院內(nèi)感染的抗生素選用

1、抗菌藥物的合理應(yīng)用,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬一院 周建英,問(wèn)題,二十年來(lái)大量新藥問(wèn)世,感染率和病死率居高不下,這種反?，F(xiàn)象引起反思.診斷細(xì)菌耐藥,,痰培養(yǎng)半定量.定量只表明細(xì)菌的生長(zhǎng)狀況,不能等同體內(nèi)原菌及微生物致病力.病原學(xué)檢查---標(biāo)本不合格(20%--30%),細(xì)菌培養(yǎng)不規(guī)范,介入技術(shù),非致病菌--致病菌—多耐藥菌,新致病菌胸片檢查,共性—不得已用藥要有限度.原則,細(xì)菌耐藥—全球性難題,1920~1960年 G+菌 葡萄球

2、菌鏈球菌1960~1970年 G-菌 銅綠假單胞等70年代末~今 G+，G-菌MRSA 耐甲氧西林葡萄球菌VRE 耐萬(wàn)古霉素腸球菌 PRP 耐青霉素肺炎鏈球菌 ESBLs 超廣譜 B-內(nèi)酰胺酶（G-） AmpC β-內(nèi)酰胺酶（G-）,對(duì)策,根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)序貫治療廣覆蓋聯(lián)合用藥,聯(lián)合指征,病原學(xué)不明的嚴(yán)重感染復(fù)數(shù)菌感染高耐或多重耐藥菌感染單

3、藥易產(chǎn)生耐藥,非發(fā)酵菌的主要種類,銅綠假單胞菌其他假單胞菌不動(dòng)桿菌屬產(chǎn)堿桿菌伯克霍德爾菌黃桿菌屬嗜麥芽窄食單胞菌,特點(diǎn)引起院內(nèi)感染免疫缺陷病人感染耐藥性特別強(qiáng)多重耐藥臨床療效差可選擇的有效抗生素少,,非發(fā)酵糖G-致病菌,近年G+菌逐漸增加，但G-菌仍占主導(dǎo)地位，約2/3G-菌感染主要為 腸桿菌科：埃希菌屬的大腸埃希菌 克雷伯菌屬的肺炎克雷伯菌 腸桿菌屬的陰溝腸

4、桿菌非發(fā)酵菌群：假單胞菌屬的銅綠假單胞菌 不動(dòng)桿菌屬的鮑曼不動(dòng)桿菌 嗜麥芽窄食假單胞菌近年有所增加,我國(guó)院內(nèi)感染致病菌流行分布,中國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)研究--G-桿菌耐藥狀況調(diào)查--北京大學(xué)臨床藥理研究所 李家泰NPRS研究結(jié)果--北京協(xié)和醫(yī)院細(xì)菌室 陳民鈞,一. 抗菌藥物合理應(yīng)用原則,對(duì)病原菌有效(李斯特菌，奴卡氏菌等）;感染部位能達(dá)到有效濃度;兼顧病人生理、病理、免疫狀況；藥物經(jīng)濟(jì)學(xué),二. 臨床常見抗菌藥物,

5、β-內(nèi)酰胺類抗生素氨基糖苷類大環(huán)內(nèi)酯類喹諾酮類藥物其它抗菌藥物,β-內(nèi)酰胺類（β-lactams）抗生素,青霉素類頭孢菌素類非典型β-內(nèi)酰胺類,青霉素類,青霉素G半合成青霉素類半合成耐酶青霉素半合成廣譜青霉素復(fù)合青霉素,青霉素G,主要使用在鏈球菌、腦膜炎雙球菌、螺旋體、梭狀芽孢桿菌等的感染，葡萄球菌及許多革蘭陰性菌如大腸桿菌等大多耐藥（產(chǎn)生各種β-內(nèi)酰胺酶滅活青霉素G),半合成青霉素類,半合成耐酶青霉素：主要使用于產(chǎn)

