b阻滯劑臨床應(yīng)用精美

1、腎上腺素能受體 α1 突觸后和血管壁?1, 產(chǎn)生血管收縮α2 突出前?2受體 ? 1 心臟---產(chǎn)生變力性和變時(shí)性作用 ? 2 支氣管.內(nèi)臟血管床.子宮.胰島細(xì)胞. 周圍血管壁,一.β受體阻滯劑分類,(一) 非選擇性β受體阻滯劑,普萘洛爾.索他洛爾 1. 禁用于支氣管哮喘, 周圍血管病2. 長期服用: TG?, LDL?, HDL? 3. 糖尿病: 與胰島素合用, 易發(fā)生低血糖;

2、掩蓋低血糖癥狀; 使低血糖恢復(fù)延遲,(二) 選擇性心臟β1阻滯劑,美托洛爾.比索洛爾.阿替洛爾.賽利洛爾.萘必洛爾 1. 主要阻滯心臟?1受體2. 可慎用于支氣管哮喘, 周圍血管病3. 對血脂/血糖影響小是目前廣泛應(yīng)用的一種β阻滯劑,β受體阻滯的選擇性,非選擇性 普萘洛爾(心得安) 1:3選擇性 美托洛爾(倍他樂克) 75:1 阿替洛爾(氨酰心安) 75:1

3、 賽利洛爾 70:1 比索洛爾(康可) 120:1 萘比洛爾 300:1,(三)具有擴(kuò)血管作用β阻滯劑,同時(shí)阻滯α1受體: 阿羅洛爾(阿爾嗎爾) 卡維地洛(達(dá)利全/洛德)同時(shí)激動β2受體: 賽利洛爾.地來洛爾同時(shí)直接擴(kuò)張血管: 布新多洛.萘比洛爾,(四) 脂

4、溶性β阻滯劑的重要性,脂溶性β受體阻滯劑能通過血腦屏障,抑制中樞交感神經(jīng)的過度激活,降低惡性心律失常, 預(yù)防猝死,脂溶性: 與心臟保護(hù),Kendall MJ. Am J Cardiol 1997, 80(9B):15J-19J,,,Julian et al 索他洛爾 低 無,,,阿替洛爾,美托洛爾和比索洛爾,阿替洛爾 美托洛爾 比索洛爾 藥物特性

5、 水溶性 脂溶性 水脂雙溶性 排泄途徑 腎 肝 肝/腎 血漿半衰期 5-6h 3-4h 10-12h 有效時(shí)間 20-22h 10-20h 22-24h,,,,,,,Darmansjah I, et al. J Clin Pharmacol. 1990;30:S39-45.,,,,? 血藥濃度平穩(wěn)、波動小

6、 在有效治療閾范圍內(nèi) 保持理想的 ?1-阻滯效應(yīng) ? 用藥后18~24h 的 ?1 阻滯作用強(qiáng) 有利于控制血壓晨峰 ? 不良反應(yīng) ? 對糖代謝/氣道阻力/疲勞感,美托洛爾緩釋片-ZOK特點(diǎn),,,清晨高發(fā)心血管事件的機(jī)制,Mulcahy D Blood Press Monit 1998;3:29-34,,,靜息心率: 冠心

7、病死亡強(qiáng)預(yù)測因子,靜息心率增快與心血管死亡正相關(guān)，獨(dú)立于 其他危險(xiǎn)因素靜息心率>80次/分應(yīng)視為不正常, 因>80次/ 分證實(shí)額外心血管事件增加應(yīng)將心率作為危險(xiǎn)分層參數(shù)，預(yù)防性治療可 獲巨大益處,Paolo Palatini. European Heart Journal, 2005,26:943-945,二. ?阻滯劑臨床應(yīng)用,慢性穩(wěn)定性心絞痛,(一) 改善預(yù)后措施(Ⅰ類推薦),1. 無禁忌，給予阿司

8、匹林2. 所有患者應(yīng)用他汀類藥物 3. 有心?；蛐牧λソ呤氛? 給β阻滯劑 4. 有高血壓、心力衰竭、左心室功能障礙、既往心 肌梗死伴左心室功能障礙或糖尿病，給予ACEI,2007中國指南,高潤霖. 中華心血管病雜志 2007, 35:195-206,(二) 改善癥狀措施(Ⅰ類推薦),1. 硝酸甘油緩解和預(yù)防心絞痛2. β阻滯劑至最大耐受量, 靜息心率55~60/min， 甚至50/min 3. ?-阻滯不

9、耐受或無效, 改用長效CCB或硝酸酯4. ?-阻滯劑效果不滿意, 聯(lián)合長效CCB和硝酸酯,高潤霖. 中華心血管病雜志 2007, 35:195-206,急性冠脈綜合征UAP/NSTEMI,ACC/AHA指南:Ⅰ類推薦,抗血小板: 阿司匹林(無禁忌)抗凝: 靜脈肝素或皮下注射低分子肝素β受體阻滯劑: 及早使用(無禁忌者)鈣拮抗劑: 若β阻滯劑禁忌且心肌缺血頻發(fā)ACEI: 用于合并糖尿病/左室功能不全者他汀類藥: 用于LDL

