高尿酸血癥與痛風(fēng)

1、高尿酸血癥與痛風(fēng),痛風(fēng) (gout),由于嘌呤代謝紊亂和/或尿酸排泄障礙所致的一組異質(zhì)性疾病，高尿酸血癥是其病變發(fā)展的一個(gè)階段。 ＊ 原發(fā)性 ＊ 繼發(fā)性,歷史,公元前5世紀(jì)古希臘醫(yī)學(xué)家Hippocrates公元5世紀(jì)Byzantios用秋水仙堿治療通風(fēng)17世紀(jì)Sydenham患痛風(fēng)，1683對(duì)痛風(fēng)詳盡描述20年后，Wollaston等尿中發(fā)現(xiàn)尿酸結(jié)晶1848年Alfred

2、Garrod證實(shí)高尿酸血癥與痛風(fēng)的關(guān)系1895年Enol Cischer確定尿酸結(jié)構(gòu)于核酸嘌呤的關(guān)系1931年A.E.Gaarrod肯定痛風(fēng)是一種代謝病1950年Buchanan等闡明嘌呤化合物的合成過程1966年Seegmiller等發(fā)現(xiàn)原發(fā)性痛風(fēng)與酶缺乏有關(guān)1971年Sperling等發(fā)現(xiàn)各種繼發(fā)性痛風(fēng)的原因,尿酸代謝 ----來源,☆ 嘌呤代謝的最終產(chǎn)物 外源性：核蛋白食物的核酸部分 內(nèi)

3、源性：組織核酸分解 氨基酸、磷酸核糖、其他小分 子化合物合成,嘌 呤 代 謝 簡(jiǎn) 圖,尿酸代謝----嘌呤合成代謝,鳥嘌呤 次黃嘌呤,,,黃嘌呤,,尿酸,,氨、二氧化碳,尿酸酶,,HGPRT,尿酸代謝----尿酸代謝庫,男性 1200 mg (800-1600 mg)女性 600 mg 1/5 血漿

4、4/5 體液特發(fā)性高尿酸血癥 1600-- 4000 mg痛風(fēng) 2--7.5倍尿酸庫更新 65% (700mg)痛風(fēng) 5--10 g,,尿酸代謝----排泄,血清尿酸,,濾出,,腎小球,重吸收(98%),近曲小管,,主動(dòng)分泌 (8-12%),遠(yuǎn)曲小管,尿酸代謝----產(chǎn)生與排泄,正常人 普食 平均 產(chǎn)生 750mg /天 排出 500 ~1000mg

5、 忌嘌呤 350mg/d 3/4 腎臟排出( 尿液) 1/4 腸道排出或細(xì)菌分解,高尿酸血癥(1),正常血清尿酸水平：兒童期 214 umol/L (3.6 mg/dl )女性( 絕經(jīng)期前) 100~309 umol/L (1.6~5.2 umol/L)男性 143~380 umol/L(2.4~

6、6.4mg/dl),高尿酸血癥(2),中國(guó)健康人血清尿酸平均水平 男性 268~488 umol/L 女性 178~387 umol/L血清尿酸> 450umol/L 高尿酸血癥尿排出≥3600umol/L(600mg/dl) 高尿酸尿,高尿酸血癥---分類、病因,原發(fā)性 遺傳因素 繼發(fā)性 ? 高嘌呤飲食

7、 ? ATP降解 ? 細(xì)胞破壞( DNA 分解 ) ? 尿酸排泄,,,,高尿酸血癥與痛風(fēng)患病率,痛風(fēng)與高尿酸血癥的關(guān)系,血清尿酸 (umol/L) 痛風(fēng)發(fā)生率(%) 531(>9mg/dl) 4.9,痛風(fēng)與高尿

8、酸血癥,血清尿酸 關(guān)節(jié)軟骨血尿酸飽和度 韌帶、滑膜 、皮下軟組織 其他 腎臟,,,痛風(fēng)---病理生理 (1),血液尿酸飽和血漿ALB、?1、 ?2局部組織溫度、p

