膽管擴(kuò)張癥診斷與治療指南2017版

1、1,膽管擴(kuò)張癥診斷與治療指南(2017版)——中華醫(yī)學(xué)會(huì),2,概念,膽管擴(kuò)張癥(biliary dilatation，BD) 又稱膽管囊腫，是臨床較少見的一種原發(fā)性膽管病變，可由嬰幼兒時(shí)期先天性膽管擴(kuò)張延續(xù)而來，也可在成年期發(fā)病，主要表現(xiàn)為肝內(nèi)、外膽管單發(fā)或多發(fā)性局部擴(kuò)張。因膽管結(jié)石、狹窄或腫瘤導(dǎo)致膽道梗阻形成的繼發(fā)性膽管擴(kuò)張，不屬于BD范疇。,3,1  命名,在《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計(jì)分類(第10次修訂本)》中，B

2、D編碼定義為膽管囊腫(biliarycyst，K83.5)。在美國國立醫(yī)學(xué)圖書館編制的《醫(yī)學(xué)主題詞表》中，用膽總管囊腫(choledochal cyst)一詞代表該類疾病。國內(nèi)醫(yī)學(xué)教材《外科學(xué)》(第8版，人民衛(wèi)生出版社)中仍沿用“先天性膽管擴(kuò)張癥”。目前多種命名混淆使用的現(xiàn)狀亟需改變。,4,,除先天性肝內(nèi)膽管擴(kuò)張癥(Caroli病)具有明確的遺傳學(xué)因素外，尚不能明確在其他類型BD形成中先天性因素的致病作用。因此，將各類型BD均冠以

3、“先天性”的命名并不準(zhǔn)確。有國內(nèi)學(xué)者建議將該類疾病命名為“膽管囊狀擴(kuò)張癥”。日本學(xué)者則認(rèn)為只有部分患者膽道病變呈典型囊狀擴(kuò)張，還有部分呈紡錘形或柱狀擴(kuò)張。本指南將此類膽道病變統(tǒng)稱為BD。,5,,推薦意見1：將原發(fā)性局部膽管擴(kuò)張統(tǒng)一命名為BD，有助于規(guī)范臨床疾病診斷與治療，便于學(xué)術(shù)交流和文獻(xiàn)檢索。,6,2  臨床分型,肝內(nèi)型發(fā)生部位 肝外型 混合型

4、 單發(fā)型 局限型擴(kuò)張膽管數(shù)目 或 多發(fā)型 彌漫型 嬰幼兒型發(fā)病年齡 成人型,,,,,,7,,目前國際上較為常用的是由ALONSO-LEJ等提出，并由Todani等在該基礎(chǔ)上多次修訂、補(bǔ)充和完善的Todani分型。

5、,8,Todani分型,I型 膽總管擴(kuò)張 （最常見，占BD的70%～90%)，分為3個(gè)亞型： Ia型：膽總管囊狀擴(kuò)張； Ib型：膽總管局限性擴(kuò)張 ； Ic型：肝外膽管彌漫性梭狀擴(kuò)張；II型

6、 膽總管憩室樣擴(kuò)張 (占BD的2%～5%)。III型 膽總管十二指腸壁內(nèi)段擴(kuò)張 (占BD的4%)，又稱為膽總管末端囊腫。,9,Todani分型,IV型 膽管多發(fā)性擴(kuò)張 (占BD的10%～20%)，分為2個(gè)亞型： IVa型：肝內(nèi)、外膽管多發(fā)性囊狀擴(kuò)張； IVb型：僅肝外膽管多發(fā)性囊狀擴(kuò)張。V型

7、肝內(nèi)膽管單發(fā)或多發(fā)性囊狀擴(kuò)張 (占BD的1%)，又稱為Caroli病。,10,Todani分型,11,董氏分型,Todani分型 未能區(qū)分肝內(nèi)膽管擴(kuò)張類型； 對肝外膽管擴(kuò)張的分型易于混淆。董家鴻等根據(jù)病變膽管擴(kuò)張?jiān)谀懝軜浞植疾课缓头秶?、并發(fā)肝臟病變及其與手術(shù)方式選擇的關(guān)系，提出了一種新的分型方法，簡稱董氏分型 。,12,董氏分型,膽管樹系統(tǒng) 毛細(xì)膽管

