pdca在提高病案首頁(yè)填寫(xiě)質(zhì)量中的應(yīng)用

1、病案（統(tǒng)計(jì)）室 王嘉豪,在提高病案首頁(yè)填寫(xiě)質(zhì)量中的應(yīng)用,PDCA,病案首頁(yè)的重要性,大綱（outline）,首頁(yè)信息與二甲評(píng)審細(xì)則的關(guān)聯(lián),首頁(yè)問(wèn)題匯總與原因分析,PDCA循環(huán)的應(yīng)用與成效,總結(jié)與延伸,病案首頁(yè)是衛(wèi)生信息的重要來(lái)源，是各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)對(duì)醫(yī)院宏觀決策、核撥衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)、評(píng)價(jià)醫(yī)院醫(yī)療工作的重要依據(jù)。省衛(wèi)計(jì)委和市衛(wèi)計(jì)局要求我們每個(gè)月將所有病案首頁(yè)打包上報(bào)，對(duì)其進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估和大數(shù)據(jù)分析! 病案首頁(yè)是病案中信息最集中、最重要的核心

2、部分，是整份病案的精華，基本反映了病人治療的全部情況。它是醫(yī)院質(zhì)量管理和信息利用的具體表現(xiàn)形式，為管理者正確把握醫(yī)療形勢(shì)，客觀分析問(wèn)題，科學(xué)決策的參考依據(jù)。 病案首頁(yè)信息是醫(yī)院統(tǒng)計(jì)工作的重要信息來(lái)源, 病案首頁(yè)填寫(xiě)的完整、準(zhǔn)確、規(guī)范是醫(yī)療數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)質(zhì)量準(zhǔn)確的前提。 病案首頁(yè)信息體現(xiàn)一個(gè)醫(yī)院整體醫(yī)療水平,是醫(yī)學(xué)研究的查考依據(jù)。,經(jīng)初步統(tǒng)計(jì)，二甲評(píng)審細(xì)則涉及到病案首頁(yè)信息的條款非常多，包括條款4.23.2.1、4.23.2.3、4

3、.23.2.4、4.23.2.6、4.23.5.1、4.23.5.2、4.23.5.3……如：,經(jīng)初步統(tǒng)計(jì)，2016年7月至12月，我院病案首頁(yè)出現(xiàn)錯(cuò)誤的概率非常高，具體如下：,以2017年7月份的初步統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)為例：內(nèi)兒科523份出院病歷中，有243份的首頁(yè)存在問(wèn)題，約占46%外科272份出院病歷中，有133份的首頁(yè)存在問(wèn)題，約占49%婦產(chǎn)科294份出院病歷中，有193份的首頁(yè)存在問(wèn)題，約占66% 如果加上同一患者再次住院

4、分配不同住院號(hào)、醫(yī)療付款方式錯(cuò)誤、缺身份證號(hào)碼、現(xiàn)地址填寫(xiě)不規(guī)范、費(fèi)用錯(cuò)誤等問(wèn)題，則出錯(cuò)率就更高！,經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期追蹤調(diào)查研究和匯總，發(fā)現(xiàn)病案首頁(yè)填寫(xiě)錯(cuò)誤的類型，如下魚(yú)骨圖所示：,2016年下半年全院病案首頁(yè)較為常見(jiàn)的缺陷：,具體原因分析如下：,循環(huán)1——Plan,降低病案首頁(yè)填寫(xiě)出錯(cuò)率,循環(huán)2——Do（1）,建立《每月病歷問(wèn)題登記表》和微信工作群，定期將問(wèn)題反饋。組織科室人員學(xué)習(xí)《廣東省住院病案首頁(yè)相關(guān)文件》和《住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫(xiě)質(zhì)量規(guī)

5、范（2016暫行）》，必要時(shí)進(jìn)行考核。聯(lián)系信息科，將全省統(tǒng)一的首頁(yè)項(xiàng)目各類規(guī)范性填寫(xiě)選項(xiàng)和邏輯性限制條件導(dǎo)入醫(yī)生、護(hù)士工作站，增加“選擇題”，減少“填空題”，。組織全院醫(yī)師學(xué)習(xí)《主要診斷填報(bào)指南（2016試用）》、國(guó)際疾病分類編碼知識(shí)和中山市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)住院病種分值庫(kù)和診治編碼庫(kù)等，提高出院診斷和手術(shù)操作填寫(xiě)的正確率。聯(lián)系醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、收費(fèi)處，三方聯(lián)合，務(wù)求在患者辦理住院時(shí)能完整登記患者身份證號(hào)碼、電話號(hào)碼及其詳細(xì)住址等基本信息