6、青霉素酶的葡萄球菌感染，主要品種有苯唑西林、氯唑西林、雙氯西林、氟氯西林，成人每日2-4g。甲氧西林主要用于實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)耐甲氧西林金葡菌（MRSA）,半合成廣譜青霉素：因?qū)Ω鞣Nβ-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性差，臨床使用逐漸減少阿莫西林：抗菌譜與氨芐西林相似，抗菌活性是氨芐西林的2倍，主要用于呼吸道、泌尿道及皮膚軟組織感染。哌拉西林：對(duì)綠膿桿菌、肺炎克雷白菌等革蘭陰性菌的抗菌活性相對(duì)較強(qiáng)，主要用于臨床輕、中度感染，劑量8-16g/天。,替卡西林：

7、對(duì)綠膿桿菌作用較好，對(duì)其它G-菌作用強(qiáng)于阿莫西林。阿洛西林：對(duì)G+，G-及部分厭氧菌均有良好抗菌活性，尤其對(duì)綠膿桿菌有明顯療效，成人每日4-8g。美洛西林：抗菌譜與阿洛西林相似，對(duì)綠膿桿菌抗菌活性較強(qiáng)，常用于需氧及厭氧菌混合感染的腹腔和婦科感染，成人每日4-8g。,復(fù)合青霉素,一種半合成廣譜青霉素加上一種半合成耐酶青霉素：克菌（阿莫西林250mg+雙氯西林125mg）半合成廣譜青霉素加上一種β-內(nèi)酰胺酶抑制劑,頭孢菌素,一代頭孢菌

8、素：頭孢唑啉，頭孢拉啶二代頭孢菌素：頭孢呋辛、頭孢克羅、頭孢丙烯三代頭孢菌素：頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢甲肟、頭孢唑肟、頭孢地嗪、頭孢哌酮、頭孢哌酮+舒巴坦、頭孢噻肟+舒巴坦四代頭孢菌素：頭孢匹羅、頭孢吡肟,一代頭孢菌素,對(duì)G+菌（除腸球菌、MRSA外）有良好作用，G-菌作用差對(duì)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性差半衰期短，不易透過(guò)血腦屏障有一定腎毒性常用品種：頭孢唑啉，頭孢拉啶,二代頭孢菌素,兼顧G+及G-菌（銅綠假單胞菌、陰溝

9、腸桿菌、沙雷菌、枸櫞酸桿菌、MRSA、腸球菌等無(wú)效）β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性增加血半衰期較短，無(wú)顯著腎毒性常用品種頭孢呋辛、頭孢克羅、頭孢丙烯,三代頭孢菌素,G-菌作用強(qiáng)，G+作用大多較差大多數(shù)β-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定膽汁，腦脊液中濃度高基本無(wú)腎毒性常用品種：頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢甲肟、頭孢唑肟、頭孢地嗪、頭孢哌酮、頭孢哌酮+舒巴坦、頭孢噻肟+舒巴坦,四代頭孢菌素,細(xì)胞膜的穿透性更強(qiáng)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定更強(qiáng)，親和力低對(duì)球

10、菌作用增強(qiáng)常用品種：頭孢匹羅、頭孢吡肟,其它β-內(nèi)酰胺類抗生素,頭霉素類：①抗需氧菌作用與頭孢菌素類似；②對(duì)厭氧菌作用強(qiáng)；③適用于需氧、厭氧的混合感染，如盆腔、腹腔、婦科感染。常用品種：頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢替坦碳青霉烯類：①抗菌譜最廣，抗菌作用最強(qiáng)；②對(duì)嗜麥芽窄食單胞菌及洋蔥假單胞菌（伯克霍爾德）作用差。常用品種：亞胺培能、美洛培能、帕尼培能（克蓓寧）。,,單環(huán)酰胺類：對(duì)G-菌包括綠膿有強(qiáng)效，對(duì)G+菌、厭氧菌無(wú)效。主要品種：氨曲

11、南（君刻單）氧頭孢烯類：拉氧頭孢（噻嗎靈）、氟氧頭孢（氟嗎寧）,β-內(nèi)酰胺類使用注意事項(xiàng),半衰期短，大多半衰期為0.5～2小時(shí)，需分次給藥（頭孢曲松為6～8小時(shí)）溶液易分解，現(xiàn)用現(xiàn)配。（青霉素在溶液中，很易形成青霉烯酸+體內(nèi)蛋白、青霉噻唑蛋白 IgE結(jié)合 過(guò)敏性休克）（0.1%腎上腺素0.5 ～ 1.0ml肌注）存在交叉過(guò)敏,,,氨基糖苷類,對(duì)G-菌有強(qiáng)效對(duì)部分G+菌（葡萄球菌）有效對(duì)厭氧菌無(wú)效,氨基糖苷類使用注意事項(xiàng),

