老年心血管系統(tǒng)疾病、老年冠心病

1、老年心血管系統(tǒng)的特點老年冠心病,廣東醫(yī)學院附屬醫(yī)院老年醫(yī)學中心 王俊賢,,,干祖望長壽“八字養(yǎng)生法”： 1、童心 2、蟻食 3、龜欲 4、猴行,容顏已老，我心年輕？,≠？,我的心如此脆弱！！,,第一節(jié) 老年人心血管老化,心血管系統(tǒng)cardiovascular system,一 組成,,,心 heart動脈 artery 毛細血管 capillary

2、靜脈 vein,,,,（小循環(huán)）,blood circulation,CO2,,O2,,肺循環(huán)pulmonary circulation,體循環(huán) systemic circulation,（一）心臟老化,心 heart,主要作用是肌性動力泵的作用，推動血液循環(huán)。心每舒張和收縮一次稱之為一個心動周期 。,心肌細胞凋亡間質(zhì)膠原纖維和脂肪組織增多心肌淀粉樣變心瓣膜增厚、鈣化或粘液樣變,,,,,,,機械功能

3、改變：心臟舒張及收縮功能減低,電學改變：竇房結(jié)固有心率降低，運動時最快心率隨增齡減少,,,心臟增齡性改變,,結(jié)構(gòu)改變：二尖瓣前葉活動減弱室間隔增厚主動脈內(nèi)徑增寬，管壁搏動減弱,,,,（二）血管老化,血管 The blood vessels,主要作用：運送血液的管道，儲存血液，維持血容量。,1、生理性動脈硬化 2、靜脈老化（彈性降低、管腔擴大、靜脈瓣萎縮） 3、毛細血管床減少，脆性 及通透性增

4、加,血管增齡性改變,收縮壓增高、脈壓增大,頸動脈內(nèi)膜中層厚度（IMT）增大,脈搏波傳導(dǎo)速度（PVW）加快,易發(fā)生靜脈曲張深靜脈血栓形成,易發(fā)生組織液增多或水腫,,,第二節(jié) 老年人常見心血管疾病,,老年人常見的心臟疾?。?高血壓病，冠心病，肺源性心臟病，心律失常，心臟瓣膜病老年人常見的血管疾?。?腦出血，腦梗塞，腦栓塞，短暫性腦缺血發(fā)作，蛛網(wǎng)膜下腔出血,18,冠狀動脈性心臟病

5、 (coronary heart disease),19,【概念】,冠狀動脈粥樣硬化使血管阻塞導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病，和冠狀動脈痙攣一起，統(tǒng)稱為冠狀動脈性心臟?。╟oronary artery disease）， 簡稱冠心病，又稱為缺血性心臟病 (ischemic heart disease),20,21,發(fā)病情況,冠心病是嚴重危害人類健康的常見病，尤其是老年人。 三大殺手：心血管疾病、腫瘤、糖尿病冠心病在男性

6、40歲開始發(fā)病率增高，50－60歲達高峰，女性50歲開始發(fā)病率增高，60－70歲達高峰，70歲后均稍有下降,22,冠心病的危險因素,可以改變/控制的因素,高血壓,飲食口味重,缺乏運動,血脂異常,23,冠心病的危險因素,不能改變的因素,性別,年齡,遺傳,24,冠心病的危險因素歸納,可以改變的吸煙血脂異常高血壓糖尿病肥胖緊張缺乏鍛煉飲食病毒,性不能改變的遺傳因素性別——男性比女性較易患冠心病年齡：

7、老年人易患 （胰島素抵抗）,25,老年冠心病的危險因素,老年冠心病的危險因素與成年人大致相同，但在危險性方面有些差異：老齡是重要的危險因素之一 年齡的增加，AMI、SD發(fā)病率增加高血壓是獨立的危險因素 血壓升高常伴隨高脂血癥、高血糖、及纖維蛋白原增加，增加了CHD的危險因素,26,糖尿病是CHD的危險因素 目前有“等危癥”的說法性別有所不同 絕經(jīng)期婦女CHD發(fā)病率為非

8、絕經(jīng)婦女的3倍；老年婦女冠心病增多與壽命延長及雌激素分泌變化有關(guān),老年冠心病的危險因素,27,冠心病的發(fā)病機制,膠原纖維帽,形成血栓的脂質(zhì)核心,致命性血栓,斑塊破裂處,冠狀動脈中破裂斑塊帶血栓的顯微照片,28,動脈粥樣硬化斑塊形成過程,Libby P. Circulation. 2001;104:365-372; Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126.,單核細胞,,LDL-C,巨噬細胞,泡沫細胞,

