2023年全國碩士研究生考試考研英語一試題真題(含答案詳解+作文范文)_第1頁
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1、下肢深靜脈血栓病人的護理,,概述:,下肢深靜脈血栓形成是常見病。此病可后遺下肢水腫、繼發(fā)性靜脈曲張、皮炎、色素沉著、郁滯性潰瘍等,深靜脈血栓形成的部位以下肢髂股靜脈段最多見。,VTE--問題的重要性,DVT200萬,血栓后綜合征80萬例,PE60萬例,肺動脈高壓3萬例,死亡6萬例,,,,,,,病因,深靜脈血栓形成的三大因素:靜脈血流滯緩、靜脈壁損傷和血液高凝狀態(tài)。(一)靜脈血流滯緩:手術(shù)中脊髓麻醉或全身麻醉導(dǎo)致周圍靜脈擴張

2、,靜脈流速減慢;手術(shù)中由于麻醉作用致使下肢肌內(nèi)完全麻痹,失去收縮功能,術(shù)后又因切口疼痛和其它原因臥床休息,下肢肌肉處于松弛狀態(tài),致使血流滯緩,誘發(fā)下肢深靜脈血栓形成。臨床上發(fā)現(xiàn)肢體制動或長期臥床的患者容易形成靜脈血栓,這些都提示血流緩慢是血栓形成的因素之一。,(二)靜脈壁的損傷 :  1.化學(xué)性損傷靜脈內(nèi)注射各種刺激性溶液和高滲溶液,如各種抗生素、有機碘溶液、高滲葡萄糖溶液等均能在不同程度上刺激靜脈內(nèi)膜,導(dǎo)致靜脈炎和靜脈血栓形成。

3、  2.機械性損傷靜脈局部挫傷、撕裂傷或骨折碎片創(chuàng)傷均可產(chǎn)生靜脈血栓形成。股骨頸骨折損傷股總靜脈,骨盆骨折常能損傷髂總靜脈或其分支,均可并發(fā)髂股靜脈血栓形成。   3.感染性損傷化膿性血栓性靜脈炎由靜脈周圍感染灶引起,較為少見,如感染性子宮內(nèi)膜炎,可引起子宮靜脈的膿毒性血栓性靜脈炎。,(三)血液高凝狀態(tài):這是引起靜脈血栓形成的基本因素之一。各種大型手術(shù)是引起高凝狀血小板粘聚能力增強;術(shù)后血清前纖維蛋白溶酶活化劑和纖維蛋白溶酶兩者的抑

4、制劑水平均有升高,從而使纖維蛋白溶解減少。脾切除術(shù)后由于血小板驟然增加,可增加血液凝固性,燒傷或嚴(yán)重脫水使血液濃縮,也可增加血液凝固性。晚期癌腫如肺癌、胰腺癌,其它如卵巢、前列腺、胃或結(jié)腸癌,當(dāng)癌細胞破壞組織同時,常釋放許多物質(zhì),如粘蛋白凝血活素等,某些酶的活性增高,也可使血凝固孕藥,可降低抗凝血酶Ⅲ的水平,從而增加血液的凝固度。大劑量應(yīng)用止血藥物,也可使血液呈高凝狀態(tài)。,發(fā)病機制,下肢髂股靜脈血栓以左側(cè)多見,為右側(cè)2~3倍,可能與左髂

5、靜脈行徑較長,右髂動脈跨越其上,使左髂靜脈受到不同程度的壓迫有關(guān)。下肢靜脈血栓,尤其是主干靜脈血栓形成后,患側(cè)肢體血液回流受阻。在急性期,血液無法通過主干靜脈回流,使靜脈內(nèi)壓力迅速增高,血液中的水分通過毛細血管滲入組織中,造成組織腫脹。同時,靜脈壓增高,迫使側(cè)支靜脈擴張、開放,淤積的血液通過側(cè)支靜脈回流,使腫脹逐漸消退。,病理分類,(1)根據(jù)栓塞血管部位劃分:下肢DVT有3種類型,即周圍型、中心型和混合型①周圍型:也稱小腿肌肉靜脈

