規(guī)培講座高尿酸血癥與痛風詳解

1、高尿酸血癥與痛風福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院風濕內科 康日輝,高尿酸血癥,男性：>416μmol/L (7.0mg/dl)女性：>357μmol/L(6.0mg/dl),痛風,尿酸鹽在組織中沉積導致的臨床綜合征關節(jié)－急性炎癥反應軟組織,痛 風,流行病學發(fā)病機制臨床表現(xiàn)診斷治療,男性多見（5-10倍），高峰年齡在50歲左右女性多發(fā)生在絕經(jīng)期后,,,,,,,,,流 行 病 學,高尿酸

2、血癥患病率變化趨勢,（患病率%）,＊方圻等：中華內科雜志 22：434 ＊＊ 杜蕙等：中華風濕病學雜志 1998；2（2）,＊,＊＊,高尿酸血癥與年齡北京地區(qū)人群1999年危險因素抽樣調查結果（年齡：25-64歲）,患病率（%）,年齡,流行病學發(fā)病機制臨床表現(xiàn)診斷治療,→尿酸：嘌呤核苷酸的分解代謝產(chǎn)物 →人體尿酸的來源： 外源性20%：富含嘌呤或核蛋白的食物 內源性80%：氨基酸、

3、核苷酸等代謝產(chǎn)物,尿酸的排泄,嘌呤代謝紊亂使 尿酸排泄減少尿酸產(chǎn)生過多 高尿酸血癥 尿酸鹽晶體沉積

4、 痛風,,,,,痛風的發(fā)病機制,痛風的發(fā)病機制,血尿酸急劇波動血尿酸突然↑：尿酸結晶在滑液中沉淀－尿酸鹽；血尿酸突然↓：痛風石溶解，釋放出不溶性針狀結晶。尿酸鹽結晶趨化白細胞，吞噬后釋放炎性因子和水解酶→炎癥→急性發(fā)作。,痛風誘因,飲食習慣：飲食無度、饑餓、酗酒和高嘌呤飲食等勞累、創(chuàng)傷與手術等藥物：噻嗪類利尿劑、環(huán)孢菌素A、抗癆藥等,流行病學發(fā)

5、病機制臨床表現(xiàn)診斷治療,臨床表現(xiàn),痛風前期（無癥狀高尿酸血癥期）急性期（痛風）慢性期常伴冠心病、腦血管和高血壓等疾病，約25％的痛風患者死于心臟和血管意外,痛風前期（無癥狀高尿酸血癥） 尿酸水平(mg/dl) 痛風發(fā)病率 >9.0 8.0 % 7.0–8.9 0.5 % <7.0 0.

6、1 %,高尿酸血癥的并發(fā)癥與伴發(fā)病,并發(fā)癥 高尿酸腎病、腎結石、急性 腎梗塞及尿毒癥伴發(fā)病 高脂血癥、高血壓病、冠心 病、腦梗塞、糖尿病、脂肪 肝等,,,,,,,血尿酸水平與伴發(fā)的疾?。òl(fā)病率%）,（Metabolism vol 45,12,1996:1557-61）,急性期,60％－70％首發(fā)于第一趾跖關節(jié)，反復發(fā)作逐漸影響多個關節(jié)，大關節(jié)受累時

7、可有關節(jié)積液。最終造成關節(jié)畸形。夜間或清晨，通常在幾小時內達到頂峰，常不能被觸及，皮膚發(fā)紅發(fā)亮，并會導致脫屑,足跟、踝、膝、肘、腕、指關節(jié)等持續(xù)數(shù)天，可自行緩解間歇期無明顯癥狀，僅表現(xiàn)為血尿酸水平增高,慢性期（約10年）,痛風石形成臨床癥狀不完全緩解,痛 風,實驗室檢查,血尿酸：>420umol/l滑液、痛風結節(jié)抽吸物：尿酸鹽結晶,痛 風,痛 風,X線檢查,軟組織腫脹關節(jié)軟骨緣破壞骨質鑿蝕樣缺損骨髓內痛風石沉積,痛

8、 風,痛 風,流行病學發(fā)病機制臨床表現(xiàn)診斷治療,診 斷,具備以下三項中一項者可以確診①關節(jié)液有尿酸鹽結晶②痛風石③典型的臨床表現(xiàn),Wallace Sletal.Arthritis Rheuma,1977,20:895-900,一.1976年Benevolenskaya基于流行病學提出的分類標準,①至少有2次1個以上關節(jié)的紅、腫和痛發(fā)作，并在1~2周內緩解的病史（2分）；②有第一跖趾關節(jié)急性關節(jié)炎發(fā)作的現(xiàn)在或過去史（4分

