防御機(jī)能,兩側(cè)小陰唇的自然合攏，遮掩陰道口、尿道口。陰道口閉合，陰道前后壁緊貼。陰道內(nèi)正常的酸性環(huán)境，達(dá)到自凈作用。宮頸內(nèi)口緊閉及宮頸分泌粘液栓，可防病原體入侵。子宮內(nèi)膜周期性脫落，是消除宮內(nèi)感染的有利條件。輸卵管纖毛運(yùn)動及其蠕動，有利阻止病原體侵入。,病原體及致病特點,內(nèi)原性病原體（寄居陰道內(nèi)菌群） 需氧菌 厭氧菌外源性病原體（性傳播疾病病原體） 支原體 衣原體 淋球菌

3、 綠膿桿菌 結(jié)核桿菌,盆腔炎傳播途徑,沿生殖器粘膜上行蔓延（圖1）經(jīng)淋巴系統(tǒng)蔓延（圖2）經(jīng)血液循環(huán)傳播（圖3）直接蔓延,圖1,圖2,圖3,盆腔炎分類,急性盆腔炎 特點：起病急，癥狀較重慢性盆腔炎 特點：病程長，癥狀稍輕,急性盆腔炎,高危因素產(chǎn)后或流產(chǎn)后感染宮腔內(nèi)手術(shù)操作后感染經(jīng)期衛(wèi)生不良鄰近器官的炎癥直接蔓延慢性盆腔炎急性發(fā)作,女性盆腔矢狀斷面觀,盆腔炎,診斷,治療,病案分析,一女性患者，因“下腹疼痛7天發(fā)

4、熱1天”就診。患者自月經(jīng)干凈后出現(xiàn)下腹隱痛，漸加重，伴白帶增多色黃，伴發(fā)熱1天。舌紅苔黃膩脈滑數(shù)。提問：可能的診斷是……？,病案分析,可能的診斷是?,如何鑒別，首先應(yīng)知道各種疾病的異同點,1、急性盆腔炎？,2、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)？,3、急性闌尾炎？,4、異位妊娠?,5、卵巢黃體破裂？,與急性闌尾炎相鑒別,,鑒別診斷,與異位妊娠相鑒別,鑒別診斷,與卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)相鑒別,鑒別診斷,與黃體囊腫破裂相鑒別,鑒別診斷,進(jìn)一步的工作是,追問病史體

5、格檢查相關(guān)檢查,病案分析,追問病史 體格檢查 相關(guān)檢查,既往史：無特殊癥狀的部位及性質(zhì)：先是下腹隱痛，漸加重，疼痛呈持續(xù)性。白帶增多色黃稠。伴隨癥狀（陽性及陰性癥狀）：伴發(fā)熱，無嘔吐及腹瀉。問月經(jīng)情況：本次月經(jīng)正常來潮，量色質(zhì)與前同。,病案分析,追問病史 體格檢查 相關(guān)檢查,查體：心肺聽診無異常。腹肌緊張，壓痛及反跳痛均（+），移動性濁音（-）。麥?zhǔn)宵c壓痛（+-）。婦檢：陰道內(nèi)見黃色分泌物，宮頸光滑，子宮大小正常

6、，壓痛（+），雙側(cè)附件壓痛（+）。,病案分析,追問病史 體格檢查 相關(guān)檢查,血常規(guī)：WBC 11.5x109/L,HGB 120g/L宮頸分泌物檢查：衣原體（+）婦科B超檢查：子宮大小正常，邊緣欠平滑，雙附件區(qū)反射雜亂，盆腔內(nèi)少量積液。,病案分析,總結(jié)本病史特點,1、月經(jīng)正常，經(jīng)后出現(xiàn)下腹生疼痛。2、主訴：下腹疼痛伴帶下量多7天，發(fā)熱1天。3、癥狀：下腹疼痛，帶下量多黃，發(fā)熱，無嘔吐及腹瀉，無咳嗽咽痛。4、查體：腹肌