8、 周圍肝管 肝小葉赫令管 小葉間膽管 3級：分段膽管 中央肝管 2級：分葉膽管 1級：左、右肝管 肝外膽管,,,,,13,董氏分型,A型 周圍肝管型肝內(nèi)膽管擴(kuò)張 A1型：病變局限于部分肝段

9、； A2型：病變彌漫分布于全肝。B型 中央肝管型肝內(nèi)膽管擴(kuò)張 B1型：單側(cè)肝葉中央肝管擴(kuò)張； B2型：病變同時(shí)累及雙側(cè)肝葉主肝管及左、右肝管匯合部。,14,董氏分型,C型 肝外膽管型膽管擴(kuò)張 C1型：病變未累及胰腺段膽管； C2型：病變累及胰腺段膽管。D型 肝內(nèi)外膽管型膽管擴(kuò)張 D1型：病變累及2級及2級以下中央肝管； D2型：病變累及3級

10、及3級以上中央肝管。,15,董氏分型,16,董氏分型,該分型將肝外膽管擴(kuò)張的分型化繁為簡，將臨床表現(xiàn)、治療策略等差別較大的肝內(nèi)膽管擴(kuò)張進(jìn)一步細(xì)分，對選擇合適手術(shù)方式具有更加明確和直觀的指導(dǎo)意義。,,推薦意見2：建議將董氏分型作為BD分型標(biāo)準(zhǔn)，更符合BD的病理學(xué)特點(diǎn)，也更利于治療決策的擬定。,17,3  病因,BD病因復(fù)雜，目前主要有 遺傳學(xué)因素 胰膽管合流異常 胃腸道神經(jīng)內(nèi)分泌

11、 膽管上皮異常增殖 其他因素(如病毒感染、妊娠、膽管炎癥等),18,遺傳學(xué)因素,Caroli病是一種罕見的常染色體隱性遺傳病，由位于染色體6p12的PKHD1基因變異所致。Caroli病分為兩種類型： (1)單純性肝內(nèi)膽管擴(kuò)張型：僅在擴(kuò)張的膽管壁上有纖維組織增生，約有>50%的患者合并腎囊性病變或髓質(zhì)海綿狀腎。 (2)靜脈周圍纖維化型：除肝內(nèi)的膽管節(jié)段性擴(kuò)張外，常伴有肝臟先天性纖維化

12、，從門靜脈間隙到肝小葉周圍均有廣泛纖維增生，甚至可導(dǎo)致肝硬化及門靜脈局壓癥，稱為Caroli綜合征。,19,胰膽管合流異常（pancreaticobiliary maljunction，PBM ）,30%～96%的BD患者合并有PBM ，其發(fā)病率顯著高于普通人群的2%。膽總管與胰管匯合于十二指腸壁外，形成過長的胰膽合流共同管，Oddi括約肌失去對胰膽合流部的控制，胰液反流入膽管導(dǎo)致胰液激活，損傷膽管上皮，破壞膽管壁結(jié)構(gòu)，

13、使其薄弱而發(fā)生擴(kuò)張。,20,胰膽管合流異常（PBM ）,PBM分為3種類型： 膽總管垂直匯入主胰管(C-P)型； 主胰管呈銳角匯入膽總管(P-C)型； 復(fù)雜型。,21,,推薦意見3：胰膽管合流異常相關(guān)發(fā)病因素和合并癥與診斷、治療及預(yù)后密切相關(guān)，應(yīng)予重視。,22,4  發(fā)病特點(diǎn),4.1  流行病學(xué)BD發(fā)病率約占膽道良性疾病的1%。BD在日本和東南亞國家的發(fā)病率(1/1000)顯著高于歐美國家

14、(1/150000～1/100000)。女性發(fā)病率為男性的3～4倍。多發(fā)病于嬰幼兒時(shí)期和兒童期，約20%發(fā)病于成年期。隨著腹部超聲和CT、MRI等影像學(xué)檢查的普及，10%～36%的確診患者為無癥狀患者，BD診斷率明顯升高。,23,4.2  臨床表現(xiàn),三大主要表現(xiàn)： 腹痛 腹上區(qū)包塊 黃疸 三者同時(shí)出現(xiàn)較為少見(發(fā)生率為20%～30%)。,24,,不同年齡