9、）；③血尿酸高；男性>7mg/dl,女性>6mg/dl(3分）；④痛風石（4分）；⑤泌尿系結石（1分）；⑥放射線有骨的假性囊腫（2分）； ≥8分可確診，5~7分可疑診斷，≤4分可排除。,二.1990年ACR痛風性關節(jié)炎分類標準,1.急性關節(jié)炎發(fā)作1次以上；2.1天內關節(jié)炎癥達高峰；3.寡關節(jié)炎發(fā)作；4.關節(jié)發(fā)紅；5.第一跖趾關節(jié)腫脹或者疼痛；6.單側第一跖趾關節(jié)發(fā)作；7.單側跗骨關節(jié)炎發(fā)作；

10、8.可疑或證實的痛風石；9.高尿酸血癥；10.影像學證實的不對稱性關節(jié)內腫脹；11.關節(jié)炎的發(fā)作可完全緩解。 ≥6項可確診。敏感度為84.8%，特異度為92.7%。,三.1997年ACR急性痛風性關節(jié)炎分類標準,1.關節(jié)液中有特異性尿酸鹽結晶，或2.用化學方法或偏振光顯微鏡證實痛風石中含尿酸鹽結晶，或3.具備以下12項(臨床、實驗室、X線表現(xiàn))中6項 （1）急性關節(jié)炎發(fā)作>1次 （2）炎癥反應

11、在1 d內達高峰 （3）單關節(jié)炎發(fā)作 （4）可見關節(jié)發(fā)紅 （5）第一跖趾關節(jié)疼痛或腫脹 （6）單側第一跖趾關節(jié)受累 （7）單側跗骨關節(jié)受累 （8）可疑痛風石 （9）高尿酸血癥 （10）不對稱關節(jié)內腫脹(x線證實) （11）無骨侵蝕的骨皮質下囊腫(x線證實) （12）關節(jié)炎發(fā)作時關節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性,四.2014年ACR/EULA

12、R新的痛風分類標準,在2014.11.16-11.19于美國波士頓舉行的ACR年會上，公布了最新的痛風分類標準初步提案。新的痛風分類標準由美國國立衛(wèi)生研究院和關節(jié)炎基金會，以及ACR和EULAR聯(lián)合推出。該分類標準突破了現(xiàn)有標準的局限性，納入最新研究結果，旨在為臨床醫(yī)生和患者的診療提供參考。,2014年ACR/EULAR新的痛風分類標準,,該分類標準平衡了敏感性和特異性，總分大于等于8分可診斷痛風。滿足以上臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、

13、影像學3方面的標準，其敏感性、特異性達92%和89%；若不考慮后2項，僅納入臨床表現(xiàn)其敏感性、特異性達85%和78%。,流行病學發(fā)病機制臨床表現(xiàn)診斷治療,一.去除痛風發(fā)作的誘因,飲食習慣：飲食無度、饑餓、酗酒和高嘌呤飲食等勞累、創(chuàng)傷與手術等藥物：噻嗪類利尿劑、環(huán)孢菌素A、抗癆藥等,痛風患者的五個飲食要點：,限制總熱量的攝入：肥胖是引起高尿酸血癥和痛風的重要原因，控制體重非常重要，每日總熱量應比正常人低10%左右；每天補充充

14、足的水分：2000-3000ml/日；限制脂肪攝入：啤酒>白酒>干白>干紅。,不同食物嘌呤的含量,根據(jù)食物中嘌呤含量的多少，將食物分為以下四類: 高嘌呤食物：每100g食物中嘌呤含量150 ~1000mg；中嘌呤食物：每100g食物中嘌呤含量75~150mg；低嘌呤食物：每100g食物中嘌呤含量＜75mg；無嘌呤食物。食物中嘌呤的含量規(guī)律為：內臟＞肉、魚＞干豆、堅果＞葉菜＞谷類＞淀粉類、水果,高嘌呤食物：嘌

15、呤含量150～1000mg 動物肝臟、腎臟、胰臟、腦、沙丁魚、鳳尾魚、魚子、蝦類、蟹黃、酵母、火鍋湯、雞湯、肉湯、肉餡中嘌呤食物：嘌呤含量75～150mg 鯉魚、帶魚、鱈魚、鱔魚、大比目魚、鱸魚、梭魚、鯖魚、鰻魚、貝殼類水產(chǎn)熏火腿、豬肉、牛肉、鴨、鵝、鴿子、鵪鶉、扁豆、干豆類(黃豆、蠶豆等),低嘌呤食物：嘌呤含量50～75mg 蘑菇等菌菇類、花菜、蘆筍、菠菜、豌豆、四季豆、青豆、菜豆、

