惡性淋巴瘤的診斷

1、惡性淋巴瘤的診斷,,惡性淋巴瘤(Malignant Lymphoma , ML)是原發(fā)于淋巴結(jié)或淋巴組織的惡性腫瘤，有淋巴細(xì)胞和（或）組織細(xì)胞的大量增生，臨床上以進(jìn)行性無痛性淋巴結(jié)腫大為特征。發(fā)熱、肝脾腫大 常見，晚期有惡液質(zhì)表現(xiàn)。根據(jù)病理組織學(xué)的不同可分為霍奇金淋巴瘤(Hodgkin lymphoma, HL)和非霍奇金淋巴瘤(Non-Hodgkin Lymphoma, NHL)兩大類。,ML流行病學(xué)及發(fā)病特點(diǎn),ML在全部腫瘤患者中占

2、5％，占所有腫瘤死亡率的第11～13位，男性發(fā)病率1.39/10萬，女性發(fā)病率0.84/10萬。,霍奇金淋巴瘤 HL,歐美國家HL發(fā)生率占全部ML的40％～50％，而我國只占10％～15％，男>女,HL流行病學(xué)特征是年齡－發(fā)生率曲線的雙態(tài)性，即發(fā)生于小孩很少，25歲左右呈高峰，中年期下降呈平臺，55歲第二個高峰。但第一個高峰在我國不明顯。,在兒童，特別是男孩，生活在相對貧窮環(huán)境中，HL發(fā)病率較高。,非霍奇金淋巴瘤 NHL,發(fā)病

3、率及死亡率均隨年齡增長而上升，但各國之間存在差別。在發(fā)達(dá)國家男60～70歲，女70～74歲為發(fā)病高峰，而不發(fā)達(dá)國家中青年人有相當(dāng)高發(fā)生率。細(xì)胞分型也存在地域差異。我國67％的NHL屬B細(xì)胞型，在中西部地區(qū)和海南島高達(dá)79.2％～84.6％。而T-NHL只占28.5％。發(fā)病部位 NK/T細(xì)胞淋巴瘤，尤其是鼻NK/T淋巴瘤在亞洲和中南美洲發(fā)病率較高，共約占NHL的8％～13％，在鼻NHL中原發(fā)性鼻腔NK/T淋巴瘤約占80％～90％。,

4、現(xiàn)代淋巴瘤分類的重大變革,淋巴瘤的正確診斷和分型是臨床治療和預(yù)后判斷的重要依據(jù)。每種類型的淋巴瘤是一個獨(dú)立病種。定義每一種類型的淋巴瘤應(yīng)根據(jù)形態(tài)學(xué)、免疫表型、遺傳學(xué)特征并結(jié)合臨床特征、體查、實(shí)驗(yàn)室、影象學(xué)和放射性核素檢查加以確診。病理診斷是最重要的診斷手段。,小淋巴細(xì)胞：位于套區(qū)，形成SLL/CLL套細(xì)胞：位于套區(qū)，形成套細(xì)胞淋巴瘤中心細(xì)胞：位于生發(fā)中心，形成FL中心母細(xì)胞：位于生發(fā)中心，形成FL、DLBCL邊緣帶細(xì)胞

5、：位于邊緣帶區(qū)，形成結(jié)內(nèi)/結(jié)外/脾區(qū)邊緣帶淋巴瘤。免疫母細(xì)胞：是體積最大的B淋巴細(xì)胞，形成DLBCL。漿細(xì)胞：位于髓索，形成漿細(xì)胞淋巴瘤，MM。,霍奇金淋巴瘤分類及特點(diǎn),1965年Rye國際會議將HL分為四型：淋巴細(xì)胞為主型；結(jié)節(jié)硬化型；混合細(xì)胞型；淋巴細(xì)胞消減型,1965年Rye分型,2001年WHO分型,結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型 （Nodular lymphocyte predominant HL, NLPHL），占7％。

6、經(jīng)典型HL（CHL），占93％～95％。 結(jié)節(jié)硬化型（Nodular sclerosis HL，NS-CHL），占38.5％。 富含淋巴細(xì)胞型（Lymphocyte rich CHL，LR-CHL），占12％。 混合細(xì)胞型（Mixed cellularity CHL，MC-CHL），占35.71％。 淋巴細(xì)胞消減型（Lymphocyte depleted CHL，LD-CHL），