12、堿性條件下抗菌作用強(qiáng)耳、腎毒性神經(jīng)肌肉接頭阻滯（不能靜脈推）,大環(huán)內(nèi)酯類,對(duì)G-、G+菌抗菌活性不強(qiáng)主要使用在β—內(nèi)酰胺抗生素?zé)o效的非典型病原體：支原體，衣原體，軍團(tuán)菌等,喹諾酮類藥物,是近年來(lái)發(fā)展最快的化學(xué)合成抗菌藥物，作用于細(xì)菌的DNA旋轉(zhuǎn)酶。對(duì)G+，G-菌均有較強(qiáng)的作用，對(duì)厭氧菌也有一定的作用。常用品種諾氟沙星（氟哌酸）、氧氟沙星、環(huán)丙沙星、甲氟沙星、左旋氧氟沙星、司巴沙星、加替沙星、莫西沙星等,其它抗菌藥物,磷霉素：是化學(xué)

13、合成的廣譜抗生素、作用于細(xì)胞壁合成的早期，分子量180，無(wú)抗原性，很少引起過(guò)敏。萬(wàn)古霉素（去甲萬(wàn)古霉素）對(duì)G+菌有強(qiáng)效，對(duì)G-菌無(wú)效。注意滴注速度，滴速過(guò)快可引起紅人綜合癥。替考拉寧（他格適）：新的糖肽類抗生素，半衰期長(zhǎng)（27-37h），一天一次給藥，僅用于G+菌感染。,其它抗菌藥物,四環(huán)素類：四環(huán)素、多西環(huán)素、米諾環(huán)素等林可霉素類：林可霉素、克林霉素等多粘菌素類：多粘菌素B,妊娠期抗菌藥物的應(yīng)用

14、 藥代動(dòng)力學(xué)改變：,吸收：胃排空減慢，吸收減少，達(dá)峰延遲，生物利用度不變，吸收過(guò)程影響不大-常規(guī)劑量分布：妊娠期血容量增多，血漿蛋白量減少，血藥濃度較正常為低-劑量可適當(dāng)大一點(diǎn)排泄：血流增速，經(jīng)腎臟清除加快-略高于一般劑量代謝：肝臟負(fù)荷增加，易發(fā)生肝損，四環(huán)素、紅霉素酯化物應(yīng)避免使用,抗菌藥物對(duì)胎兒的影響：,禁用有致崎及明顯毒性藥物：四環(huán)素類（骨骼影響）、磺胺藥（新生兒黃疸）、氯霉素（再障）、甲硝唑和利福平（早期禁

15、用）避免使用對(duì)母體和胎兒有一定毒性的藥物：氨基糖苷類、萬(wàn)古霉素、喹諾酮類藥物等較安全的藥物：β-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類（酯化物例外）、磷霉素,哺乳期抗菌藥物的使用： 分泌至乳腺的量；自乳腺吸收的量,磺胺藥、異煙肼分泌至乳液中的量較多，與母體血藥濃度相當(dāng)氯霉素、紅霉素、四環(huán)素分泌至乳液中的量是母體血藥濃度的一半β-內(nèi)酰胺類抗生素在乳液中的分泌量較少,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染中的抗菌藥物選擇,病原菌

16、 根據(jù)病人的年齡及入侵途徑進(jìn)行推測(cè)。,,選用殺菌藥;易透過(guò)血腦屏障;鞘內(nèi)給藥;療程: 流腦5-7天;肺炎球菌腦膜炎14天左右;G-桿菌腦膜炎不少于4周; 結(jié)腦1.5-2年;隱腦用兩性霉素的總劑量為2-4g,療程至少3個(gè)月 。 目前主張G-桿菌腦膜炎治療開始的前三天加用DXM。,抗菌藥物的選擇,抗菌藥物在血腦屏障的通透性,,初始治療72h后癥狀無(wú)改善或一度改善復(fù)又惡化，視為治療無(wú)效，其原因和處理,藥物未能覆蓋致病菌或