15、段的患者臨床表現(xiàn)差異明顯。1.嬰幼兒及兒童患者：主要臨床表現(xiàn)為明顯的腹部包塊和梗阻性黃疸。2.成人患者：主要表現(xiàn)為腹痛。,25,,推薦意見4：對有腹痛、腹上區(qū)包塊或黃疸等臨床表現(xiàn)的患者，尤其是女性患者，鑒別診斷中應(yīng)考慮BD。,26,4.3  并發(fā)癥,BD患者并發(fā)癥發(fā)生率為20.0%～60.0%。常見并發(fā)癥包括：膽道結(jié)石、胰腺炎、膽道癌變、復(fù)發(fā)性膽管炎、門靜脈高壓癥、自發(fā)性囊腫破裂等。,27,4.3.1  

16、膽道結(jié)石,膽道結(jié)石是BD最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為37.5%～74.0%。12.7%為膽囊結(jié)石，65.8%為膽總管結(jié)石，21.6%為肝內(nèi)膽管結(jié)石。膽色素結(jié)石占58.3%，膽固醇結(jié)石占16.7%，混合型結(jié)石占25.0%。,28,4.3.1  膽道結(jié)石,BD并發(fā)膽管結(jié)石與膽管結(jié)石所致繼發(fā)性膽管擴(kuò)張的鑒別要點(diǎn) (1)病因：繼發(fā)性膽管擴(kuò)張為膽管結(jié)石或腫瘤引起遠(yuǎn)端膽道狹窄或梗阻。 (2)膽管擴(kuò)張形態(tài)：繼發(fā)性膽管擴(kuò)張多累及1

17、、2級膽管，呈樹枝狀，擴(kuò)張口徑向近端遞減；而BD的肝內(nèi)膽管多為囊性和區(qū)段性柱狀擴(kuò)張。 (3)實(shí)驗(yàn)室檢查：部分繼發(fā)性膽管擴(kuò)張表現(xiàn)為TBil明顯升高，以DBil升高為主；而無癥狀性BD可表現(xiàn)為TBil正常。 (4)當(dāng)膽管結(jié)石、炎癥或腫瘤引起的狹窄或梗阻解除后，繼發(fā)性膽管擴(kuò)張的擴(kuò)張膽管可逐漸恢復(fù)正常；而BD的膽管擴(kuò)張持續(xù)存在。,29,4.3.2  胰腺炎,10.5%～56.0%的BD患者合并急性胰腺炎。因此，臨床上對不典

18、型的“急性胰腺炎”，尤其是反復(fù)發(fā)作的胰腺炎、膽道感染的鑒別診斷均應(yīng)考慮到BD。,30,4.3.3  膽道癌變,BD患者膽道癌變特點(diǎn)： (1)發(fā)生率隨患者年齡增大而遞增：年齡70歲達(dá)45.5%。 (2)不同部位癌變發(fā)生率：肝外膽管為50.0%～ 62.0%，膽囊為38.0%～46.0%，肝內(nèi)膽管為 2.5%，肝、胰分別為0.7%。由此可見，BD膽 道癌變常見部

19、位為肝外膽管和膽囊。BD膽道癌變病理學(xué)類型：腺癌(73.0%～84.0%)、間變癌(10.0%)、未分化癌(5.0%～7.0%)、鱗狀細(xì)胞癌(5.0%)和其他類型(1.5%)。,31,5  診斷方法,5.1  影像學(xué)檢查 超聲、CT 、 MRCP 、膽道造影 、術(shù)中膽道鏡 5.2  實(shí)驗(yàn)室檢查 目前尚無針對BD的特異性生化診斷指標(biāo)。,32,5.1.1  超聲檢查,超聲

20、檢查是篩查BD的最常用方法。主要表現(xiàn)：膽總管或肝內(nèi)膽管出現(xiàn)局限性或節(jié)段性擴(kuò)張的無回聲區(qū)，多呈橢圓形或梭形，病變膽管近端膽管一般無擴(kuò)張，膽囊受壓、推移。超聲檢查缺點(diǎn)：不能清楚顯示膽總管下段、胰膽合流共同管及胰管的微細(xì)結(jié)構(gòu)。EUS經(jīng)十二指腸球部和降部直接掃描肝門部及膽總管下段，可清楚顯示胰膽合流部及病變膽管，但效果仍差于膽道造影檢查。,33,5.1.2  多排螺旋CT檢查,CT檢查能很好顯示病變膽管大小、形態(tài)和范圍，并能顯示其

