pdca在提高病案首頁填寫質量中的應用

1、病案（統(tǒng)計）室 王嘉豪,在提高病案首頁填寫質量中的應用,PDCA,病案首頁的重要性,大綱（outline）,首頁信息與二甲評審細則的關聯(lián),首頁問題匯總與原因分析,PDCA循環(huán)的應用與成效,總結與延伸,病案首頁是衛(wèi)生信息的重要來源，是各級衛(wèi)生行政部門對醫(yī)院宏觀決策、核撥衛(wèi)生經(jīng)費、評價醫(yī)院醫(yī)療工作的重要依據(jù)。省衛(wèi)計委和市衛(wèi)計局要求我們每個月將所有病案首頁打包上報，對其進行質量評估和大數(shù)據(jù)分析! 病案首頁是病案中信息最集中、最重要的核心

2、部分，是整份病案的精華，基本反映了病人治療的全部情況。它是醫(yī)院質量管理和信息利用的具體表現(xiàn)形式，為管理者正確把握醫(yī)療形勢，客觀分析問題，科學決策的參考依據(jù)。 病案首頁信息是醫(yī)院統(tǒng)計工作的重要信息來源, 病案首頁填寫的完整、準確、規(guī)范是醫(yī)療數(shù)據(jù)統(tǒng)計質量準確的前提。 病案首頁信息體現(xiàn)一個醫(yī)院整體醫(yī)療水平,是醫(yī)學研究的查考依據(jù)。,經(jīng)初步統(tǒng)計，二甲評審細則涉及到病案首頁信息的條款非常多，包括條款4.23.2.1、4.23.2.3、4

3、.23.2.4、4.23.2.6、4.23.5.1、4.23.5.2、4.23.5.3……如：,經(jīng)初步統(tǒng)計，2016年7月至12月，我院病案首頁出現(xiàn)錯誤的概率非常高，具體如下：,以2017年7月份的初步統(tǒng)計數(shù)據(jù)為例：內兒科523份出院病歷中，有243份的首頁存在問題，約占46%外科272份出院病歷中，有133份的首頁存在問題，約占49%婦產(chǎn)科294份出院病歷中，有193份的首頁存在問題，約占66% 如果加上同一患者再次住院

4、分配不同住院號、醫(yī)療付款方式錯誤、缺身份證號碼、現(xiàn)地址填寫不規(guī)范、費用錯誤等問題，則出錯率就更高！,經(jīng)過長期追蹤調查研究和匯總，發(fā)現(xiàn)病案首頁填寫錯誤的類型，如下魚骨圖所示：,2016年下半年全院病案首頁較為常見的缺陷：,具體原因分析如下：,循環(huán)1——Plan,降低病案首頁填寫出錯率,循環(huán)2——Do（1）,建立《每月病歷問題登記表》和微信工作群，定期將問題反饋。組織科室人員學習《廣東省住院病案首頁相關文件》和《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質量規(guī)

5、范（2016暫行）》，必要時進行考核。聯(lián)系信息科，將全省統(tǒng)一的首頁項目各類規(guī)范性填寫選項和邏輯性限制條件導入醫(yī)生、護士工作站，增加“選擇題”，減少“填空題”，。組織全院醫(yī)師學習《主要診斷填報指南（2016試用）》、國際疾病分類編碼知識和中山市社會醫(yī)療保險住院病種分值庫和診治編碼庫等，提高出院診斷和手術操作填寫的正確率。聯(lián)系醫(yī)務科、護理部、收費處，三方聯(lián)合，務求在患者辦理住院時能完整登記患者身份證號碼、電話號碼及其詳細住址等基本信息

6、，為同一患者再次住院分配同一住院號。職能部門、科室內部進行管理和監(jiān)督，每月進行考核，對于錯誤的病案一律駁回重新修改，并按相關管理規(guī)定進行獎懲。,循環(huán)2——Do（2）,循環(huán)2——Do（3）,病案首頁患者基本信息完善及填寫流程,循環(huán)3——Check（1）,自2017年1月各項改進計劃、措施和制度實行以來，全院病案首頁填寫出錯率有一定程度的下降，平均下降10%左右，成績顯著,循環(huán)3——Check（2）,改進效果較為明顯的首頁項目：,1、誤填

7、現(xiàn)象大大減少，如醫(yī)療付款方式基本上杜絕了“06.全公費”的填寫、非死亡病人的首頁“死亡患者尸檢”項目不再選擇“2.否”2、同一患者再次住院分配不同住院號的現(xiàn)象大大減少3、漏填現(xiàn)象大大減少，特別是職業(yè)、婚姻、血型、Rh值、切口愈合等級、擇期手術等較容易漏填的項目現(xiàn)在基本上都能按要求填寫4、首頁信息與出入院記錄填寫不一致的現(xiàn)象大大減少，主要涉及職業(yè)、婚姻、出生地、籍貫等項目5、首頁填寫的規(guī)范性明顯改善，不再出現(xiàn)多余的“不詳”、“不知

8、道”、“無”、“地址同上”、連續(xù)橫線等不規(guī)范的詞語或符號6、填寫不合理的現(xiàn)象大大減少，如聯(lián)系人姓名和關系基本不會默認填本人，如實填寫，特別是危重病人或新生兒的聯(lián)系人，職業(yè)不再默認填“農(nóng)民”,循環(huán)3——Check（3）,從省市反饋的評估結果看，我院病案首頁數(shù)據(jù)質量持續(xù)改進的效果還是不錯的，2017年上半年的綜合評分在中山市所有公立醫(yī)院中排第4,循環(huán)4——Action,提高醫(yī)務人員對病案首頁質量填寫的責任意識，杜絕大規(guī)模的復制、偷工減料等

9、現(xiàn)象，對質控中發(fā)現(xiàn)問題進行認真分析并采取一系列整改措施，使病歷首頁質量逐漸提高，填寫更加規(guī)范，準確，更好地提供病案信息，提升醫(yī)院管理水平。,病案首頁質量的持續(xù)改進涉及到臨床科室、醫(yī)務科、護理部、收費處、檢驗科、信息科、病案（統(tǒng)計）室等科室，醫(yī)院能做好科室間的組織協(xié)調工作，梳理優(yōu)化工作流程，將為改進工作提供有力的組織保障，也是對全院自身管理工作的促進,成功地開展PDCA，實現(xiàn)工作質量持續(xù)改進的關鍵點在哪呢？ 我認為關鍵點是在Do（

10、實施）這個環(huán)節(jié)，實施往往就體現(xiàn)了一個組織和員工的執(zhí)行力。執(zhí)行力不足正是我院病案首頁填寫質量持續(xù)改進的最大障礙，病案室往往將各類規(guī)范文件、改進計劃和存在的錯誤傳達到責任科室，但并沒得到很好地執(zhí)行或改進，存在的錯誤重復地出現(xiàn)、重復地處理，這不是質量持續(xù)改進，這是重復勞動。最后只能依靠更高層的職能部門利用行政管理手段或經(jīng)濟獎懲手段來處理問題，比如說新鮮出爐的《民眾醫(yī)院終末病歷及病歷首頁缺陷處罰的管理規(guī)定》，該處罰管理規(guī)定能否帶來“正能量”不得