7、緊張，下腹部有壓痛及反跳痛。麥?zhǔn)宵c壓痛（+-）。5、婦檢：子宮及雙側(cè)附件壓痛。6、血常規(guī)：血象增高。7、衣原體（+）。8、婦B超：附件區(qū)反射雜亂。,病案分析,鑒別診斷思路,根據(jù)1可排除異位妊娠根據(jù)2初步考慮急性盆腔炎根據(jù)3初步排除急性闌尾炎根據(jù)4考慮有腹膜刺激征根據(jù)5可考慮盆腔炎存在根據(jù)6、7支持急性盆腔炎，排除出血性疾病及囊腫扭轉(zhuǎn),病案分析,1、月經(jīng)正常，經(jīng)后發(fā)病。2、主訴：下腹疼痛伴帶下量多7天，發(fā)熱1天。3、

8、癥狀：下腹疼痛，帶下量多黃，發(fā)熱，無嘔吐及腹瀉，無咳嗽咽痛。4、查體：腹肌緊張，有壓痛及反跳痛。5、婦檢：子宮及雙側(cè)附件壓痛6、血常規(guī)：血象增高，血色素正常。7、婦B超：附件區(qū)反射雜亂。,確診思路,根據(jù)1可排除異位妊娠根據(jù)2初步考慮急性盆腔炎根據(jù)3初步排除急性闌尾炎根據(jù)4考慮有腹膜刺激征根據(jù)5可考慮盆腔炎存在根據(jù)6、7支持急性盆腔炎，排除出血性疾病及囊腫扭轉(zhuǎn),原來可能診斷：1、急性盆腔炎？2、異位妊娠？3、卵巢囊

9、腫蒂扭轉(zhuǎn)？4、黃體破裂？5、急性闌尾炎？,病案分析,最后確診：急性盆腔炎 中醫(yī)診斷：盆腔炎,急性盆腔炎診斷標(biāo)準(zhǔn),臨床表現(xiàn)（癥狀）體征實驗室檢查,診斷標(biāo)準(zhǔn),急性盆腔炎臨床表現(xiàn),惡寒發(fā)熱，甚則寒戰(zhàn)高熱。下腹部疼痛、拒按，陰道分泌物增多、質(zhì)稠、膿樣、有穢臭。其他：消化道癥狀：惡心、嘔吐、食欲不振、腹脹等。膀胱刺激癥狀：尿頻、尿急、尿痛。直腸刺激癥狀：里急后重、腹瀉。,診斷標(biāo)準(zhǔn),急性盆腔炎體征,體檢：急性病容、體

10、溫高、心率快。腹脹、下腹部肌緊張、有壓痛及反跳痛，腸鳴音減弱。婦檢：陰道：充血，有大量膿性分泌物、穹窿部明顯觸痛。子宮頸：充血，抬舉痛明顯。子宮體：稍大，有壓痛，活動受限。雙側(cè)附件：增粗或增厚，或觸及包塊，壓痛明顯。,診斷標(biāo)準(zhǔn),急性盆腔炎實驗室檢查,血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)增多，中性球比例增多。子宮頸分泌物培養(yǎng)：可找到致病菌。血培養(yǎng)：嚴(yán)重時血培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)致病菌。后穹窿穿刺：可抽出黃色滲出液或膿液。抽出液培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌

11、。,診斷標(biāo)準(zhǔn),急性盆腔炎治療原則,病情較急重，為盡快控制病情，故選用中西醫(yī)結(jié)合治法多途徑用藥法則,治療原則,西醫(yī)療法,支持療法 臥床休息 半坐臥體位 清淡飲食 適當(dāng)補(bǔ)液藥物治療 抗生素治療手術(shù)治療,治療原則,,注意,手術(shù)時機(jī)的選擇！,西醫(yī)治療,抗生素治療原則：先根據(jù)經(jīng)驗選用抗生素?？股夭捎寐?lián)合用藥。根據(jù)藥物敏感試驗選用敏感的抗菌素。 所以，用藥之前宮頸分泌物的實驗室的檢查很重要??！,治療原則,,抗生素經(jīng)驗

12、聯(lián)合用藥,喹諾酮類+甲硝唑類青霉素類（或一代頭孢類）+甲硝唑類三代頭孢類+多西環(huán)素或阿奇霉素,病原體：需氧菌、厭氧菌 性病病原體,治療原則,急性盆腔炎中醫(yī)治法,熱毒壅盛,治療原則,急性盆腔炎中醫(yī)治法,濕熱下注,治療原則,急性盆腔炎中醫(yī)治法,瘀熱互結(jié),本病中醫(yī)證型是？,中醫(yī)辨證依據(jù)：腹痛—支持濕熱阻滯，氣機(jī)不通白帶色黃稠—支持濕熱證舌紅苔黃膩脈弦滑—支持濕熱證,故中醫(yī)證型為：盆腔炎（濕熱下注）,病案分析,中醫(yī)治法：清熱利

