1月24日高尿酸血癥與痛風(fēng)

1、,高尿酸血癥與痛風(fēng),付蓓蕾,概述痛風(fēng)的臨床表現(xiàn)痛風(fēng)的防治,什么是痛風(fēng)？,痛風(fēng)是嘌呤代謝紊亂及尿酸排瀉減少引起的一組疾病臨床特點(diǎn) 高尿酸血癥 反復(fù)發(fā)作的急性單關(guān)節(jié)炎 痛風(fēng)石性慢性關(guān)節(jié)炎 痛風(fēng)性腎病,高尿酸血癥？,高尿酸血癥是痛風(fēng)的重要生化基礎(chǔ)約5%-18.8%發(fā)展為痛風(fēng)高尿酸血癥可分為兩大類即絕對性和相對性 當(dāng)血中的尿酸濃度超過可溶的上限時極為絕對的高尿酸血癥血中的尿酸飽和值是7mg/dl超過此值時 痛風(fēng)和腎結(jié)

2、石的發(fā)生率增加,血液中尿酸濃度過高就是高尿酸血癥。每個醫(yī)院檢驗(yàn)室的正常參考值略有差異。一般來說，血液中尿酸: ----男性>420μmol/L(7mg/dl), ----女性>350μmol/L（6mg/dl）,高尿酸血癥的患者中只有5～18％會得痛風(fēng)，其余者都沒有任何癥狀，因此尿酸過高并不等于痛風(fēng)。大多數(shù)的高尿酸血癥可以持續(xù)終生不出現(xiàn)癥狀，但是血尿酸水平越高、持續(xù)時間越長，發(fā)生痛風(fēng)和尿路結(jié)石的機(jī)會就多。

3、高尿酸血癥是痛風(fēng)的重要生化基礎(chǔ)。,體內(nèi)尿酸來源及排泄,人體內(nèi)尿酸有兩個來源，從富含核蛋白的食物中核苷酸分解而來的屬外源性；從體內(nèi)細(xì)胞的核酸分解代謝產(chǎn)生，或體內(nèi)氨基酸、磷酸核糖及其他小分子化合物合成而來的屬內(nèi)源性。人體每日約產(chǎn)生600～900mg尿酸鹽，2/3從尿液中排出體外。如果腎功能不良或者機(jī)體產(chǎn)生的尿酸過多，血液中的高濃度尿酸就會引起關(guān)節(jié)內(nèi)的結(jié)晶沉積。原發(fā)性痛風(fēng):的患者中約有60～90%尿酸排泄減少；繼發(fā)性痛風(fēng):因?yàn)槿说?/p>

4、腎功能嚴(yán)重?fù)p害腎臟排泄尿酸障礙而導(dǎo)致痛風(fēng)發(fā)作。,引起高尿酸血癥的病因有？,原發(fā)性：尿酸排出過少； 尿酸產(chǎn)生過多； 酶缺陷。1%為酶缺陷其余原因不清繼發(fā)性：核酸代謝加速； 腎臟排泄尿酸過低； 藥物性； 其它。,高尿酸血癥,尿酸排出過少約占痛風(fēng)病人的90%限

5、制嘌呤飲食5天，尿酸定量 <600mg (3570umol)/d。通常腎功能和尿酸的生成正常 閾值高1-2mg可能機(jī)制：濾過減少，腎小管重吸收增加或分泌減少可能病因：多基因遺傳缺陷,高尿酸血癥,尿酸產(chǎn)生過多占原發(fā)痛風(fēng)的10%5天限制嘌呤飲食后，尿尿酸>600mg/d,(普食時尿尿酸>1000mg/d)病因：主要是嘌呤代謝酶的缺陷，多數(shù)為多基因缺陷單基因酶的缺陷：PRPP合成酶，PRPPAT，HPRT,