7、占5.6％。,光鏡下HL的淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)可完全或部分破壞，其細(xì)胞成分可由腫瘤細(xì)胞（R-S細(xì)胞）、反應(yīng)性炎細(xì)胞及間質(zhì)組成。,結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型NLPHL,最常見表現(xiàn)為淺表淋巴結(jié)腫大（頸部、腋窩），很少累計(jì)縱隔或其他結(jié)外部位。男性多見。存活期較長。晚期復(fù)發(fā)較其他類型HL多見。5％可進(jìn)展為彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤（DLBCL）。,臨床特點(diǎn),,組織病例學(xué)改變,正常淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)破壞，可被異常的結(jié)節(jié)取代。結(jié)節(jié)由三種成分組成：非典型細(xì)胞、小淋巴細(xì)

8、胞和上皮樣組織細(xì)胞。免疫表型示：小淋巴細(xì)胞大多為B細(xì)胞；非典型細(xì)胞稱“爆米花細(xì)胞”，核折皺，染色質(zhì)細(xì)而淡，核膜薄、核仁小，漿淡染。,結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型NLPHL,爆米花細(xì)胞,NLPHL結(jié)節(jié)狀生長方式,結(jié)節(jié)硬化型,常表現(xiàn)為頸部或鎖骨上淋巴結(jié)腫大，常累及縱隔和/或臨近肺組織。較常見。好發(fā)于年輕女性。治療恰當(dāng)80％以上能獲長期緩解。,臨床特點(diǎn),結(jié) 節(jié) 硬 化 型,以膠原纖維束將腫瘤分割成境界清楚的結(jié)節(jié)為特征。特征性的腫瘤細(xì)胞為腔

9、隙型R-S細(xì)胞（胞體大，漿豐富而透明。胞界不清楚，染色質(zhì)稀疏，核仁較?。?，伴不同數(shù)量的反應(yīng)細(xì)胞（小淋巴、組織、嗜酸和漿細(xì)胞）。免疫表型：瘤細(xì)胞CD30陽性。,組織病理學(xué)變化,腔隙型R-S細(xì)胞,NS-CHL,富于淋巴細(xì)胞CHL（LR-CHL）,中位年齡較其他類型HL大，多為男性。淺表淋巴結(jié)腫大，可累計(jì)縱隔。全身癥狀少見。,臨床特點(diǎn),富于淋巴細(xì)胞CHL（LR-CHL）,正常淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)破壞，大量小淋巴細(xì)胞，其間散在分布典型的R-S細(xì)胞，

10、但數(shù)量不多。并有數(shù)量不等的反應(yīng)細(xì)胞。主要為結(jié)節(jié)性生長方式，彌漫性生長少見。免疫表型：CD30+ ，CD20-/+,組織病理學(xué)改變,診斷性R-S細(xì)胞,LR-CHL,混合細(xì)胞型CHL（MC-CHL）,常可侵及腹腔內(nèi)淋巴結(jié)（除橫膈上淺表淋巴結(jié)外），縱隔常不累及。較常見男：女＝2：1就診時常為Ⅲ、Ⅳ期。,臨床特點(diǎn),混合細(xì)胞型CHL（MC-CHL）,在反應(yīng)細(xì)胞背景中可見較多的典型R-S細(xì)胞。正常淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)破壞。除彌漫性生長外，也可有

11、濾泡間生長方式。免疫表型與NS-CHL相似。,組織病理學(xué)改變,MC-CHL,淋巴細(xì)胞削減型CHL（LD-CHL）,是HL中最少見的亞型。臨床進(jìn)展快，可累及全身淋巴結(jié)及臟器。多數(shù)有全身癥狀，預(yù)后最差。80％患者在三年內(nèi)死亡。背景反應(yīng)細(xì)胞減少，而R-S或變異型R-S細(xì)胞相對較多。,LD-CHL,各型HL預(yù)后從好至壞分別為：,,,,,非霍奇金淋巴瘤（NHL）分類及特點(diǎn),與HL相比，NHL具有以下特點(diǎn),NHL患者發(fā)病時年齡以中老年居多