13、濕,中醫(yī)方藥：止帶方,本病人選用的治療方案,西醫(yī)治療（抗生素靜脈點滴）左氧氟沙星針 0.3 ivd bidx7 40gtt/min, 甲硝唑針 0.5 ivd bid 40gtt/min（或替硝唑針 0.8 ivd qd 40gtt/min)中醫(yī)治法：清熱利濕 內(nèi)服：中藥—止帶方加減 黃柏10g 赤芍15g 丹皮10g 車前子10g 澤瀉15g 銀花藤20g 敗醬草30g 大黃10 外用：四黃水蜜外敷 bid、毛冬青

14、保留灌腸 qd,病案分析,病人結(jié)局,患者經(jīng)過治療，7天后癥狀明顯緩解。查體：腹軟，下腹輕壓痛，無反跳痛。婦檢：陰道分泌物正常，子宮輕壓痛，雙附件區(qū)無壓痛。病情好轉(zhuǎn)，穩(wěn)定，患者要求出院準(zhǔn)予出院。（囑其按時服藥，定期復(fù)查）,病案分析,出院后,患者由于工作勞累而沒有繼續(xù)服藥治療。3個月后才第一次復(fù)診。,病案分析,復(fù)診時患者說：,一直仍有下腹隱痛，經(jīng)期更痛。白帶較多，色淡黃，質(zhì)稀。,病案分析,醫(yī)生診查后結(jié)果,患者疲倦，面色萎黃，

15、唇色暗，舌淡暗苔白脈弦滑。查體：腹平軟，下腹深壓痛，無反跳痛。婦檢：陰道分泌物稍多，色淡黃，質(zhì)稀，宮頸光滑，子宮壓痛欠活動，雙側(cè)附件輕壓痛。血常規(guī)：無異常。婦科B超：子宮無異常，雙附件反射雜亂。,病案分析,什么?。?慢性盆腔炎,本病特點：1、急性盆腔炎后。,2、反復(fù)下腹隱痛，經(jīng)期痛甚。,3、婦檢：子宮壓痛，欠活動，雙側(cè)附件壓痛。,4、血常規(guī)：無異常。,5、婦B超：雙附件區(qū)反射雜亂。,需與子宮內(nèi)膜異位癥相鑒別,病案分析,與子宮內(nèi)膜

16、異位癥鑒別,鑒別診斷,慢性盆腔炎病理,慢性輸卵管炎與輸卵管積水。慢性輸卵管卵巢炎及輸卵管卵巢囊腫。慢性盆腔結(jié)締組織炎。,慢性盆腔炎癥狀,1、全身癥狀：多不明顯，可有低熱，乏力，神經(jīng)衰弱等癥狀2、下腹部墜脹，疼痛及腰痛3、其它：盆腔瘀血---月經(jīng)過多，白帶增多卵巢功能損害---月經(jīng)不調(diào)輸卵管粘連阻塞---不孕,慢性盆腔炎體征,1、全身體檢無異常。2、婦檢：陰道：分泌物可增多。子宮：多呈后位，活動受限。雙側(cè)附件：一側(cè)或

17、兩側(cè)輸卵管增粗；壓痛；或摸到囊性腫物，活動多受限；或?qū)m旁組織呈片狀增厚，壓痛；子宮骶韌帶增粗，變硬，有壓痛。,慢性盆腔炎治療,以中醫(yī)藥治療為主.多途徑用藥原則治療時間長,慢性盆腔炎中醫(yī)治療,1）濕熱瘀結(jié)：少腹部隱痛，或疼痛拒按，痛連腰骶，低熱起伏，經(jīng)行或勞累時加重，帶下量多，色黃白，質(zhì)粘稠，胸悶納呆、口干不欲飲，小便黃赤，大便干結(jié)或溏，舌質(zhì)暗紅，或有瘀點、瘀斑，苔黃膩，脈弦數(shù)或滑數(shù)。治宜清熱利濕，化瘀止痛。方選銀甲丸（《王渭川婦