6、叢血栓形成,血栓形成后,因血栓局限,多數(shù)癥狀較輕。經(jīng)治療多數(shù)可消融或機化,也可自溶。少數(shù)未治療或治療不當(dāng),可向大腿擴展而成為混合型。小栓子脫落可引起輕度肺動脈栓塞,臨床上常 被忽視。臨床上主要表現(xiàn)為小腿疼痛和輕度腫脹,活動受限。癥狀與血栓形成時間一致。主要體征為足背屈時牽拉腓腸肌引起疼痛(Homan征陽性)及腓腸肌壓疼(Neuhof征陽性)。,②中央型:也稱髂股靜脈血栓形成。左側(cè)多見,表現(xiàn)為臀部以下腫脹,下肢、腹股溝及患側(cè)腹壁淺靜脈怒

7、張,皮膚溫度升高,深靜脈走向壓痛。血栓可向上延伸至下腔靜脈,向下可累及整個下肢深靜脈,成為混合型。血栓脫落可導(dǎo)致肺動脈栓塞,威脅病人生命。③混合型:即全下肢深靜脈及肌肉靜脈叢內(nèi)均有血栓形成??梢杂芍車蛿U展而來,開始癥狀較輕未引起注意,以后腫脹平面逐漸上升,直至全下肢水腫始被發(fā)現(xiàn)。因此,出現(xiàn)臨床表現(xiàn)與血栓形成的時間不一致。也可以由中央型向下擴展所致,其臨床表現(xiàn)不易與中央型鑒別。,臨床表現(xiàn),局部感疼痛,行走時加劇。局部沉重感,站立時

8、癥狀加重?;贾[脹,較健側(cè)同一部位周徑大于1cm以上,除外其他因素?;贾p度發(fā)紺,局部皮膚溫度升高,可出現(xiàn)紅斑壓痛。Homans征:將足向背側(cè)急劇彎曲時,可引起小腿肌肉深部疼痛。Luke’s征:前后位壓迫腓腸肌時疼痛增加。,淺靜脈曲張低熱 體溫一般不超過38.5℃, 如出現(xiàn)高熱提示合并感染,如蜂窩質(zhì)炎或淋巴管炎。小腿DVT小腿部疼痛及壓痛,小腿部輕度腫脹或腫脹不明顯,Homans征可陽性,淺靜脈常屬正常。股靜脈DVT

9、在內(nèi)收肌管部位、腘窩部和小腿深部均有壓痛?;紓?cè)小腿及踝部常出現(xiàn)輕度水腫,患肢靜脈壓較健側(cè)升高2~3倍。Homans征陽性或陰性。,髂股靜脈DVT左下肢較右下肢多2~3倍。發(fā)病急驟,數(shù)小時內(nèi)整個患肢出現(xiàn)疼痛、壓痛及明顯腫脹。股上部及同側(cè)下腹壁淺靜脈曲張。沿股三角區(qū)及股內(nèi)收肌管部位有明顯壓痛;在股靜脈部位可摸到索條狀物,并壓痛。股青腫:患肢深淺靜脈廣泛性血栓形成,伴有動脈痙攣,患肢皮色呈青紫,有時可導(dǎo)致肢體靜脈型壞疽。全身癥狀一般不

10、明顯,體溫上升39℃,可有輕度心動過速和疲倦不適等。股白腫:肢體腫脹壓迫股動脈造成肢體缺血,最為嚴(yán)重。,上肢DVT的臨床表現(xiàn)疼痛、麻木不適、活動受限和沉重感。患肢腫脹:用力加重,抬高或休息可減輕?;贾p度發(fā)紺。上臂、胸壁皮下靜脈擴張,非凹陷性水腫。從導(dǎo)管抽血時阻力加大,近端DVT—膝蓋以上靜脈,腓靜脈血栓—膝蓋以下靜脈,VTE--在DVT和PE中密切關(guān)聯(lián),,遷移,,栓子,,血栓,約80%的PE患者發(fā)現(xiàn)有DVT(主要是無癥狀性