12、，而HL則年齡相對較年輕；在中國NHL占70％～80％，HD<20％，歐美1:1發(fā)病。NHL常有淋巴結(jié)外病變。HL病情發(fā)展相對較慢而NHL除低度惡性外進(jìn)展較快。B癥狀HL占30％～50％，NHL占10％～15％。,HL與NHL受侵部位比較,咽淋巴環(huán) 少 多見縱隔

13、 較多（50％） 較少（20％）， 淋巴母細(xì)胞型除外肝 較少 較多脾

14、 較多 較少胃腸道 少 常見腸系膜、腹部腫塊 少 多見鼻腔NK/T 少

15、 常見,HL NHL,T細(xì)胞和B細(xì)胞淋巴瘤的不同特點(diǎn),大多數(shù)T細(xì)胞淋巴瘤缺乏特異的免疫表型目前免疫組化還無法區(qū)別腫瘤性T細(xì)胞或反應(yīng)性T細(xì)胞，不能確定其克隆性。某些病例需結(jié)合分子生物學(xué)檢測手段，如TCR基因重排。外周T淋巴瘤常具有相當(dāng)數(shù)量的反應(yīng)性細(xì)胞成分。普遍都有毛細(xì)血管增生，嗜酸粒細(xì)胞浸潤和組織細(xì)胞增生三大特征。,Ra

16、ppafort分類（1966年）,高分化淋巴細(xì)胞淋巴瘤中分化淋巴細(xì)胞淋巴瘤低分化淋巴細(xì)胞淋巴瘤淋巴細(xì)胞－組織細(xì)胞混合型組織細(xì)胞型淋巴瘤,簡單、易行、實(shí)用，有利于臨床制定治療方案及判斷預(yù)后。分為結(jié)節(jié)型和彌漫型兩大類，各自可分：,Lukes－Collins分類（1975）打破了純形態(tài)學(xué)分類而結(jié)合了免疫分型。國際NHL工作分類（1982）及Kiel分類（1992）對NHL進(jìn)行了惡性程度（低度惡性、中度惡性、高度惡性）分類。WHO

17、新分類（2001）結(jié)合形態(tài)學(xué)、遺傳學(xué)和臨床特點(diǎn)進(jìn)行分類，已被廣泛應(yīng)用。,依據(jù)WHO淋巴瘤分類，在日常工作中又可將其分為分為惰性淋巴瘤和侵襲性淋巴瘤兩大類。所謂惰性淋巴瘤指腫瘤細(xì)胞生長速度和疾病進(jìn)展相對緩慢的一組NHL。侵襲性NHL為腫瘤細(xì)胞生長迅速，疾病進(jìn)展快的NHL。,惰性淋巴瘤,惰性淋巴瘤,侵襲性淋巴瘤，中度惡性,侵襲性淋巴瘤，中度惡性,侵襲性淋巴瘤，高度惡性,B細(xì)胞型,T細(xì)胞型,惰性淋巴瘤,（低度惡性）,B小淋巴細(xì)胞淋巴瘤（B-

18、Small Lymphocytic lymphoma),中老年多見，中位年齡65歲。病變進(jìn)程較緩慢，病程較長。不易被患者注意，就診時多偏Ⅲ、Ⅳ期。SLL占惰性淋巴瘤的40％。易侵犯骨髓和外周血。對化療敏感，但治愈后易復(fù)發(fā)，很少治愈。最終易轉(zhuǎn)變?yōu)閺浡詯盒猿潭容^高的侵襲性淋巴瘤。治療不宜太積極，采取watch and wait， 治療方法宜緩和。,臨床特點(diǎn)：占NHL發(fā)病率7％～10％,B小淋巴細(xì)胞淋巴瘤（B-Small Ly

19、mphocytic lymphoma),組織病理學(xué)改變,瘤細(xì)胞呈彌漫性浸潤，可形成假濾泡。腫瘤細(xì)胞主要由小淋巴細(xì)胞及少量“母細(xì)胞”組成。免疫表型瘤細(xì)胞表達(dá)B相關(guān)抗原，此外SIg+（IgM、IgD），CD5+，CD10－，CD23+。IgH和IgL基因重排，1/3出現(xiàn)12號染色體三體。,濾泡性淋巴瘤（Follicalar Lymphoma, FL）,中老年多見，中位發(fā)病年齡59歲。屬惰性淋巴瘤，發(fā)病隱匿，就診時多屬晚期Ⅲ、Ⅳ期。治