6、痛風(fēng)與高尿酸血癥的關(guān)系,高濃度血尿酸持續(xù)足夠長時間，會造成尿酸鹽結(jié)晶在關(guān)節(jié)腔沉積，會吸引中性白細(xì)胞來吞噬這些“異物”，局部白細(xì)胞堆積，而出現(xiàn)紅腫熱痛的急性炎癥反應(yīng)。痛風(fēng)患者在急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作時抽血，約有30％尿酸值是在正常范圍之內(nèi)，所以必須請醫(yī)師作正確診斷，以免誤診及治療。,痛風(fēng)的發(fā)病率,發(fā)病率 男性?女性 絕經(jīng)期的女性發(fā)病率有所上升原發(fā)性痛風(fēng)以中年人為最多 約有10%-25%有痛風(fēng)的家族史兒童和老年人中繼發(fā)性痛風(fēng)發(fā)生率較高原發(fā)

7、性痛風(fēng)的發(fā)病率與飲食中蛋白質(zhì)含量相關(guān),痛風(fēng)離我們有多遠(yuǎn)?,高尿酸血癥 痛風(fēng)西方國家 5%—20% 0.5--1%中 國 10.1% 0.34% 近年來患病率呈上升趨勢！,,我們應(yīng)該高度關(guān)注痛風(fēng)與高尿酸血癥的 “難兄難弟”們!,高尿酸血癥中2%-50%有糖尿病; 痛風(fēng)病人中TG升高者達(dá)75%-84%;高血壓病人22%-38%尿酸

8、升高， 痛風(fēng)2%-12%;動脈硬化病人，高尿酸發(fā)生率增高， 為冠心病的危險因素,概述痛風(fēng)的臨床表現(xiàn)痛風(fēng)的防治,引起痛風(fēng)發(fā)作的膳食,暴食富含嘌呤的食物，同時飲酒可使血尿酸水平顯著升高，誘發(fā)痛風(fēng)。出現(xiàn)發(fā)作性的關(guān)節(jié)腫痛。這些食物包括：⑴、動物內(nèi)臟如肝，腎，腦，腸；⑵、某些魚類如鳀，沙丁魚和蝦，蟹；⑶、過多的肉類（特別是牛，羊肉）；⑷、過多的豆類（豆腐、豆奶和豆?jié){除外），蘑菇，花椰菜等。 因?yàn)楦哙堰曙嬍晨稍黾幽?/p>

9、酸合成，促使血尿酸升高。控制飲食，可減少發(fā)病與發(fā)作。,飲酒者容易得痛風(fēng),酒對痛風(fēng)的影響遠(yuǎn)比膳食要大。長期大量飲酒對痛風(fēng)患者不利有三：①使血乳酸水平增高，抑制腎小管尿酸的排泄，導(dǎo)致血尿酸增高。②促進(jìn)核苷在肝臟的分解代謝，使血尿酸增高。③飲酒同時進(jìn)食較多高蛋白、高脂肪、高嘌呤食物，導(dǎo)致血尿酸水平增高誘發(fā)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作。,鉛中毒與痛風(fēng),食用或飲用鉛容器制備的食物或飲料，職業(yè)性的鉛中毒，可引起鉛中毒性痛風(fēng)。鉛中毒時，腎臟受損，

10、腎小管尿酸重吸收增加，排出量減少，導(dǎo)致高尿酸血癥和/或痛風(fēng)的急性發(fā)作。,藥物致痛風(fēng)急性發(fā)作,長期使用利尿劑（如噻嗪類利尿劑）、維生素B1、青霉素、小劑量阿司匹林、抑制尿酸合成藥（別嘌呤醇）、發(fā)作轉(zhuǎn)移性痛風(fēng)促尿酸排泄藥（苯溴馬?。樘禺惙磻?yīng)環(huán)胞霉素、果糖.吡嗪酰胺等影響尿酸的清除，可引起痛風(fēng)急性發(fā)作。,痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎,可分為四個階段無癥狀期急性期間歇期慢性期,一、無癥狀期,只表現(xiàn)為高尿酸血癥而無任何癥狀由無癥狀的高尿酸血癥