16、麥片、雞肉、羊肉、白魚、花生、花生醬、豆類及制品嘌呤含量少或不含嘌呤的食物精白米、精白面包、饅頭、面條、通心粉、蘇打餅干、玉米卷心菜、胡蘿卜、芹菜、黃瓜、茄子、甘藍、萵苣、南瓜、西葫蘆、西紅柿、蘿卜、山芋、土豆各種牛奶、奶酪、酸奶、各種蛋類各種水果及干果類各種飲料包括汽水、茶、巧克力、咖啡、可可等各種油脂、果醬、泡菜、咸菜等,二.基礎治療,多運動；堿化尿液：碳酸氫鈉1.0 tid,三.治療急性痛風性關節(jié)炎,1．非甾體抗炎

17、藥（NSAIDs）： ①機理：抑制組織細胞產(chǎn)生環(huán)氧化酶（COX），減少 前列腺素的產(chǎn)生，達到消腫止痛的作用，但 不能控制病情的發(fā)展； ②包括：塞來昔布、美洛昔康 、雙氯酚酸、吲哚 美辛 、萘普生、布洛芬等。,,,③副作用：,胃腸道,心血管事件,腎,,2.秋水仙堿：越來越少用治療劑量接近胃腸反應劑量0

18、.5mg/2小時，總量<8mg18小時左右起效骨髓抑制、肝、腎、神經(jīng)系統(tǒng)損傷,,3.皮質激素：肌注長效激素（得寶松）；強的松30-50mg/d。,尿酸,①如果患者從未使用降尿酸藥物，一般在痛風發(fā)作緩解1-2周后開始降尿酸，否則有可能延長關節(jié)炎的發(fā)作時間，引起新的發(fā)作； ②如果患者已經(jīng)在進行降尿酸治療，降尿酸的過程中痛風發(fā)作，此時不需要停用降尿酸藥物。,治療急性痛風性關節(jié)炎注意,四.緩解期降尿酸治療,抑制尿酸合成

19、促進尿酸排泄,,,尿酸,持續(xù)達標治療,,,持續(xù)達標治療,1.別嘌醇,最常用的一線降尿酸藥每天劑量＜ 300 mg時，只有30-40%的病人能獲得尿酸水平＜6 mg/dl的目標,（一）抑制尿酸合成,過敏性皮炎，重者發(fā)生剝脫性皮炎，肝功能損害，急性肝細胞壞死上消化道出血 骨髓抑制：粒細胞減少、血小板降低不能與硫嘌呤、硫唑嘌呤合用，防止抗癌藥濃度升高,別嘌呤醇副作用,過敏體質者多黃種人：HLA-B5801,別嘌醇在降血尿酸治療中的

20、局限： ——超敏反應,2.非布司他（優(yōu)立通）（Febuxostat）不同于別嘌醇的黃嘌呤氧化酶抑制劑,非布司他,選擇性的，黃嘌呤氧化酶抑制劑美國FDA批準的 適應癥用于痛風高尿酸血癥治療強效降低尿酸值，安全快速達標,1. Swan et al. Arthritis Rheum. 2003;48(9):S529.2. Khosravan et al. Arthrit

21、is Rheum. 2004;50(9):S806.3. Becker et al. Arthritis Rheum. 2004;50(9):S803.,持續(xù)達標治療,,,持續(xù)達標治療,新的黃嘌呤氧化酶抑制劑，最近被FDA批準 主要經(jīng)肝臟代謝，極少以原形經(jīng)腎臟排泄對輕中度腎功能不全患者不需調整劑量。對嚴重CKD（4期和5期），還沒有研究 。對別嘌醇過敏和腎臟病患者最有價值,作用作用快，服用4小時開始起效，6-8天可清除過多尿

22、酸（比別嘌呤醇快2~3倍）用法及用量50mg qd，長期服用副作用輕，偶有胃腸道反應，過敏，粒細胞減少,苯溴馬?。⒓永桑?（二）促進排泄,立加利仙作用部位,,,適用于輕中度腎功能不全，Ccr（腎小球濾過率）>20ml/min；無腎結石。,丙磺舒，羧苯磺胺0.25Bid 0.5~1.0gBid 維持量0.5qd,,促進排泄,丙磺舒：少用,治療誤區(qū),血尿酸維持在理想目標值： <