20、療可緩解。最終均復(fù)發(fā)，5年生存率72％。常累及多個淋巴結(jié)、脾、骨髓、胃腸道和皮膚軟組織。,臨床特點(diǎn)：發(fā)病率占NHL的22％。,濾泡性淋巴瘤（Follicalar Lymphoma，F(xiàn)L）,淋巴結(jié)正常結(jié)構(gòu)被腫瘤性濾泡代替。瘤細(xì)胞由中心細(xì)胞、中心母細(xì)胞不同比例混合組成，腫瘤細(xì)胞內(nèi)中心母細(xì)胞數(shù)＜5個/HPF為Ⅰ級，6～15個/HPF為Ⅱ級，＞15個/HPF為Ⅲ級。免疫表型：SIg+（IgM），B系抗原陽性、bcl-2+、CD10＋/－、

21、CD5－。（SLL時CD5＋、CD10－）可出現(xiàn)t(14:18)(q32:q21)，占70～95％。伴bcl-2基因重排。,組織病理學(xué)改變,結(jié)外粘膜相關(guān)淋巴組織邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤(Extranodal Marginal Zone-B-cell lymphoma of Macose-associated tissue type, MALT Lymphoma),原發(fā)于淋巴結(jié)外部位的惡性淋巴瘤（原發(fā)性指結(jié)外病灶發(fā)現(xiàn)六個月內(nèi)未發(fā)現(xiàn)廣泛的播散

22、）發(fā)病率占NHL的8～10％。組織部位發(fā)病率依次為胃腸道、鼻咽和扁桃體、皮膚、涎腺、眼眶和淚腺、睪丸、肺、甲狀腺、CNS、骨、乳腺、宮頸和卵巢。病因?qū)W可能與免疫異常和感染有關(guān)，確切機(jī)制尚不清。幽門螺桿菌感染可能與胃MALT淋巴瘤有關(guān)。臨床進(jìn)展緩慢，預(yù)后優(yōu)于結(jié)內(nèi)淋巴瘤。,臨床特點(diǎn),一般在間質(zhì)內(nèi)浸潤生長，起源自生發(fā)中心后邊緣區(qū)B細(xì)胞，瘤細(xì)胞常圍繞血管生長并侵蝕血管壁。腫瘤由邊緣區(qū)細(xì)胞組成，混有單核樣B細(xì)胞、小淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞等反應(yīng)性

23、細(xì)胞。免疫分型：SIgM+，B系表達(dá)多于T系。CD5-有助于與MCL鑒別。在不同器官淋巴瘤中有差異，鼻腔淋巴瘤大部分為T系。遺傳學(xué)可見t(11;18)(q21:q21)，t(1;14)，+3IgH/L基因重排，無bcl-2重排。,結(jié)外粘膜相關(guān)淋巴組織邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤(Extranodal Marginal Zone-B-cell lymphoma of Macose-associated tissue type, MALT L

24、ymphoma),組織病理學(xué)改變,淋巴結(jié)邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤Nodal Marginal B-cell Lymphoma; NMZL,指腫瘤起源與淋巴濾泡邊緣區(qū)B細(xì)胞。淋巴瘤原發(fā)于淋巴結(jié)，具有MALT淋巴瘤形態(tài)特點(diǎn)而不伴有結(jié)外邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤病變。單核樣B細(xì)胞為腫瘤細(xì)胞主要成分。,脾邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤Splenic Marginal Zone Lymphoma；SMZL,老年人多見，中位年齡72歲。脾明顯腫大伴骨髓和外周血累及（絨