6、，為同一患者再次住院分配同一住院號(hào)。職能部門(mén)、科室內(nèi)部進(jìn)行管理和監(jiān)督，每月進(jìn)行考核，對(duì)于錯(cuò)誤的病案一律駁回重新修改，并按相關(guān)管理規(guī)定進(jìn)行獎(jiǎng)懲。,循環(huán)2——Do（2）,循環(huán)2——Do（3）,病案首頁(yè)患者基本信息完善及填寫(xiě)流程,循環(huán)3——Check（1）,自2017年1月各項(xiàng)改進(jìn)計(jì)劃、措施和制度實(shí)行以來(lái)，全院病案首頁(yè)填寫(xiě)出錯(cuò)率有一定程度的下降，平均下降10%左右，成績(jī)顯著,循環(huán)3——Check（2）,改進(jìn)效果較為明顯的首頁(yè)項(xiàng)目：,1、誤填

7、現(xiàn)象大大減少，如醫(yī)療付款方式基本上杜絕了“06.全公費(fèi)”的填寫(xiě)、非死亡病人的首頁(yè)“死亡患者尸檢”項(xiàng)目不再選擇“2.否”2、同一患者再次住院分配不同住院號(hào)的現(xiàn)象大大減少3、漏填現(xiàn)象大大減少，特別是職業(yè)、婚姻、血型、Rh值、切口愈合等級(jí)、擇期手術(shù)等較容易漏填的項(xiàng)目現(xiàn)在基本上都能按要求填寫(xiě)4、首頁(yè)信息與出入院記錄填寫(xiě)不一致的現(xiàn)象大大減少，主要涉及職業(yè)、婚姻、出生地、籍貫等項(xiàng)目5、首頁(yè)填寫(xiě)的規(guī)范性明顯改善，不再出現(xiàn)多余的“不詳”、“不知

8、道”、“無(wú)”、“地址同上”、連續(xù)橫線等不規(guī)范的詞語(yǔ)或符號(hào)6、填寫(xiě)不合理的現(xiàn)象大大減少，如聯(lián)系人姓名和關(guān)系基本不會(huì)默認(rèn)填本人，如實(shí)填寫(xiě)，特別是危重病人或新生兒的聯(lián)系人，職業(yè)不再默認(rèn)填“農(nóng)民”,循環(huán)3——Check（3）,從省市反饋的評(píng)估結(jié)果看，我院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的效果還是不錯(cuò)的，2017年上半年的綜合評(píng)分在中山市所有公立醫(yī)院中排第4,循環(huán)4——Action,提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)病案首頁(yè)質(zhì)量填寫(xiě)的責(zé)任意識(shí)，杜絕大規(guī)模的復(fù)制、偷工減料等

9、現(xiàn)象，對(duì)質(zhì)控中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題進(jìn)行認(rèn)真分析并采取一系列整改措施，使病歷首頁(yè)質(zhì)量逐漸提高，填寫(xiě)更加規(guī)范，準(zhǔn)確，更好地提供病案信息，提升醫(yī)院管理水平。,病案首頁(yè)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)涉及到臨床科室、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、收費(fèi)處、檢驗(yàn)科、信息科、病案（統(tǒng)計(jì)）室等科室，醫(yī)院能做好科室間的組織協(xié)調(diào)工作，梳理優(yōu)化工作流程，將為改進(jìn)工作提供有力的組織保障，也是對(duì)全院自身管理工作的促進(jìn),成功地開(kāi)展PDCA，實(shí)現(xiàn)工作質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的關(guān)鍵點(diǎn)在哪呢？ 我認(rèn)為關(guān)鍵點(diǎn)是在Do（

10、實(shí)施）這個(gè)環(huán)節(jié)，實(shí)施往往就體現(xiàn)了一個(gè)組織和員工的執(zhí)行力。執(zhí)行力不足正是我院病案首頁(yè)填寫(xiě)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的最大障礙，病案室往往將各類規(guī)范文件、改進(jìn)計(jì)劃和存在的錯(cuò)誤傳達(dá)到責(zé)任科室，但并沒(méi)得到很好地執(zhí)行或改進(jìn)，存在的錯(cuò)誤重復(fù)地出現(xiàn)、重復(fù)地處理，這不是質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，這是重復(fù)勞動(dòng)。最后只能依靠更高層的職能部門(mén)利用行政管理手段或經(jīng)濟(jì)獎(jiǎng)懲手段來(lái)處理問(wèn)題，比如說(shuō)新鮮出爐的《民眾醫(yī)院終末病歷及病歷首頁(yè)缺陷處罰的管理規(guī)定》，該處罰管理規(guī)定能否帶來(lái)“正能量”不得