21、與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系、是否存在并發(fā)癥，但其膽管顯示效果差于MRCP。增強(qiáng)CT檢查：膽管壁起源的結(jié)節(jié)不規(guī)則強(qiáng)化，為診斷BD癌變的重要依據(jù)。,34,5.1.3  MRCP檢查,MRCP檢查具有無創(chuàng)、靈敏度(70%～100%)和特異度(90%～100%)高等優(yōu)勢，可清楚、立體顯示膽管樹全貌和胰膽合流部異常。目前診斷BD最有價(jià)值的方法。,35,5.1.4  膽道造影檢查,若MRCP檢查表現(xiàn)不典型，但高度懷疑BD時(shí)，應(yīng)行ER

22、CP檢查，并可同時(shí)行內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)。PTC檢查同樣能清楚顯示肝內(nèi)膽管結(jié)構(gòu)，也可同時(shí)行經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)。這兩種檢查均為有創(chuàng)性。術(shù)中行膽道造影聯(lián)合膽道鏡檢查、肝內(nèi)膽管及膽總管遠(yuǎn)端探查，可提高診斷準(zhǔn)確率，有效減少術(shù)后并發(fā)癥。,36,5.1.5 術(shù)中膽道鏡檢查,術(shù)中膽道鏡檢查，觀察胰膽合流共同管、胰管及肝內(nèi)膽管，可直接了解胰膽管系統(tǒng)有無解剖變異、結(jié)石和狹窄，有助于更加安全、準(zhǔn)確地切除病變膽管，同時(shí)清除膽道結(jié)石。,37,,推薦意

23、見5：超聲檢查是BD的主要篩查手段。多排螺旋CT檢查在評估病變膽管周圍解剖關(guān)系和是否存在并發(fā)癥上具有優(yōu)勢。MRCP檢查可作為診斷BD的首選方法。ERCP、PTC、術(shù)中膽道造影、術(shù)中膽道鏡檢查可作為補(bǔ)充診斷或治療手段。,38,6  治療策略,6.1  治療原則 切除病變膽管，處理繼發(fā)病變，重建膽腸通路。 6.2  治療時(shí)機(jī) 目前尚無充足的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)指導(dǎo)BD患者的治療時(shí)機(jī)，但BD

24、總體癌變率為2.50%～30.00%，明顯高于健康人群膽道癌變率(0.01%～0.38%)，且癌變率隨年齡段遞增。 推薦意見6：BD一旦確診，應(yīng)按照本指南制訂的治療原則，盡早行手術(shù)治療，降低膽道癌變率；暫不能行手術(shù)治療者，建議每6個(gè)月定期隨訪觀察。,39,6.3  治療方式,6.3.1  膽汁引流術(shù)：合并急性化膿性炎癥、嚴(yán)重阻塞性黃疸及病變膽管穿孔等緊急情況，且無法耐受復(fù)雜手術(shù)的患者，建議行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝

25、病變膽管置管引流術(shù)或行膽管外引流術(shù)，以緩解急性梗阻及感染造成的感染性休克等危重情況。待患者全身情況改善后，行病變膽管切除和膽道重建術(shù)。,40,6.3.2  膽囊切除術(shù),肝外膽管擴(kuò)張患者多合并膽囊腫大，且BD患者膽囊癌變率較高，因此，建議術(shù)中切除膽囊。對伴有PBM，不伴有明顯肝外膽管擴(kuò)張患者，因其膽囊癌變率較高，建議行預(yù)防性膽囊切除術(shù)。,41,6.3.3  病變肝外膽管切除術(shù),對病變膽管壁薄、炎癥不明顯，門靜脈周圍炎癥

26、輕，組織粘連不重的患者，可行病變膽管切除+膽管空腸吻合術(shù)。為保證最大化切除病變膽管并避免損傷管徑細(xì)小的近端正常肝管，病變膽管切緣應(yīng)選擇在正常肝管與擴(kuò)張膽管連接部或匯合部遠(yuǎn)端2～5mm處。術(shù)前和術(shù)中應(yīng)盡量明確是否合并PBM及類型。對C-P型PBM，應(yīng)盡可能完整切除至病變膽管末端；對P-C型PBM，應(yīng)保留胰管匯入點(diǎn)遠(yuǎn)端病變膽管壁。,42,6.3.4  病變膽管內(nèi)膜剝除術(shù)(Lilly法),擴(kuò)張膽管周圍組織炎癥反應(yīng)較重，后壁與肝十二