25、毛狀淋巴細(xì)胞）常無周圍淋巴結(jié)腫大。病情進(jìn)展緩慢，切脾可獲緩解。1/3病例血清IgM增高。,臨床特點(diǎn):罕見，＜1％,各型惰性淋巴瘤的免疫表型（B細(xì)胞型）,大多類型表達(dá)B系抗原,侵襲性淋巴瘤,B細(xì)胞型，中度惡性,彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤Diffuse Large B cell Lymphoma, DLBCL,在NHL中最常見，占30～40％。常為原發(fā)，也可由低度惡性B細(xì)胞淋巴瘤轉(zhuǎn)化而來，如FL、SLL、MZL等。老年人多見，中位年齡64

26、歲。60％首發(fā)于淋巴結(jié)，40％首發(fā)于結(jié)外淋巴組織。1/3患者有全身癥狀，臨床進(jìn)展快，惡性程度較高，對化療反應(yīng)較敏感。,臨床特點(diǎn),腫瘤呈彌漫性生長，腫瘤細(xì)胞主要為大淋巴細(xì)胞，以中心母細(xì)胞和免疫母細(xì)胞為主。免疫表型表達(dá)全B抗原（CD19、CD20、CD22、CD79a）、SIg+。IgH/L基因重排。染色體易位可見t(3;14)，t(14;18)，t(8;14),彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤Diffuse Large B cell Lym

27、phoma, DLBCL,組織病理學(xué)改變,套細(xì)胞淋巴瘤Mantle Cell Lymphoma，MCL,老年男性多見，屬侵襲性淋巴瘤。經(jīng)積極治療部分病例可獲短暫緩解，易復(fù)發(fā)。五年生存率僅27％，缺乏有效的治療手段。,來源于淋巴濾泡套區(qū)，瘤細(xì)胞排列方式呈結(jié)節(jié)性、彌漫性或套區(qū)生長方式。瘤細(xì)胞呈多形性（中心母細(xì)胞、免疫母細(xì)胞、不典型小淋巴樣細(xì)胞）免疫表型表達(dá)B系抗原，sIgM+、CD5+、CD10－、bcl-2+、cyclinD

28、1+染色體可見t(11;14)(q13;q32),臨床特點(diǎn),組織病理學(xué)改變,侵襲性淋巴瘤,T細(xì)胞型，中度惡性,間變性大細(xì)胞性淋巴瘤Anaplastic Large Cell Lymphoma，ALCL,常累及淋巴結(jié)及結(jié)外器官。一般預(yù)后較差。雖對化療尚敏感，短期內(nèi)進(jìn)展。病變發(fā)展較快。,臨床特點(diǎn),瘤細(xì)胞生長方式在副皮質(zhì)區(qū)小簇分布竇性生長或圍繞血管或殘存濾泡排列。瘤細(xì)胞體積大，常相互黏附排列，亦可散在?？梢娫錾男⊙?。免疫表型：

29、CD30＋、CD2＋/－、CD3＋/－。ALK（間變性淋巴瘤激酶）陽性率60～85%。TCR重排，t(2;5)(p23;q35)，NPM/ALK融合基因。,間變性大細(xì)胞性淋巴瘤Anaplastic Large Cell Lymphoma，ALCL,組織病理學(xué)改變,外周T細(xì)胞淋巴瘤Peripheral T CellLymphoma，PTCL,是一組異質(zhì)性T細(xì)胞淋巴瘤，在歐美國家發(fā)病較少，占7%，我國約占NHL的20％～30％。除少

30、數(shù)PTCL具有獨(dú)特臨床、形態(tài)、免疫學(xué)特性（獨(dú)立類型）外大部分缺乏獨(dú)特特點(diǎn)，形態(tài)學(xué)上具多變性，分類可重復(fù)性差，分類的臨床意義也不明確。通稱為PLCL，非特指性（PLCL unspecific），代表一組形態(tài)學(xué)、免疫學(xué)異源的成熟T細(xì)胞來源腫瘤。,EBV在發(fā)病中起重要作用。½病例出現(xiàn)全身癥狀。除累及淋巴結(jié)外，常侵犯鼻腔、鼻咽、鼻竇、扁桃體、皮膚及肝脾等器官。需排除T/NK淋巴瘤、淋巴母細(xì)胞淋巴瘤、間變大細(xì)胞淋巴瘤等。病情進(jìn)展