17、細(xì)菌耐藥。結(jié)合實(shí)驗(yàn)室痰培養(yǎng)結(jié)果并評(píng)價(jià)其意義，審慎調(diào)整抗菌藥物，并重復(fù)病原學(xué)檢查。,,特殊病原體感染如結(jié)核分枝桿菌、真菌、卡氏肺孢子蟲、病毒或地方性感染性疾病。應(yīng)重新對(duì)有關(guān)資料進(jìn)行分析并進(jìn)行相應(yīng)檢查包括對(duì)通常細(xì)菌的進(jìn)一步檢測(cè)，必要時(shí)采用侵襲性檢查技術(shù)，明確病原學(xué)診斷并調(diào)整治療方案。,,出現(xiàn)并發(fā)癥(如膿胸、遷徙性病灶)或存在影響療效的宿主因素(如免疫損害)。應(yīng)進(jìn)一步檢查和確認(rèn)，進(jìn)行相應(yīng)的處理。  非感染性疾病誤診

18、為肺炎。應(yīng)認(rèn)真收集病史、仔細(xì)體檢和進(jìn)行有關(guān)檢查，以便確診。,,病原學(xué)檢查結(jié)果的“臨床意義”不易判定　　 重癥肺炎的活組織標(biāo)本難以獲取，即便可行，也往往不可能在肺炎發(fā)病初期取得，也不可能代表最初的病原體，而且經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療以及糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用常使培養(yǎng)結(jié)果及組織學(xué)表現(xiàn)變得不可靠。,,抗生素耐藥　　 使抗生素選擇更加困難，療效難測(cè)。此外，體外藥敏結(jié)果與臨床療效不一致、在如何判讀體外藥敏結(jié)果等問(wèn)題上存在諸多困惑和爭(zhēng)議。

19、這些都會(huì)影響抗生素的選擇與合理應(yīng)用。,,難以克服的宿主因素　　 如免疫抑制、意識(shí)障礙、營(yíng)養(yǎng)不良和全身衰弱，不能及早撤停機(jī)械通氣和拔除鼻(胃)管，以及心、肝、腎功能損害，若不能有效解決，肺炎治療就難以獲效。感染控制措施不力,治療無(wú)效有4種表現(xiàn),病情持續(xù)惡化； 肺炎持續(xù)存在或擴(kuò)展；一度好轉(zhuǎn)，72h后復(fù)又惡化；治療反應(yīng)緩慢，療效出現(xiàn)超過(guò)預(yù)期時(shí)間，且欠顯著。,抗生素治療失敗原因有,抗菌譜未有效覆蓋致病菌；

20、60;致病菌耐藥；抗生素局部濃度低(藥動(dòng)學(xué)原因)；二重感染(肺內(nèi)、肺外)。 出現(xiàn)系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征和肺損傷。,浙江省2006-2007年細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果參加的監(jiān)測(cè)單位,浙江省參加的3所監(jiān)測(cè)單位是：浙江省人民醫(yī)院浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一醫(yī)院杭州市第一人民醫(yī)院,浙江省2006-2007年細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果革蘭陰性菌分布,共收集細(xì)菌6592株，其中革蘭陽(yáng)性菌2049株；革蘭陰性菌4543株。革蘭陰性菌中主要的菌株有大腸埃

21、希菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌,4543株革蘭陰性菌分布,浙江省2006-2007年細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果1063株大腸埃希菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率,,耐藥率(%),亞胺培南,頭孢哌酮/舒巴坦,哌拉西林/他唑巴坦,氨芐西林/舒巴坦,環(huán)丙沙星,左氧沙星,頭孢吡肟,頭孢呋辛,頭孢唑啉,頭孢曲松,浙江省2006-2007年細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果638株肺炎克雷伯菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率,,耐藥率(%),亞胺培南,頭孢哌酮/舒巴坦,哌拉