9、H,,,,,血供少溫度低pH值,,,組織炎性反應(yīng)異物反應(yīng),,急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎,,軟骨退行性滑囊增厚軟骨下骨質(zhì)破壞周圍組織纖維化,,慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎,痛風(fēng)---病理與生理(2),,血尿酸持續(xù),,,尿酸鹽結(jié)晶,關(guān)節(jié) 骨和軟骨 滑囊膜肌腱和皮下結(jié)締組織,慢性炎癥反應(yīng)上皮肉芽腫,痛風(fēng)石,痛風(fēng)---病理生理(3),尿酸鹽,腎髓質(zhì)錐體,白細(xì)胞巨嗜細(xì)胞浸潤(rùn),慢性間質(zhì)性腎炎,痛風(fēng)性腎病(尿酸

10、性腎病),,,集合管腎盂腎盞輸尿管,尿路阻塞,急性腎功衰竭急性梗阻性腎病,,尿酸性腎石病,血尿酸 >770umol/L/24h 尿尿酸 >6.45mmol/d50％腎石?。荒騪H 7.4，99% 離子狀態(tài) 7.0，溶解度增加10倍 5.0，85％非離子狀態(tài),高尿酸血癥與腎臟損害,Hyperuricemia and gout are associated with th

11、e nonspecific renal findings of vascular sclerosis, interstitial fibrosis, and tubular atrophy, as illustrated in this renal biopsy from a patient with gout. Whethe the relationship of increased uric acid and these chang

12、es are causal or not has not been definitively established. However, when urate crystals and tophaceous inflammation are present, the chronic tubulointerstitial inflammation likely is related to this injury caused by hyp

13、eruricemia. (Hematoxylin and eosin, original magnification X100).,慢性痛風(fēng)性腎病,,The tophus is a specific lesion related to hyperuricemia. A tophus develops due to precipitation of uric acid crystals, with surrounding inflamma

14、tory and giant cell reaction. In this patient with gout, feathery, needle-shaped crystals are present within the tubule, with tubular degeneration and surrounding inflammatory reaction and fibrosis. These microtophi are

15、likely responsible for the chronic interstitial inflammation that is present in cases of chronic gouty nephropathy. (Hematoxylin and eosin, original magnification X200).,臨床表現(xiàn)--危險(xiǎn)因素,年齡 高峰40歲性別 男性：女性 10:1絕經(jīng)后女性發(fā)病

16、增加家族遺傳傾向肥胖及體力活動(dòng)少,臨床表現(xiàn)---分期,無癥狀性高尿酸血癥 (Asymptomatic hyperuricemia)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎 (Acute gouty arthritis)痛風(fēng)間歇期 ( Intercritical gout)慢性砂礫性痛風(fēng) (Chronic tophaceous gout) ? 皮下痛風(fēng)石結(jié)節(jié) ? 慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎 ?

17、慢性痛風(fēng)性腎病和腎結(jié)石,臨床表現(xiàn)---無癥狀性高尿酸血癥,無臨床表現(xiàn)血尿酸間斷血尿酸持續(xù)歷時(shí)數(shù)年～數(shù)十年/終身不發(fā)病直接轉(zhuǎn)為痛風(fēng)性腎病,,,臨床表現(xiàn)---急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎,暴飲暴食飲酒過量勞累 感染外傷手術(shù)創(chuàng)傷關(guān)節(jié)周圍受壓鞋履不適,臨床表現(xiàn)---急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎,最具特征性癥狀起病急驟(數(shù)小時(shí))夜間發(fā)病關(guān)節(jié)紅、腫、痛、熱第一跖趾關(guān)節(jié)、手足其他小關(guān)節(jié)、踝、膝、腕、肘、肩關(guān)節(jié)初期單關(guān)節(jié)、雙側(cè)交替發(fā)生全身癥