11、發(fā)展至痛風(fēng)一般經(jīng)歷數(shù)年至數(shù)十年，但可終生不發(fā)生痛風(fēng)高尿酸血癥進(jìn)展為痛風(fēng)的機(jī)制不明確，但通常與血尿酸水平和持續(xù)時間相關(guān),二、急性關(guān)節(jié)炎期,急性發(fā)作的誘因,大量飲酒或進(jìn)食含嘌呤的食物勞累過度或關(guān)節(jié)勞損情緒激動或精神刺激受冷受潮手術(shù)創(chuàng)傷藥物誘發(fā)應(yīng)用利尿劑放療化療等,急性發(fā)作的特點(diǎn),第一次發(fā)作多發(fā)生于凌晨突然發(fā)生，24~48h達(dá)到高峰；多在大足趾的蹠關(guān)節(jié)，也可發(fā)生于足弓，踝，跟，膝，腕，指和肘關(guān)節(jié)；多侵犯單個關(guān)節(jié)，偶可多個關(guān)節(jié)

12、同時受累，大關(guān)節(jié)可伴有關(guān)節(jié)腔積液；主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)的紅、腫、熱、痛；可有全身癥狀；持續(xù)1-20天，經(jīng)治療緩解或自我緩解；少數(shù)患者可遺留皮膚色素沉著，脫屑,三、 間歇期,兩次發(fā)作之間的靜止期大多數(shù)患者反復(fù)發(fā)作，少數(shù)只發(fā)作一次間隔時間為0.5-1年，少數(shù)長達(dá)5-10年未用抗尿酸藥物者，發(fā)作次數(shù)漸趨頻繁,四、慢性期,慢性關(guān)節(jié)炎。痛風(fēng)石：出現(xiàn)于病后3-42年，平均11年，小于5年者少見，多見于耳廓、手、足、肘、膝等。,痛風(fēng)病人應(yīng)

13、該做那些檢查？,1、 血常規(guī)，ESR，血UA、肝腎功能、CRP、FBS，尿常規(guī)， 24h尿UA、Cr、Pro定量，滑囊液檢查，痛風(fēng)石活檢；2、 關(guān)節(jié)X線檢查；ECG；3、泌尿系統(tǒng)超聲。,痛風(fēng)的診斷,在臨床中常以下列三項作為診斷依據(jù)：（1）典型急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作，可自行終止而進(jìn)入無癥狀間歇期，同時證實(shí)有高尿酸血癥。（2）關(guān)節(jié)腔積液中或白細(xì)胞內(nèi)發(fā)現(xiàn)有尿酸鹽結(jié)晶。（3）痛風(fēng)結(jié)節(jié)中有尿酸結(jié)晶發(fā)現(xiàn)。凡具備上述三項中之一項者即可確診

14、為痛風(fēng)。,痛風(fēng)應(yīng)該與哪些疾病鑒別?,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中年，女性多見四肢小關(guān)節(jié)梭形腫脹及晨僵尿酸正常RA陽性,梭形腫脹,化膿性及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎,病史細(xì)菌培養(yǎng)可陽性囊液檢查無結(jié)晶尿酸水平正常,與假性痛風(fēng)的鑒別,痛風(fēng) 假性痛風(fēng)性別 95％男性 60％男性年齡 中老年

15、 老年發(fā)病 急性 可急或漸進(jìn)疼痛程度 劇烈 較重持續(xù)時間 數(shù)天至2周 數(shù)天數(shù)周受累關(guān)節(jié) 第一跖趾關(guān)節(jié) 大關(guān)節(jié)（膝、腕）血尿酸 升高 正常X線

16、 骨呈穿鑿樣 軟骨鈣化滑液結(jié)晶 尿酸鹽 焦磷酸鈣或磷灰石,,,,銀屑病關(guān)節(jié)炎,非對稱性關(guān)節(jié)炎指（趾）間、掌指、跖趾關(guān)節(jié)炎殘毀性關(guān)節(jié)炎型甲改變：頂針樣凹陷、甲下角化過度,腎 臟 損 害,腎臟損害是痛風(fēng)的第二常見臨床表現(xiàn)約20％－40％病人伴有腎臟病變痛風(fēng)的腎損與痛風(fēng)關(guān)節(jié)的嚴(yán)重程度無關(guān),尿 酸 性 腎 病,單價尿酸鈉