22、西林/他唑巴坦,氨芐西林/舒巴坦,環(huán)丙沙星,左氧沙星,頭孢吡肟,頭孢呋辛,頭孢唑啉,頭孢曲松,浙江省2006-2007年細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果168株陰溝腸桿菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率,,耐藥率(%),亞胺培南,頭孢哌酮/舒巴坦,哌拉西林/他唑巴坦,氨芐西林/舒巴坦,環(huán)丙沙星,左氧沙星,頭孢吡肟,頭孢呋辛,頭孢唑啉,頭孢曲松,浙江省2006-2007年細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果719株銅綠假單胞菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率,,耐藥率(%),亞胺培南,頭孢

23、哌酮/舒巴坦,哌拉西林/他唑巴坦,頭孢他啶,環(huán)丙沙星,頭孢吡肟,阿米卡星,浙江省2006-2007年細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果791株鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率,,耐藥率(%),亞胺培南,頭孢哌酮/舒巴坦,哌拉西林/他唑巴坦,頭孢他啶,環(huán)丙沙星,阿米卡星,頭孢吡肟,浙江省2006-2007年細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果303株嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率,,耐藥率(%),頭孢哌酮/舒巴坦,哌拉西林/他唑巴坦,頭孢他啶,亞胺培南,頭孢吡肟

24、,環(huán)丙沙星,阿米卡星,衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知 2008年3月24日,加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用的指導(dǎo)和監(jiān)管,地方各級(jí)衛(wèi)生行政部門要高度重視轄區(qū)內(nèi)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)情況，嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理規(guī)定，根據(jù)《衛(wèi)生部全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)2006-2007年度報(bào)告》（附件2）的監(jiān)測(cè)結(jié)果，結(jié)合本地實(shí)際情況，逐步建立抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機(jī)制，采取相應(yīng)的干預(yù)措施：（一）對(duì)細(xì)菌耐藥率超過(guò)30%的抗菌藥物，應(yīng)將預(yù)警信息及時(shí)通報(bào)有關(guān)醫(yī)療

25、機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員。（二）對(duì)細(xì)菌耐藥率超過(guò)40%的抗菌藥物，應(yīng)該慎重經(jīng)驗(yàn)用藥。（三）對(duì)細(xì)菌耐藥率超過(guò)50%的抗菌藥物，應(yīng)該參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果用藥。（四）對(duì)細(xì)菌耐藥率超過(guò)75%的抗菌藥物，應(yīng)該暫停該類抗菌藥物的臨床應(yīng)用，根據(jù)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果再?zèng)Q定是否恢復(fù)臨床應(yīng)用。,因?yàn)槭嫫丈畹牡湍退幝?，與常見的第四代頭孢菌素以及碳青霉烯類抗菌藥物不同， 舒普深所屬的酶抑制劑復(fù)合制劑未被列入“特殊用藥”的強(qiáng)效抗生素。 舒普深是衛(wèi)生部耐藥監(jiān)測(cè)報(bào)告中唯一所有

26、常見的G-菌對(duì)其耐藥率均低于30%的抗生素,衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知 2008年3月24日,加強(qiáng)對(duì)氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用的管理,氟喹諾酮類藥物在我國(guó)臨床應(yīng)用普遍，使用量大，細(xì)菌耐藥率高，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須嚴(yán)格掌握氟喹諾酮類藥物的臨床應(yīng)用指征，加強(qiáng)管理。應(yīng)參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果，應(yīng)用于消化和泌尿系統(tǒng)外的其他系統(tǒng)感染；除泌尿系統(tǒng)外，不得作為其他系統(tǒng)的外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。,衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理

27、的通知 2008年3月24日,除泌尿系統(tǒng)和消化系統(tǒng)可以用于經(jīng)驗(yàn)性用藥外， 氟喹諾酮類抗生素在其它系統(tǒng)感染必須目標(biāo)治療，懷疑衣原體和支原體感染者除外。除泌尿系統(tǒng)外， 氟喹諾酮類抗生素不能作為其它系統(tǒng)的圍手術(shù)期預(yù)防用藥。,常見院內(nèi)感染致病菌對(duì)各抗菌藥物耐藥率匯總（%）,問(wèn)題,選擇一種抗生素的“安全性”考慮,“ ‘附加損害’ 指的是抗生素治療造成的生態(tài)學(xué)負(fù)面作用，即選擇出耐藥菌以及發(fā)生多重耐藥細(xì)菌的感染或定殖?！?抗生素治療的計(jì)劃外結(jié)果