31、快，經(jīng)強(qiáng)烈化療有治愈潛能，但易復(fù)發(fā)。3年生存率33～40％。,外周T細(xì)胞淋巴瘤Peripheral T CellLymphoma，PTCL,臨床特點(diǎn),共同形態(tài)學(xué)特點(diǎn)為：腫瘤主要侵犯副皮質(zhì)區(qū)伴有反應(yīng)細(xì)胞（小淋巴、漿、組織細(xì)胞）腫瘤細(xì)胞呈多形性。免疫表型：CD4＋、CD8－；T系相關(guān)抗原（CD2、CD3、CD5、CD7）陽性，少數(shù)大細(xì)胞CD30＋。TCR基因重排，3號、5號、X染色體三體型。,外周T細(xì)胞淋巴瘤Peripheral

32、T CellLymphoma，PTCL,組織病理學(xué)改變,NK/T細(xì)胞淋巴瘤NK-T Cell Lymphoma,原發(fā)于鼻腔、鼻咽部等面部中線部位的NHL可來源于B淋巴細(xì)胞、外周T淋巴細(xì)胞和NK細(xì)胞。歐美國家以B細(xì)胞比例高，而東亞地區(qū)T/NK比例上升，可占原發(fā)于鼻腔NHL的80～90％。其中又以NK/T最多見。舊稱“中線壞死肉牙腫”、“中線惡組”。發(fā)病機(jī)制與EB病毒有關(guān)，WHO命名為NK/T淋巴瘤。,組織病理學(xué)改變,主要見于成人，兒童少

33、見。病變常發(fā)生于淋巴結(jié)外，最常累及的部位是面部中線結(jié)構(gòu)（鼻腔和腭部），亦可累及鼻咽部、口咽部、扁桃體、舌、鼻竇。臨床常出現(xiàn)鼻塞、鼻出血、潰瘍性、破壞性改變。位于鼻部病灶常為局灶型（Ⅰ、Ⅱ期）而伴鼻外侵犯者為腔外病變（Ⅲ、Ⅳ期）易復(fù)發(fā)，為中度侵襲性臨床經(jīng)過，對放療較敏感，預(yù)后較差。,NK/T細(xì)胞淋巴瘤NK-T Cell Lymphoma,臨床特點(diǎn),以瘤細(xì)胞血管侵犯和血管破壞性浸潤為特征，病變組織由壞死組織、炎性肉芽組織及多形性腫

34、瘤細(xì)胞組成。免疫表型：CD2＋、CD45Ro＋、胞漿CD3＋、膜CD3－、CD56＋一般無TCR和Ig基因重排（在NK淋巴瘤少見， NK-T淋巴瘤可陽性 ）EBV-DNA(+),NK/T細(xì)胞淋巴瘤NK-T Cell Lymphoma,組織病理學(xué)改變,血管免疫母細(xì)胞性T細(xì)胞淋巴瘤Angioimmunoblastic T Cell Lympoma，AITL,最初稱為血管免疫母細(xì)胞性淋巴結(jié)病，被認(rèn)為是一種異常的免疫反應(yīng)。目前認(rèn)為是T

35、細(xì)胞淋巴瘤，也是PTCL的特殊類型。,好發(fā)于中老年人，主要表現(xiàn)為全身淋巴結(jié)腫大，伴肝脾大、皮疹、骨髓受累、發(fā)熱等全身癥狀。常伴免疫異常如多克隆高球蛋白血癥?；熒忻舾?，但易進(jìn)展及繼發(fā)感染，中位生存期3年。,血管免疫母細(xì)胞性T細(xì)胞淋巴瘤Angioimmunoblastic T Cell Lympoma，AITL,臨床特點(diǎn),三大特征：淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)被大量血管替代（上皮樣小靜脈顯著增生）；細(xì)胞間嗜酸性物質(zhì)沉積；大細(xì)胞（免疫母細(xì)胞、透明細(xì)胞、

36、多核巨細(xì)胞）免疫表型：表達(dá)成熟T系抗原（CD2、CD3、CD5、CD7）同時濾泡DC呈CD21＋、CD35＋。TCR基因重排，少數(shù)IgH重排。3號、5號、X染色體三體型。,血管免疫母細(xì)胞性T細(xì)胞淋巴瘤Angioimmunoblastic T Cell Lympoma，AITL,組織病理學(xué)改變,侵襲性淋巴瘤,B細(xì)胞型，高度惡性,前B淋巴母細(xì)胞性淋巴瘤Precursor B lymphoblastic lymphoma，PBL,K