17、在腎髓質(zhì)內(nèi)沉積引起間質(zhì)性腎炎，致腎小球損傷最終致腎硬化初為夜尿增多，尿比量下降，間歇性輕至中度蛋白尿后為持續(xù)性蛋白尿可見血尿及白細(xì)胞10－20年可致氮質(zhì)血癥,急性尿酸性腎病,嚴(yán)重的高尿酸血癥病人，如骨髓增生性疾?。ㄈ绨籽。┗熁蚍暖?、嚴(yán)重創(chuàng)傷和手術(shù)時，短期有大量尿酸沉積于集合管造成管腔阻塞，尿閉，引起急性腎衰急性腎衰前，血尿酸明顯升高，最高可達(dá)476μ mol/L（8mg/dl）尿中可見泥沙樣結(jié)石排出尿沉渣有大量尿酸結(jié)晶

18、尿PH明顯降低尿酸/肌酐比值＞1.0。,尿酸性尿路結(jié)石,在正常人群中，尿酸性結(jié)石發(fā)生率0.01％原發(fā)痛風(fēng)病人為20％－25％繼發(fā)痛風(fēng)為38％－40％40％病人尿路結(jié)石先于關(guān)節(jié)炎出現(xiàn)。故凡遇尿路結(jié)石者，需小心排除痛風(fēng)及高尿酸血癥可有腎臟損害,概述痛風(fēng)的臨床表現(xiàn)痛風(fēng)的防治,痛風(fēng)如何治療?,1、一般治療2、無癥狀期的治療3、急性關(guān)節(jié)炎期治療4、間歇期和慢性期的治療5、其他方法治療原則：及時控制痛風(fēng)的急性發(fā)作和長期

19、的尿酸鹽沉積所致關(guān)節(jié)破壞及腎損害,1、 一般治療,避免飲酒啤酒亦然,減 肥、肥、肥、、、、,,高嘌呤食物,2、無癥狀期的治療,目前意見不一一般應(yīng)進(jìn)行生活方式調(diào)整，定期復(fù)查若血尿酸仍大于8mg，尿尿酸>1100mg，或有家族史，則應(yīng)使用降低尿酸藥物，避免誘發(fā)因素,動物內(nèi)臟、雞肉、大肉、牛肉,高嘌呤食物,3、急性關(guān)節(jié)炎期治療,臥床休息藥物： 秋水仙堿：發(fā)作24小時內(nèi)服用療效最好， 24小時后療效減低；用法：0.5m

20、g，每1小時一次，或1mg，每2小時一次，直至出現(xiàn)副作用或劑量達(dá)到6mg為止。 解熱鎮(zhèn)痛藥 糖皮質(zhì)激素 中醫(yī)中藥：中藥口服，痛風(fēng)膏外敷，關(guān)節(jié)理療。,抑制尿酸生成的藥物,別嘌呤醇：可抑制黃嘌呤氧化酶，減少UA生成，還能增強(qiáng)促尿酸排泄藥的療效，兩藥可同時用。劑量為每日0.2-0.6g，分次口服，維持量0.l-O.2g/d。副作用：胃腸刺激，皮疹，骨髓抑制或肝損壞。腎功能不全者劑量減半。,促尿酸排泄的藥物,機(jī)理：

21、主要是抑制近端小管對尿酸的重吸收。 丙磺舒：0.25，1~2次/d，直至1.0~2.0g/d。 痛風(fēng)利仙：50mg/d，可加到100mg/d。 苯磺唑酮：較少應(yīng)用。副作用：過敏性皮炎，發(fā)熱，胃腸反應(yīng)，誘 發(fā)痛風(fēng)急性發(fā)作。,4、間歇期和慢性期的治療,目標(biāo)：預(yù)防急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作保護(hù)腎臟消除痛風(fēng)石方法：抑制尿酸生成加速尿酸排泄,5、其他方法,增加尿路中尿酸的溶解度，