9、,,氧化的LDL-C,斑塊破裂,平滑肌細胞,,,,,,內(nèi)皮功能失調(diào),炎癥/氧化,斑塊形成,不穩(wěn)定斑塊破裂和血栓形成,29,穩(wěn)定性 (勞力性)心絞痛,,,,不穩(wěn)定斑塊,斑塊破裂,血栓形成,穩(wěn)定斑塊,斑塊體積增加,管腔狹窄,,,,動脈粥樣硬化斑塊進展過程,,,不穩(wěn)定斑塊的進展過程,,不穩(wěn)定心絞痛、MI,動脈源性腦卒中,猝死,,,,低灌注性 腦卒中,30,冠心病的分型,分為5型： 心絞痛(angina pectoris) 心

10、肌梗死(myocardial infarction) 無癥狀性心肌缺血 缺血性心肌病(ischemic cardiomyopathy) 猝死(sudden death),31,心絞痛( angina pectoris , AP ),由于心肌負荷的增加引起心肌急劇、暫時性的缺血缺氧，引起以發(fā)作性胸痛或胸部不適為主要表現(xiàn)的臨床綜合征 分為： 穩(wěn)定型心絞痛 (stable angina pectoris)

11、 不穩(wěn)定型心絞痛 (unstable angina pectoris),發(fā)病機制,,,,,冠脈供血,心肌耗氧,不能滿足心肌代謝的需求,一過性缺血缺氧,心絞痛(AP),,,,供求之間矛盾加深導(dǎo)致心絞痛,心肌血液的“求”增加,心肌血液的“供”減少,34,心肌缺血與疼痛機制 心肌缺血→無氧代謝產(chǎn)物（乳酸，多肽類）↑→刺激心臟傳入神經(jīng)末梢→T1～5交感神經(jīng)節(jié)及相應(yīng)脊髓段至中樞→疼痛感覺 （與自主神經(jīng)

12、進入水平相同脊髓段的脊神經(jīng)所分布的皮膚區(qū)域，即胸骨后及兩臂前內(nèi)側(cè)與小指，而多不在心臟部位 ）,35,穩(wěn)定型心絞痛,心絞痛發(fā)作的頻率、程度、持續(xù)時間和誘發(fā)因素在1－3個月內(nèi)基本不變機制： 通常情況下(靜息時)，供血相對固定，能滿足心肌的需要。 各種因素的作用下、心肌需血量增加，超過了冠狀動脈的供血能力時，就會引起心肌急劇的、暫時的缺血缺氧而導(dǎo)致心絞痛,36,典型疼痛特點,部位 胸骨體中段或上段之后可波及

13、心前區(qū)，有手掌大小范圍，界限不很清楚。常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達無名指和小指，或至頸、咽或下頜部,37,典型疼痛特點,性質(zhì) 胸痛常為壓迫、發(fā)悶或緊縮感、燒灼樣，不像針刺或刀扎樣痛。發(fā)作時，患者往往不自覺地停止原來的活動，直至癥狀緩解 誘因 勞累、情緒激動、飽食、寒冷、吸煙,38,典型疼痛特點,持續(xù)時間 3－5分鐘內(nèi)消失，可數(shù)天或數(shù)星期發(fā)作一次，也可一日內(nèi)發(fā)作多次緩解方式 一

14、般在停止原來誘發(fā)癥狀的活動后即可緩解，舌下含用硝酸甘油有,39,老年心絞痛的四大特點,疼痛部位不典型 疼痛程度較輕 非疼痛癥狀多 冠心病病史長，并存疾病多,,40,老年心絞痛的特點,疼痛部位不典型： 可發(fā)生于牙部至上腹部之間的任何部位，如牙部、咽喉部、下頜部、下頸椎、肩背部、上肢及上腹部 老年心絞痛部位不典型的發(fā)生率為35.4％，明顯高于成年人（11％）疼痛程度較輕： 由于老年人痛覺敏感性

15、降低所致,41,老年心絞痛的特點,非疼痛癥狀多： 患者對心肌缺血的感覺可以是胸痛，也可以是疼痛以外的癥狀如氣促、呼吸困難、疲倦、胸悶、燒心、出汗等癥狀,42,1、心臟神經(jīng)官能癥 2、其他疾病引起的心絞痛：嚴重主動脈瓣關(guān)閉不全或狹窄；梅毒性主動脈炎；肥厚型心肌病 3、其他疾病： 肋間神經(jīng)痛；肋軟骨炎；胸膜炎 消化系統(tǒng)疾?。菏彻芰芽尊?；食管炎；消化性潰瘍等。,鑒別診斷,43,常用輔助檢查,心電圖動態(tài)心電圖心臟彩超

