腎病綜合征嘔心瀝血之作

1、,作者 : 瞿介明,,單位 : 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院,第七章,肺結(jié)核,重點(diǎn)難點(diǎn),肺結(jié)核的發(fā)生和發(fā)展，診斷及鑒別診斷要點(diǎn)，常用抗結(jié)核藥物及化療方案，大咯血的處理,肺結(jié)核與變態(tài)反應(yīng)和免疫的關(guān)系，X線特點(diǎn)及與病理變化的關(guān)系，病原檢查方法及臨床重要性，抗結(jié)核的治療原則和方法,結(jié)核菌素試驗(yàn)，卡介苗接種及結(jié)核病控制策略與措施,結(jié)核病是結(jié)核分枝桿菌引起的慢性傳染病，以肺結(jié)核最為常見。由于HIV感染的流行、耐藥結(jié)核分枝桿菌感染的增多、人口增

2、長、移民及重視不夠等因素，結(jié)核病疫情有回升趨勢,內(nèi)科學(xué)（第9版）,概述,顯微鏡下的結(jié)核菌,熒光顯微鏡下的結(jié)核菌,結(jié)核分枝桿菌分型及生物學(xué)特征,內(nèi)科學(xué)（第9版）,病因與發(fā)病機(jī)制,主要致病菌為人型結(jié)核分枝桿菌抗酸染色陽性生長緩慢（2～8周）抵抗力強(qiáng),感染途徑以呼吸道傳染為主易感人群:機(jī)體自然抵抗力下降或缺乏獲得性特異性抵抗力的人群易感性較強(qiáng),結(jié)核病的發(fā)生與發(fā)展,內(nèi)科學(xué)（第9版）,病因與發(fā)病機(jī)制,原發(fā)感染結(jié)核病免疫與遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)

3、繼發(fā)性肺結(jié)核,結(jié)核病的基本病理變化包括炎性滲出、增生和干酪樣壞死,內(nèi)科學(xué)（第9版）,病理,滲出為主的病變：結(jié)核性炎癥初期或病變惡化復(fù)發(fā)時(shí)增生為主的病變：多發(fā)生在菌量少、機(jī)體免疫力占優(yōu)勢時(shí)變質(zhì)為主的病變：多發(fā)生在菌量多、機(jī)體抵抗力降低、變態(tài)反應(yīng)強(qiáng)烈時(shí),內(nèi)科學(xué)（第9版）,臨床表現(xiàn),低熱乏力盜汗食欲減退消瘦呼吸系癥狀：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛,癥狀,體征,多數(shù)無異常體征典型者局部少量濕啰音、叩診略濁,內(nèi)科學(xué)（第9版）,輔助檢查,

4、痰結(jié)核分枝桿菌檢查：確診肺結(jié)核的主要方法影像學(xué)檢查胸部平片：是診斷肺結(jié)核的重要方法，包括可以發(fā)現(xiàn)早期輕微的結(jié)核病變胸部CT：有助于發(fā)現(xiàn)隱藏部位或微小病變，顯示縱隔淋巴結(jié)情況纖維支氣管鏡：用于支氣管結(jié)核和淋巴結(jié)支氣管瘺診斷，可以取組織病理活檢或沖洗物培養(yǎng),實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,內(nèi)科學(xué)（第9版）,輔助檢查,結(jié)核菌素試驗(yàn)：檢查結(jié)核分枝桿菌感染，而非確診結(jié)核病方法：左前臂皮內(nèi)，48~72小時(shí)觀察結(jié)果，測量硬結(jié)直徑結(jié)果判斷：5mm以下（-

5、） 5~9mm（+） 10~19mm（++） >20mm或有水泡壞死者（+++）,實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,內(nèi)科學(xué)（第9版）,診斷流程,早期發(fā)現(xiàn)可疑病人明確肺部病灶是否為結(jié)核判斷病變有無活動(dòng)性有無排菌是否耐藥明確初、復(fù)治,原發(fā)型肺結(jié)核,內(nèi)科學(xué)（第9版）,分類,血行播散型肺結(jié)核,繼發(fā)型肺結(jié)核,結(jié)核性胸膜炎,菌陰肺結(jié)核,

6、其他肺外結(jié)核,原發(fā)綜合征示意圖,急性粟粒型肺結(jié)核胸片表現(xiàn),內(nèi)科學(xué)（第9版）,分類,符合下列1～6條中3項(xiàng)或7～8條中的任何一項(xiàng)即可診斷菌陰肺結(jié)核典型肺結(jié)核臨床癥狀和胸部X線表現(xiàn)抗結(jié)核治療有效臨床可排除其他非結(jié)核性肺部疾病PPD（5TU）強(qiáng)陽性，血清抗結(jié)核抗體陽性痰結(jié)核桿菌PCR或探針檢測陽性肺外組織病理證實(shí)結(jié)核病變BAL 液中檢出抗酸分枝桿菌支氣管或肺部組織病理證實(shí)結(jié)核病變,內(nèi)科學(xué)（第9版）,七、診斷與鑒別診斷,記錄方式

7、,按結(jié)核病分類、病變部位、范圍、痰菌情況、化療史程序書寫,鑒別診斷,肺炎COPD支氣管擴(kuò)張肺癌肺膿腫肺門或縱隔病變,內(nèi)科學(xué)（第9版）,治療,原則,早期規(guī)律全程適量聯(lián)合,內(nèi)科學(xué)（第9版）,治療,主要抗結(jié)核藥物,注：*體重＜50kg用0.45g，＞50kg用0.6g；S、Z、Th用量亦按體重調(diào)節(jié)△老年人每次用0.75g**前2個(gè)月25mg/kg***每日分2次服用（其他藥物為每日1次）,內(nèi)科學(xué)（第9版）,治療,給藥方

8、法,標(biāo)準(zhǔn)方案,短程化療：兩個(gè)或以上殺菌劑可縮短療程至6個(gè)月間歇用藥：INH、RFP和EMB可隔日或每周3次給藥兩階段給藥：強(qiáng)化期和鞏固期,初治涂陽：2HRZE/4HR；或2H3R3Z3E3/4H3R3初治涂陰：2HRZ/4HR；或2H3R3Z3/4H3R3復(fù)治涂陽：2HRZES/4~6HRE；或2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3,內(nèi)科學(xué)（第9版）,治療,耐多藥肺結(jié)核的治療,選擇至少2～3種敏感或未曾使用過的抗結(jié)核藥物強(qiáng)化期

9、最好5種藥物，鞏固期至少3種藥物療程要長，痰菌轉(zhuǎn)陰后需繼續(xù)用藥18～24個(gè)月注意交叉耐藥,內(nèi)科學(xué)（第9版）,治療,其他治療,對癥治療咯血治療糖皮質(zhì)激素外科手術(shù)治療,內(nèi)科學(xué)（第9版）,結(jié)核病控制策略與措施,全程督導(dǎo)化學(xué)治療病例報(bào)告和轉(zhuǎn)診病例登記和管理卡介苗接種預(yù)防性化學(xué)治療,肺結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性傳染病臨床上可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類通常起病緩漸，輕者可無明顯自覺癥狀。全身毒性癥狀可有低熱（可伴盜汗）、乏力