18、狀 3天~2周緩解,臨床表現(xiàn)---間歇期,2次急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作的間期數(shù)周～數(shù)十年多數(shù)1年內(nèi)復(fù)發(fā)少數(shù)終生1次個(gè)別無明顯間歇期受累關(guān)節(jié)不適，休息后緩解局部不同程度色素沉著、瘙癢和脫屑,臨床表現(xiàn)--慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎,未治療或治療不規(guī)律關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作 受累關(guān)節(jié)增多晚期出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形痛風(fēng)石形成,臨床表現(xiàn)---慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎,痛風(fēng)石與血清尿酸水平和 持續(xù)時(shí)間相關(guān)血尿酸 > 535 umol/L , 50%發(fā)生血尿

19、酸 < 475 umol/L, 90%不發(fā)生痛風(fēng)石時(shí)間較短，通過治療縮小或消失耳輪，手，足，肘，膝關(guān)節(jié)肝，脾，肺以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)很少累及,臨床表現(xiàn)---腎臟并發(fā)癥,1/3左右患者發(fā)生尿酸性腎石病10%～25%痛風(fēng)患者中發(fā)生部分患者首發(fā)無癥狀或腎絞痛/血尿或尿路刺激癥狀/腰痛痛風(fēng)性腎病進(jìn)展緩慢間歇/持續(xù)蛋白尿 濃縮功能受損 慢性腎功不全 急性腎功不全大量尿酸結(jié)晶阻塞腎小管、腎盂、輸尿管少尿、無尿,

20、臨床表現(xiàn)---繼發(fā)性通風(fēng)與其他,繼發(fā)性痛風(fēng)原發(fā)病重，病程短血尿酸更高；關(guān)節(jié)癥狀不典型；腎石病發(fā)生率高其他與胰島素抵抗有關(guān)常伴2型糖尿病、高血壓、高脂血癥和冠心病,實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查,血清尿酸 測(cè)定 男性正常值420 umol/L;絕經(jīng)期前女性較男性低 59.4 umol/L(1mg/dl) 多>420 umol/L 少數(shù)正常；繼發(fā)性痛風(fēng)可>1mmol/L。血常規(guī)、肝腎功能、血脂、血糖尿尿酸測(cè)定24小時(shí)尿

21、酸測(cè)定尿常規(guī),實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查,正常人限制嘌呤飲食5天，24h尿酸《3.57mmol(600mg)24小時(shí)尿尿酸檢查血尿酸持續(xù)升高年輕男性；絕經(jīng)期前女性血清尿酸>11mg/dl痛風(fēng)患者,實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查,低嘌呤飲食6天前后24h尿尿酸,* 占原發(fā)痛風(fēng)90%** 在原發(fā)痛風(fēng)<1%,實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查,X線檢查腎臟B超心電圖滑囊液檢查痛風(fēng)石活檢,尿酸鹽結(jié)晶,鑒別診斷,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎假性痛風(fēng)化膿性關(guān)節(jié)炎與創(chuàng)

22、傷性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)周圍蜂窩織炎銀屑病關(guān)節(jié)炎其他關(guān)節(jié)炎原發(fā)痛風(fēng)與繼發(fā)痛風(fēng),治療---目的,終止急性發(fā)作預(yù)防急性發(fā)作防止尿酸鹽的沉積及促進(jìn)結(jié)石溶解防止腎臟損害,治療---一般處理,保持理想體重低嘌呤飲食控制血脂、節(jié)制飲酒戒煙避免勞累、受涼鼓勵(lì)多飲水,治療---食物嘌呤含量,* 蛋白質(zhì)攝入<1g.Kg-1.d-1 嘌呤含量100~150mg.d -1,治療---無癥狀期的處理,調(diào)整生活方式檢測(cè)血尿酸水平

23、降低血尿酸藥物血尿酸> 475 umol/L(8mg/dl)24h 尿尿酸 >6.54mmol或明顯家族史,治療---急性關(guān)節(jié)炎期,絕對(duì)臥床休息盡早藥物治療秋水仙堿 (colchicine)非甾體類消炎鎮(zhèn)痛劑 (NSAIDS)糖皮質(zhì)激素其他不宜使用降低血尿酸藥物,治療---急性關(guān)節(jié)炎期,秋水仙堿首選用藥秋水仙球莖提取的生物堿阻止有絲分裂；抑制LTB4及C5a產(chǎn)生；抑制多形核白細(xì)胞趨化；1.0mg(首