37、iel分類稱B淋巴母細(xì)胞性淋巴瘤，WHO分類稱為PBL。,占淋巴母細(xì)胞性淋巴瘤20％以下，兒童、青年多見。除累及淋巴結(jié)外常累及皮膚、軟組織、骨及中樞神經(jīng)系統(tǒng)、肝脾，一般不伴縱隔腫塊。經(jīng)有效治療大多能獲CR。,前B淋巴母細(xì)胞性淋巴瘤Precursor B lymphoblastic lymphoma，PBL,臨床特點(diǎn),瘤細(xì)胞呈彌漫、密集排列，大小一致，染色質(zhì)細(xì)致，核分裂像多見，胞漿少。免疫表型TdT＋、CD79a＋、CD19＋、C

38、D10＋/－、sIg－。IgH基因重排。,前B淋巴母細(xì)胞性淋巴瘤Precursor B lymphoblastic lymphoma，PBL,組織病理學(xué)改變,Burkitt淋巴瘤,主要發(fā)生在兒童，好發(fā)于非洲地區(qū)。EB病毒感染和發(fā)病有密切關(guān)系，HIV感染者幾率高。主要累及部位為頜骨、腭部、腹部器官。尚可累及睪丸、眼眶、CNS。周圍淋巴結(jié)常不累及。骨髓受累多出現(xiàn)在病變晚期，白血病象罕見。發(fā)病快，病程短，對化療有一定敏感性但易復(fù)發(fā)。

39、,臨床特點(diǎn),瘤細(xì)胞彌漫生長，成片緊密排列。其間大量散在分布的吞噬核碎片的巨噬細(xì)胞，形成“星空結(jié)構(gòu)”瘤細(xì)胞形狀一致，中等大小，染色質(zhì)粗而聚成小塊狀，胞漿嗜堿性。免疫表型表達(dá)B系相關(guān)抗原（CD19、CD20、CD79a）、sIgM＋、bcl-6＋、TdT－、Ki-67＋。,Burkitt淋巴瘤,組織病理學(xué)改變,侵襲性淋巴瘤,T細(xì)胞型，高度惡性,占所有淋巴母細(xì)胞性淋巴瘤的90％左右。男性多見，主要原發(fā)于淋巴結(jié)內(nèi)，少數(shù)原發(fā)于結(jié)外。50～

40、80％病例伴縱隔腫塊、上腔靜脈綜合征和胸膜滲出性病變，易累及周圍血、骨髓及CNS并常發(fā)展為白血病。臨床進(jìn)展快，預(yù)后差。強(qiáng)烈化療能緩解，療效不如B淋巴母細(xì)胞淋巴瘤。,T淋巴母細(xì)胞性淋巴瘤T lymphoblastic lymphoma，TL,臨床特點(diǎn),瘤細(xì)胞形態(tài)基本同BL，僅從形態(tài)學(xué)無法區(qū)別。免疫表型TdT＋、表達(dá)T系相關(guān)抗原（CD1a、CD2、CD3、CD4、CD5、CD7）TCR基因重排，IgH基因重排＋/－,T淋巴母細(xì)胞性淋

41、巴瘤T lymphoblastic lymphoma，TL,組織病理學(xué)改變,肝脾T細(xì)胞淋巴瘤Hepatosplenic T cell Lymphoma,少見，好發(fā)于青少年。臨床表現(xiàn)為明顯的肝脾腫大，周圍淋巴結(jié)常無明顯腫大，長期發(fā)熱。骨髓常累及。全血細(xì)胞減少。少數(shù)伴噬血細(xì)胞綜合癥，需鑒別。肝功能常異常，伴黃疸、LDH升高。病情進(jìn)展快，治療反應(yīng)差，預(yù)后不良。,臨床特點(diǎn),瘤細(xì)胞在肝臟呈竇性分布，在脾臟彌漫性累及紅髓的索和竇。瘤細(xì)胞形