10、-C>100mg/dl患者硝酸甘油: 舌下、噴霧、靜脈,ESC指南(2007):Ⅰ類推薦,在NSTE-ACS, 無禁忌, 推薦?- 阻滯劑, 通常耐受良好口服應(yīng)足夠量, 目標(biāo)心率50~60bpm. 唯一降低死亡率的抗心絞痛藥物控制運(yùn)動引起的心絞痛非常有效,中國指南(2007):Ⅰ類推薦,(5)進(jìn)行性胸痛, 無禁忌, 口服β阻滯劑, 必要時(shí)靜脈出院后藥物治療: ? 改善預(yù)后：如阿司匹林、 β阻滯劑、他汀類、ACEI

11、等 ? 控制缺血癥狀：如硝酸酯類、 β阻滯劑和鈣拮抗劑 ? 控制危險(xiǎn)因素：吸煙、高脂血癥、高血壓和糖尿病等,高潤霖 中華心血管病雜志 2007, 35:295-304,急性冠脈綜合征 STEMI,瑞典Herlitz博士哥德堡研究 1395例AMI 24h內(nèi)美托洛爾15mg靜脈注射,15分鐘后開始50mg, q6h 共48h, 以后100mg, bid 死亡率：

12、 美托洛爾: 3個(gè)月10% 6個(gè)月12% 1年后12% 安慰劑: 19% 24% 27%,,ACC/AHA STEMI治療指南,I類推薦無禁忌, 立即口服, 可同時(shí)行PCI或溶栓治療(A)IIa類推薦無禁忌, 立即靜脈, 特別是伴快速心律失?；蚋哐獕赫? 是合理的(B

13、),ESC ?受體阻滯專家共識,心肌梗死急性期口服?受體阻滯劑適于沒有禁忌證的所有患者(IA)靜脈給藥:　　 緩解反復(fù)缺血性疼痛 (I B)　　 控制高血壓、竇速 (I B)　　 心源性猝死一級預(yù)防 (I B),心肌梗死后二級預(yù)防 理想的二級預(yù)防藥物,33,美托洛爾心梗后 5 項(xiàng)研究 匯總分析: 猝死風(fēng)險(xiǎn),Olsson G et al.Eur Heart J 1992; 13(1):

14、28-32.,MERIT-HF Study Group.Lancet 1999; 353(9169): 2001-7.,哥德堡美托洛爾研究、斯德哥爾摩研究、阿姆斯特丹研究、貝爾法斯特研究和 Lopressor 研究，5474 例心?；颊叻謩e接受美托洛爾 200 mg/天或安慰劑治療,相對風(fēng)險(xiǎn)下降42%,安慰劑（n=2721）美托洛爾（n=2753）P=0.002,0,1,2,3,隨訪(年),120100806

15、040200,累計(jì)猝死病例數(shù),,,,,,,,,,,,n=5474,,,,,,,,,,,,28項(xiàng)27000例早期?阻滯劑干預(yù)(PRCT): 總死亡率↓13%(P<0.01); 1周內(nèi)死亡率 ↓28%; 再梗率↓18%; 心臟驟?！?5% 24項(xiàng)長期?阻滯劑1年以上RCT匯萃分析: 約2萬例, 總死亡率下降21％, 再梗死率減 少24％(P<0.001),心肌梗死后藥物對死亡率影響,* 心肌梗死后

16、，治療2年避免1例死亡所需要例數(shù),Freemantle N, et al. BMJ 1999, 318(7200):1730-7,,華法林,63,,,,AMI血運(yùn)重建后: ?阻滯劑是否有益？,美國50個(gè)州回顧性分析, 總計(jì)234769例 84457例≥65歲, 確診AMI, 存活出院 住院期間8482例(10.0%)接受CABG 13997例(16.6%)接受PCI出院后用與不用?-阻滯劑,

17、 1年死亡率分別 12.3%和23.6% (p<0.001) 用?-阻滯劑者, 1年死亡率 ( CABG、PCI和 未冠脈重建 3 組間無差別),Chen J, et al. Arch Intern Med 2000, 160(7):947-52,,,ESC ?受體阻滯專家共識,所有心肌梗死后無禁忌者,長期(無限期)口 服? 阻滯劑(I A)。生存率↑20%-25%新的證據(jù)-----相對禁忌證:

18、 糖尿病 慢性阻塞性肺疾病 嚴(yán)重周圍血管疾病 P-R=0.24s 獲益>風(fēng)險(xiǎn)，但應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測,心力衰竭 心力衰竭由禁忌證到強(qiáng)適應(yīng)證 降低死亡率是顯著的 降低猝死率是特有的,CIBIS II研究 (1998),比索洛爾用于2647例心功III、IV級的慢性心衰患者 1.25mg ? 10mg qd 各種原因

19、死亡率 ↓34％(P=0.000055) 猝死率 ↓44％(P=0.0011) 因觀察到總死亡率顯著下降,試驗(yàn)提前結(jié)束,MERIT-HF試驗(yàn)(1998),14個(gè)國家, 3991例, LVEF<0.40, 標(biāo)準(zhǔn)治療基 礎(chǔ)上加用倍他樂克緩釋劑治療(12.5mg qd ? 200mg qd) 結(jié)果顯示: 總死亡率↓ 34%