16、：可發(fā)現(xiàn)缺血區(qū)心壁的運動異常多排螺旋CT：冠狀動脈三維重建放射性核素檢查冠狀動脈造影：診斷金標準血管內(nèi)超聲,44,診斷冠心病常需要做哪些檢查？,超聲心動圖 放射性核素 心臟CT 冠狀動脈造影,動態(tài)心電圖,心電圖,45,心電圖,不發(fā)作時的心電圖 約半數(shù)患者在正常范圍心絞痛發(fā)作時的心電圖 絕大多數(shù)患者表現(xiàn)為暫時性心內(nèi)膜下心肌缺血引起的ST段壓低≥0.1mv，發(fā)作緩解后恢復(fù)。有時出現(xiàn)T波倒置

17、心電圖負荷試驗 最常用運動負荷試驗，主要運動方式為分級活動平板、蹬車等動態(tài)心電圖 連續(xù)記錄并自動分析24小時心電圖，從而可發(fā)現(xiàn)心電圖ST-T改變和各種心律失常的出現(xiàn)時間，并能與患者的活動和癥狀相對照,,46,心電圖運動試驗,47,◆ 201TL（鉈）或99mTc(锝)-MIBI心肌顯象： 心肌灌注缺損◆ 放射性核素心腔造影(99mTc)： 左心室射血分數(shù)

18、 室壁局部運動障礙,放射性核素檢查,48,多層螺旋CT,利用心電門控技術(shù)對心臟進行容積掃描，對所獲得的數(shù)據(jù)輸入圖像工作站進行圖像重建和數(shù)據(jù)分析,通過CT心臟軟件包進行詳細分析,49,心臟多普勒超聲,缺血區(qū)心肌呈斑點狀低回聲圖象梗塞區(qū)室壁搏動消失或呈反向運動非梗塞區(qū)代償性運動增強瘢痕區(qū)室壁變薄室壁節(jié)段性運動失調(diào)病變區(qū)收縮期增厚率減小或無增厚,50,冠狀動脈造影,目前診斷冠心病的“金標準”： 血管及病變部位的確定；

19、 狹窄程度的測定； 冠脈病變形態(tài)學分類； 冠狀動脈血流分級,51,正常冠狀動脈造影圖,52,正常右冠狀動脈,病變右冠狀動脈,53,冠心病治療目的,提高患者生活質(zhì)量 延緩病變進展 降低死亡率、致殘率,54,穩(wěn)定型心絞痛治療,治療原則： 改善冠狀動脈的血供，減輕心肌的耗氧，同時治療動脈粥樣硬化 長期服用抗血小板藥物阿司匹林75-300mg/天以及有效的降血脂治療可促使粥樣斑塊穩(wěn)定，減少血栓形成，降低不穩(wěn)定心絞痛

20、和心肌梗死的發(fā)生,55,穩(wěn)定型心絞痛治療,發(fā)作時的治療緩解期的治療,56,發(fā)作時的治療,休息藥物治療 硝酸甘油 0.3mg-0.6mg,舌下含化，1－2分鐘開始起作用，半小時作用消失。其中76％在3分鐘內(nèi)見效。副作用有頭暈、頭脹痛、面紅、心悸等，有時血壓下降。因此第一次用藥時宜平臥片刻 硝酸甘油氣霧劑 消心痛 5－10mg舌下含化，2－5分鐘見效，作用可持續(xù)2－3小時,57,緩解期的治療,一般治療：

21、 避免誘發(fā)因素；進食不應(yīng)過飽；禁絕煙酒；適當體力活動，一般不需臥床休息 藥物治療： 硝酸酯制劑 、 β受體阻滯劑 、鈣通道阻滯劑，單用、聯(lián)合或交替應(yīng)用血管再通術(shù)： 介入治療 外科手術(shù)治療:冠脈搭橋術(shù),,,冠脈供血,心肌耗氧,,,心率加快,心肌張力增加,心肌收縮力加強,循環(huán)血量減少,冠脈狹窄固定,冠脈 痙攣,,,,,,,β受體阻滯劑(B),硝酸酯 (C),地爾硫卓類鈣拮抗劑,介入或手術(shù)治療,,,,,,,