42、態(tài)較一致。免疫表型呈CD3＋、CD7＋。TCR基因重排。,肝脾T細(xì)胞淋巴瘤Hepatosplenic T cell Lymphoma,組織病理學(xué)改變,淋巴瘤的分期,Ann Arbor 國際會議分期（1971）,Ⅰ期：病變侵犯一個淋巴結(jié)區(qū)(Ⅰ)，或一個淋巴結(jié)外器官或部位(ⅠE)Ⅱ期：病變累及橫膈一側(cè)兩個或多個淋巴結(jié)區(qū)(Ⅱ)，或橫膈一側(cè)侵犯一個結(jié)外部位伴一個或多個淋巴結(jié)區(qū)(ⅡE)Ⅲ期：病變侵及橫膈兩側(cè)淋巴結(jié)(Ⅲ)，或伴結(jié)外侵犯(Ⅲ

43、E)，或脾受累(ⅢS)，或兩者均受侵犯(ⅢES)Ⅳ期：彌漫性或播散性侵犯一個或更多的結(jié)外器官，同時伴或不伴有淋巴結(jié)的侵犯。,A組：無全身癥狀,B組：有全身癥狀（38℃以上不明原因發(fā)熱、盜汗、六月內(nèi)體重減輕10％）,Cotswolds分期（1989）,Ⅰ期：同Ann Arbor 分期Ⅱ期：同Ann Arbor 分期，但縱隔是一個部位，肺門淋巴結(jié)雙側(cè)受累是兩個部位。侵犯部位數(shù)目標(biāo)明如Ⅱ3Ⅲ期：同Ann Arbor 分期，但再分為Ⅲ1期

44、、 Ⅲ2期。 Ⅲ1期：伴或不伴脾門、腹腔或門脈區(qū)淋巴結(jié)受侵 Ⅲ2期：伴主動脈旁、髂窩、腸系膜淋巴結(jié)受侵。Ⅳ期：侵犯淋巴結(jié)（脾）以外的器官。X：巨塊病變：腫塊最大直徑>10cm，縱隔腫物大于胸廓內(nèi)徑1/3。,St Jude分期（2001）,Ⅰ期：單個淋巴結(jié)區(qū)受侵（縱隔及腹腔淋巴結(jié)除外）Ⅱ期：橫膈同側(cè)兩個或以上淋巴結(jié)受侵犯；單個結(jié)外腫塊伴局部淋巴結(jié)受累；原發(fā)于胃腸道的

45、腫塊。Ⅲ期：橫膈兩側(cè)大于兩個淋巴結(jié)或結(jié)外病變；原發(fā)于胸腔內(nèi)腫塊；腹腔廣泛病變；脊柱旁或硬膜外腫塊。Ⅳ期：中樞神經(jīng)系統(tǒng)或骨髓受累,淋巴結(jié)分區(qū),韋氏環(huán)頸、鎖骨上、頸后、耳前。鎖骨下腋下及胸肌縱隔肺門,肺滑車上腸系膜主動脈旁髂窩腹股溝腘窩,結(jié)外及特殊類型淋巴瘤分期,韋氏環(huán)及鼻腔惡性淋巴瘤分期美國腫瘤聯(lián)合會（ATCC）采用TNM分期,Ⅰ期：局限于鼻腔病變。Ⅱ期：侵犯一個以上部位鼻竇鼻腔。Ⅲ期：侵犯兩個以上部位鼻竇

46、鼻腔。,原發(fā)于消化道的NHL分期Musshoff 分 期,ⅠE期：腫瘤局限于消化道粘膜及粘膜下層。ⅡE1期：腫瘤伴區(qū)域淋巴結(jié)侵犯。ⅡE2期：腫瘤伴區(qū)域以外淋巴結(jié)侵犯，如主動脈旁、髂窩等。ⅢE-Ⅳ期：腫瘤伴腹內(nèi)器官侵犯如肝脾或腹外侵犯如胸腔、骨髓等。,剖腹探察分期,需分別對待，慎重，目前不再推薦使用。,低危：0～1個危險(xiǎn)因素高-中危：3個危險(xiǎn)因素,低-中危：2個危險(xiǎn)因素高危：4～5個危險(xiǎn)因素,預(yù)后積分（臨床）,年齡