18、科檢驗選》）或止帶方（《世補(bǔ)齋》）加減。,中醫(yī)辨證論治,慢性盆腔炎中醫(yī)治療,2）氣滯血瘀：少腹部墜脹疼痛或刺痛，經(jīng)行腰腹疼痛加重，經(jīng)血量多又塊，瘀塊排出則痛減，帶下量多，色黃或白，情志抑郁，噯氣嘆息，經(jīng)前乳房脹痛，婚久不孕，舌質(zhì)暗紅，有瘀點、瘀斑，苔薄白，脈弦澀。治宜活血化瘀，理氣止痛。方選膈下逐瘀湯。,中醫(yī)辨證論治,慢性盆腔炎中醫(yī)治療,3）寒濕凝滯：小腹冷痛，或墜脹疼痛，痛處不移，得溫痛減，腰骶酸痛，帶下量多，色白質(zhì)稀，神疲乏力，形寒

19、肢冷，面色青白，小便頻說，婚久不孕；舌質(zhì)淡黯，苔白膩，脈沉緊或遲。治宜散寒除濕，活血化瘀。方選少腹逐瘀湯加減。,中醫(yī)辨證論治,慢性盆腔炎中醫(yī)治療,4）氣虛血瘀：下腹疼痛結(jié)塊，纏綿日久，痛連腰骶，經(jīng)行加重，經(jīng)血量多有塊，帶下量多；精神不振，疲乏無力，食少納呆；舌黯紅，有瘀點瘀斑，苔白，脈弦澀無力。治宜益氣健脾，化瘀散結(jié)。方選理沖湯或完帶湯加減。,中醫(yī)辨證論治,本病案治療方案—中醫(yī)治療,辨證：面色萎黃，白帶色淡黃，質(zhì)稀—屬脾虛夾濕下腹隱

20、痛，痛處固定，舌暗紅，經(jīng)血夾塊—屬血瘀 故本病證型： 脾虛濕瘀互結(jié) 治法：健脾利濕，活血化瘀 丹參15g，赤芍12g，當(dāng)歸12g，茯苓20g，白術(shù)12g，黨參15g，郁金15g，香附12g，車前子15g，蒼術(shù)10g，炙甘草6g。,病案分析,本病案治療方案--外治法,四黃水蜜外敷下腹毛冬青保留灌腸理療—中頻局部治部激光血管治療,病案分析,經(jīng)過1個月治療,患者采用內(nèi)服中藥，外敷及灌腸、中頻等治療后，癥狀緩解。囑：1、飲食

21、調(diào)節(jié)，勞逸結(jié)合，調(diào)暢情志，注意衛(wèi)生。2、定期復(fù)診。,病案分析,2年后再見此病人……,患者說上次病好結(jié)婚，婚后無避孕，至今未能懷孕，公婆催得緊，唉。,醫(yī)生告訴她說：不孕癥……,課程小結(jié),急性盆腔炎 癥狀、體征、實驗室檢查 治療原則、中醫(yī)辨證論治慢性盆腔炎 癥狀、體征、實驗室檢查 治療原則、 中醫(yī)辨證論治,課程小結(jié),急性盆腔炎、慢性盆腔炎 中醫(yī)病因病機(jī)（自學(xué)）,慢性盆腔炎盆腔粘連,急性盆腔炎盆腔膿腫,盆腔膿腫,膀

22、胱,直腸,盆腔炎輸卵管積液,輸卵管傘端閉鎖積液,輸卵管傘端閉鎖積液,輸卵管卵巢炎炎性包塊,課后思考病例,就診時間：2006年4月6日患者女性25歲，因下腹疼痛伴腹瀉2天就診患者平時月經(jīng)正常，末次月經(jīng)15/2，近2天出現(xiàn)下腹持續(xù)性疼痛，白帶色黃稠異味，伴腹瀉10次/天，為水樣便，胃納欠佳，小便黃，舌紅苔黃膩脈弦滑。查體:腹肌緊張,壓痛(+),反跳痛(+),移動性濁音(-).婦檢:陰道分泌物色黃,宮頸光滑,子宮大小正常,壓痛，右附件