20、 猝死發(fā)生率↓41% 由于良好的結(jié)果提前終止試驗(yàn),,,,,,,,,,,,,,,,,,,08,時(shí)間,14,22,08,,血漿濃度nmol/l,300,200,100,0,美托洛爾緩釋片100mg /d,美托洛爾緩釋片200mg /d,Andersson B et al, J Cardiac Failure 2001;7:311-7,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

21、,,美托洛爾平片50 mg x 3,,,美托洛爾緩釋片治療慢性心衰,平片50mg,ESC ?受體阻滯專家共識,所有缺血或非缺血性心肌病引起的慢 性心衰(NYHA II-IV), 除非有禁忌, 均應(yīng) ?阻滯劑治療 (IA)急性心肌梗死后左室功能不全, 無論有無心衰癥狀, 推薦在ACEI基礎(chǔ)上加用?阻滯劑 (IA),高血壓 一直是高血壓治療的 初選和維持藥物,美國高血

22、壓JNC 7: 強(qiáng)適應(yīng)證 高血壓合并以下情況: 心力衰竭 心肌梗死后 冠心病高危因素 糖尿病,ESC ?阻滯劑專家共識,?阻滯劑適用于高血壓治療(IA) 靜脈用?阻滯劑治療高血壓急癥既往心肌梗死、缺血性心臟病、心律 失常或心力衰竭, 單獨(dú)或聯(lián)用?阻滯劑 是首選方法(IA),抗心律失常 唯一降低死亡率的 抗心律失常藥物,?-B是唯一被證

23、明能降低猝死的藥物; 而抗 室性心律失常十分有效的胺碘酮, 對AMI全 因死亡率影響呈中性。 休息狀態(tài)下?-B僅有輕中度抗心律失常作用; 但兒茶酚胺分泌過度時(shí), 如運(yùn)動、興奮、焦 慮、AMI、心絞痛等, ?-B有良好療效,患者處于交感激活狀態(tài)，反復(fù)的室顫、電除顫，交感風(fēng)暴，導(dǎo)致頑固室速、室顫。文獻(xiàn)報(bào)道少數(shù)病例連續(xù)70~80次的電復(fù)律，室顫反復(fù)發(fā)作,電風(fēng)暴,病例 男性，43歲。急性前壁心肌梗死入院。B

24、P 140/90mmHg, HR 100bpm. 入CCU后 突然心室顫動, 立即心臟按壓, 電擊除顫。 轉(zhuǎn)復(fù)后, 竇速130bpm, 但反復(fù)室顫, 多次電 復(fù)律, 靜注利多卡因、心律平、胺碘酮無效。 為什么? 怎么辦?,臨床藥理提供的抗心律失常藥物的各種電生理特性和作用都是在一般狀態(tài)時(shí)測試的結(jié)果, 不代表在特殊狀態(tài)時(shí)的作用與療效當(dāng)交感神經(jīng)高度興奮、甚至交感風(fēng)暴時(shí)，藥物作用可能被

25、完全/部分逆轉(zhuǎn)。正象病人安靜時(shí)給予10mg的安定則能明顯鎮(zhèn)靜，而在交感處于興奮狀態(tài)時(shí)，20mg/甚至30mg安定也起不到作用。,高的交感刺激則可完全逆轉(zhuǎn) I、Ⅲ類藥理作用，使其藥效明顯下降，甚無效。使室顫不斷復(fù)發(fā)而不能控制，電轉(zhuǎn)復(fù)可連續(xù)進(jìn)行多次，甚至幾十次仍無效 不少醫(yī)師遇到此情況，常誤認(rèn)為原發(fā)病太嚴(yán)重或認(rèn)為心律失常太頑固，使得平素有效的藥物變無能為力，進(jìn)而能影響醫(yī)生的進(jìn)一步治療和搶救,病例： 為什么

26、? 怎么辦? 靜注倍他樂克5mg/5min,竇性心律 100pbm, 再次靜注倍他樂克5mg/ 5min, 竇性心律87pbm, 病情穩(wěn)定。,特殊情況 ?-阻滯劑應(yīng)用 7種情況必須使用,急性主動脈夾層 快速降血壓, 優(yōu)先選用靜脈?-B 嚴(yán)重高血壓須與硝普鈉聯(lián)合用 口服調(diào)至最大耐受量,,肥厚型心肌病 無論有無流出道梗阻均宜用?-B 減輕流出道

27、梗阻, 緩解癥狀 改善運(yùn)動耐力 控制心率和抗心律失常 預(yù)防心臟性猝死,二尖瓣狹窄: 急性肺水腫/咯血 無論竇性心律或快速房顫 首選?-B, 以控制心室率 不宜用洋地黃(除非快速房顫),二尖瓣脫垂 二尖瓣脫垂通常是良性的 但個(gè)別有猝死報(bào)道 有癥狀(心律失常)者?-B為首選,心肌橋 心肌橋通常是良性的 但可有心肌缺血,