24、劑) 0.5mg/2h,總量<6mg/日 次日0.5mg-1mg/ 日, 維持1-2周胃腸道反應(yīng)；肝功損害；骨髓抑制；脫發(fā)等不影響血尿酸水平,治療---急性關(guān)節(jié)炎期,非甾體類消炎鎮(zhèn)痛劑無并發(fā)癥急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎與秋水仙堿合用增強(qiáng)療效種類多，口服及外用有效抑制組織的炎癥反應(yīng)，減輕局部及全身癥狀不影響血尿酸水平肝腎功能損害及潰瘍史者慎用,治療---急性關(guān)節(jié)炎期,吲哚美辛(消炎痛): 25-50mg

25、 3-4/d; 消炎痛栓 50-100mg 納肛，1/晚；布洛芬緩釋膠囊:0.2－0.4, 3-4/d扶他林：25mg 3/d; 栓劑50mg,納肛，1/晚；1%乳膠劑，外用美洛喜康(莫比可) 7.5-15mg,分1-2次保泰松 二線用藥,治療---急性關(guān)節(jié)炎期,糖皮質(zhì)激素作用迅速；易復(fù)發(fā)；短期使用強(qiáng)的松 10mg 2-3次/日地塞米松 2-5mg/d, 2-3天ACTH 25－40u+葡萄糖液 iv, 1/d

26、單關(guān)節(jié)受累， 曲安奈德(triamcinolone hexacetonide) 5－20mg 關(guān)節(jié)注入,治療---間歇期及慢性期,治療目標(biāo)---血尿酸維持小于360umol/L(6mg/dl)降尿酸藥適應(yīng)癥經(jīng)飲食控制血尿酸超過416umol/L(7mg/dl)每年急性發(fā)作兩次以上有痛風(fēng)石或尿酸鹽沉積的證據(jù)腎石病或腎功能損害關(guān)節(jié)炎不易控制，癥狀反復(fù)發(fā)作，每日0.5-1mg小劑量秋水仙堿治療,治療---間歇期及慢性期,腎功正常

27、 24h尿尿酸<3.75mmol(<600mg),促進(jìn)尿酸排泄藥物,腎功減退 24h尿尿酸>3.75mmol(>600mg),抑制尿酸合成藥物,促進(jìn)尿酸排泄藥物,丙磺舒(Probenecid 羧苯磺胺):小劑量開0.25 2/d; 兩周內(nèi)增加至0.5 3/d; 最大<2g/d磺吡酮(sulfinpyrazone 苯磺唑酮)：保泰松衍生物，較丙磺舒作用強(qiáng),與丙磺舒有協(xié)

28、同作用；小劑量開始，50mg 2/d,漸至100mg 3/d,最大600mg/d苯溴馬龍(benzbromarone 痛風(fēng)利仙)：強(qiáng)有力利尿酸藥，25mg/d(一次)增至100mg/d；副作用輕微，不影響肝腎功能?尿pH <6.0患者， 急性痛風(fēng)性腎病者 顯著高尿酸血癥者 服促進(jìn)尿酸排泄藥物,,服碳酸氫鈉，3-6g/d保持尿pH 6.5,抑制尿酸合成

29、藥物,別嘌呤醇(allopurinol)黃嘌呤氧化酶抑制物；代謝物消耗PRPP;迅速降低血尿酸水平；與促排藥合用，加快尿酸降低；痛風(fēng)石溶解；100mg 2-4/d; 200mg 3/d; 血尿酸360umol/L(6mg/dl) 逐漸減少用量；過敏綜合癥腎功能不全及老年患者，減少劑量,通益風(fēng)寧,其他治療,針對(duì)高血壓、肥胖、冠心病、尿路感染、腎功能衰竭治療。關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙可理療及適當(dāng)鍛煉較大痛風(fēng)石或破潰形成瘺管