11、),近50%腿部近端DVT的 患者有無癥狀性PE,并發(fā)癥,本病的并發(fā)癥主要有以下幾種:1、肺栓塞 肺栓塞典型癥狀為呼吸困難、胸痛、咳嗽、咯血。三大體征為肺啰音、肺動脈瓣區(qū)第二音亢進、奔馬律。因此,臨床上肺栓塞的預(yù)防比治療更重要。2、出血 溶栓治療中最主要的并發(fā)癥是出血。特別應(yīng)警惕胃腸道、顱內(nèi)出血。因此溶栓治療前應(yīng)檢查血型、血紅蛋白、血小板及凝血功能;溶栓過程及溶栓后應(yīng)密切觀察病人有無出血傾向,如血管穿刺點、皮膚、牙齦等部位

12、。觀察有無肉眼血尿及鏡下血尿,有無腹痛、黑便等情況;如有穿刺部位出血,可壓迫止血。嚴(yán)重的大出血應(yīng)終止溶栓,并輸血或血漿對癥治療。對于出血性并發(fā)癥應(yīng)指導(dǎo)病人自我觀察及預(yù)防。3、血栓形成后綜合征是最常見最重要的并發(fā)癥。血栓形成后綜合征是發(fā)生在下肢深靜脈血栓形成后數(shù)月至數(shù)年,主要表現(xiàn)為下肢慢性水腫、疼痛、肌肉疲勞(靜脈性跛行),靜脈曲張、色素沉著、皮下組織纖維變化,重者形成局部潰瘍,影響患者生活質(zhì)量。,肺血栓栓塞癥的病理與病理生理,栓子通過

13、下腔靜脈進入心臟和肺,梗死區(qū)域(組織損害),血栓,股靜脈,栓子,下腔靜脈,常規(guī)護理,密切觀察患肢周徑及顏色的變化:如患肢周徑不斷增加,說明靜脈回流受阻,顏色加深,溫度增高,說明有感染,應(yīng)及時通知醫(yī)生。抬高患肢,早期活動戒煙酒積極治療高血壓、糖尿病、動脈硬化燈原發(fā)病保持大便通暢,避免屏氣用力,特殊護理,下肢靜脈血栓形成最嚴(yán)重的并發(fā)癥就是肺栓塞,臨床護理時若發(fā)現(xiàn)患者有咳嗽、胸悶、胸痛、口唇紫紺、咯痰帶血應(yīng)引起高度重視,除嚴(yán)密觀察病

14、情外,還要及時通知醫(yī)生。,患肢的護理,室溫保持在25℃左右,注意患肢保暖患肢制動,不得按摩或做劇烈運動正確使用彈力繃帶每日定時對比雙下肢膚色、溫度、腫脹程度及感覺。足背動脈波動情況測量雙下肢同一平面的周長,髕骨上緣15cm,髕骨下緣10cm,并記錄,雙側(cè)相差1公分考慮有臨床意義。靜脈穿刺忌選擇患肢作為注射對象,并不宜點滴大量高滲糖,少用造影劑抬高患肢:急性期囑患者抬高患肢20-30度,以利靜脈回流,減輕水腫。,溶栓的護理,流

15、質(zhì)無渣飲食不刷牙禁止活動,患肢抬高制動,防止栓子脫落觀察全身新老穿刺點用藥后沒2h觀察患者皮膚,色澤、溫度、感覺和脈搏強度。注意有無消腫起皺,每日定時用皮尺精確測量并與健側(cè)肢體對照,對病情加劇著及時報告醫(yī)生。,飲食護理,應(yīng)給予高維生素、高蛋白、高熱量、低脂、低膽固醇富含纖維生素食物,忌食辛甘肥厚之品,以免增加血液粘稠度,增加病情。,,備注:1.計分原則:評估表項目單選,以各項目的高分計入(如患者存在脊柱創(chuàng)傷、骨盆創(chuàng)傷,則以高分項

16、骨盆創(chuàng)傷分值計入)。 2.危險分級及護理指引:分值 15---高危險(發(fā)生可能>41%),在中等危險措施基礎(chǔ)上加用藥物預(yù)防措施。 3.評估頻率:入院時、病情變化、手術(shù)后2h內(nèi)評估,≤6分無需再評,≤14分每周評估一次,≥15分至少每3天評估一次。,,護理措施基礎(chǔ)預(yù)防1.飲食:病情許可時每日飲水2000ml以上、低脂多纖維素的飲食保持大便通暢、禁煙;2.體位及活動:鼓勵踝泵運動,指導(dǎo)患者主動、被動肢體

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