27、指腸韌帶內(nèi)門靜脈、肝動(dòng)脈主干粘連致密，側(cè)支血管叢生，局部解剖不清的情況下，可行保留病變膽管后壁的內(nèi)膜剝除術(shù)，僅將擴(kuò)張膽管黏膜層切除而保留纖維層，有助于減少手術(shù)創(chuàng)傷和并發(fā)癥。,43,,推薦意見7：對肝外BD患者，應(yīng)切除膽嚢和病變膽管，并行近端膽管空腸吻合術(shù)；對病變膽管，應(yīng)在不損傷近端正常膽管和遠(yuǎn)端胰管匯合部的前提下做到最大化切除；對切除困難的患者，可行保留病變膽管后壁的內(nèi)膜剝除術(shù)，以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。,44,6.3.5  膽管空腸吻

28、合術(shù),切除病變膽管后重建膽腸通路的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式是膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。Todani等報(bào)道63例膽總管擴(kuò)張癥癌變患者，其中36例既往行病變膽管內(nèi)引流術(shù)(病變膽管十二指腸吻合術(shù)和病變膽管空腸吻合術(shù))，此36例患者平均癌變年齡為35.6歲，與未行過病變膽管內(nèi)引流術(shù)患者比較，其癌變年齡早15.0年，且行病變膽管內(nèi)引流術(shù)與癌變平均間隔時(shí)間為10.0年。因此，對BD患者應(yīng)避免行病變膽管內(nèi)引流術(shù)。既往曾行病變膽管內(nèi)引流術(shù)患者，應(yīng)積極再次

29、行手術(shù)，切除病變膽管，并行膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。,45,6.3.6  肝切除術(shù),對累及肝內(nèi)膽管的BD需行引流肝段或肝葉切除術(shù)。肝切除術(shù)方式取決于擴(kuò)張肝膽管分布部位、范圍、并發(fā)肝臟病變及剩余肝臟功能。基于董氏分型的BD肝切除術(shù)方式選擇見表1。行肝切除術(shù)前應(yīng)充分評估剩余功能性肝臟體積，若不足，可適當(dāng)保留柱狀擴(kuò)張的肝管及其引流的肝段。,46,,47,6.3.7  胰十二指腸切除術(shù),當(dāng)合并病變膽總管下段癌變，或

30、合并腫塊性慢性胰腺炎引起梗阻性黃疸等，可行胰十二指腸切除術(shù)。,48,6.3.8  肝移植,病變累及全肝的A2型BD(Caroli病)，并發(fā)嚴(yán)重肝纖維化和門靜脈高壓癥，可行肝移植。A、B、C、D2型BD并發(fā)肝內(nèi)或肝門部膽管癌，行常規(guī)手術(shù)無法根治且無肝外轉(zhuǎn)移，也可行肝移植。,49,6.4  BD癌變的預(yù)防、診斷與治療,BD癌變率高，術(shù)前診斷較困難，手術(shù)切除率低，患者預(yù)后差。目前強(qiáng)調(diào)對BD行早期外科干預(yù)。理想的手術(shù)方式是

31、行 病變膽管完全切除+膽囊切除+膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，使胰膽分流，從而防止膽道反復(fù)感染和癌變。 對已確診的BD癌變患者，應(yīng)按膽管癌治療原則處理。,50,,推薦意見8：盡早完整切除病變膽管、重建膽腸通路是預(yù)防BD癌變的最有效方法；BD患者術(shù)中應(yīng)全面探查膽道系統(tǒng)，酌情行術(shù)中快速冷凍切片病理學(xué)檢查，排除癌變可能,51,7  手術(shù)并發(fā)癥,術(shù)后早期并發(fā)癥：膽腸吻合口瘺、腹腔積液或膿腫、急性腹膜炎、胰瘺、急性胰腺炎、急性膽管

32、炎、腸粘連、腸梗阻、切口感染、上消化道出血、肝衰竭和多器官衰竭。術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥：發(fā)生率為25.0%，膽腸吻合口狹窄、膽管結(jié)石形成、胰腺炎、肝衰竭和癌變。,52,8  隨訪,應(yīng)對BD患者建立完整病歷資料數(shù)據(jù)庫，詳細(xì)記錄患者臨床分型、肝功能指標(biāo)、并發(fā)癥類型、手術(shù)方式、隨訪終止時(shí)間及原因等，便于觀察病情和臨床研究，進(jìn)一步改善治療效果。,53,,推薦意見9：建議手術(shù)患者術(shù)后半年內(nèi)每3個(gè)月、半年后每6個(gè)月復(fù)查血常規(guī)、肝功能、腫瘤標(biāo)志物