循環(huán)病例分析

1、病例分析,,病例： 王某，58歲男性，因?yàn)榉磸?fù)呼吸困難2年，加重3個(gè)月，體重增加8kg入院。入院前2年，他在上一層樓后出現(xiàn)呼吸困難，有端坐呼吸，踝部水腫。此后癥狀逐漸加重，盡管間斷服用氫氯噻嗪治療。因陣發(fā)性夜間呼吸困難于半年前住院治療三周。近3個(gè)月他只能是端坐入睡。夜尿（2-3次/夜），有重度水腫。,既往史與家族史：有胃潰瘍病史四年。高血壓史10年；用普萘洛爾和氫氯噻嗪治療效果欠佳。有慢性關(guān)節(jié)炎史。有糖尿病家族史。無(wú)

2、過(guò)敏史?；颊呶纯刂骑嬍场?體格檢查：,呼吸困難，發(fā)紺、心動(dòng)過(guò)速。BP：160/100mmHg；脈搏100次/分，呼吸頻率28次/分。體重78kg。頸靜脈怒張。胸部檢查可聞及吸氣相濕啰音和雙側(cè)干啰音。心臟檢查可聞及舒張?jiān)缙诒捡R律；最強(qiáng)搏動(dòng)點(diǎn)位于第六肋間，據(jù)胸骨正中線(xiàn)12cm。肝大，可觸及；肝經(jīng)靜脈回流征陽(yáng)性。四肢3+凹陷性水腫。,實(shí)驗(yàn)室檢查：,血常規(guī)正常Na 132 mmol /L（136～145） ； K 3.2mmol/L

3、 （3.5～5.3）；Cl 98mmol/L；二氧化碳 30 mmol /L（25.2） ；Mg 1.5 mmol /L （0.7～1.1）快速血糖（FBS） 6.2 mmol /L 尿酸 420 umol /L（89～357）；BUN 24 mmol /L（2.86～8.2）；血肌酐 116 umol /L（62～106）谷丙轉(zhuǎn)氨酶100u/L（10～40）N端－腦鈉素前體5600 pg/ml,輔助檢查：,胸片提示雙側(cè)少量胸

4、腔積液，心臟擴(kuò)大。心電圖左室面高電壓，未見(jiàn)ST-T缺血樣改變。超聲心動(dòng)圖測(cè)量左室舒張末期內(nèi)徑59mm，射血分?jǐn)?shù)為30%-40%。,目前用藥：氫氯噻嗪片 50mg qd美托洛爾片 25mg bid法莫替丁片 20mg bid雙氯芬酸鈉緩釋片 75mg qd,病例分析,疾病的診斷（病因、分期、分級(jí)、分層），伴隨臨床狀況藥物治療原則目前用藥方案存在的問(wèn)題用藥監(jiān)護(hù)計(jì)

5、劃,什么是心衰,傳統(tǒng)的定義為在循環(huán)血量與血管舒縮功能正常時(shí)，由于心臟作功不正常而使心排血量不足以滿(mǎn)足全身代謝對(duì)血流的需要，而出現(xiàn)的臨床綜合癥。表現(xiàn)為靜脈系統(tǒng)淤血和動(dòng)脈系統(tǒng)供血不足。,心衰的分類(lèi),左心衰、右心衰、全心衰急性心衰、慢性心衰收縮功能不全、舒張功能不全,心衰的癥狀、體征--左心衰,主要是肺循環(huán)淤血和心排血量低的癥狀呼吸困難（勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸、急性肺水腫）咳嗽、咳痰、咯血體力下降、乏力、

6、虛弱、神經(jīng)癥狀泌尿系統(tǒng)癥狀：早期夜尿多，晚期嚴(yán)重少尿發(fā)紺、竇性心動(dòng)過(guò)速左心擴(kuò)大，舒張期奔馬律肺底濕羅音，可有哮鳴音和干羅音,體循環(huán)淤血為主的癥狀。凹陷性水腫（踝、四肢、全身），體重增加胸、腹水胃腸道（食欲差、腹脹、腹痛、便秘）,心衰的癥狀、體征—右心衰,,腎臟（夜尿多、蛋白尿）肝淤血（肝腫大、心源性肝硬化）肝頸靜脈反流征,全心衰,具有左右心衰的臨床表現(xiàn)左心衰患者出現(xiàn)右心衰時(shí)左心衰癥狀往往會(huì)改善。,心功能分級(jí),NYHA

7、心功能分級(jí)Ⅰ級(jí)：體力活動(dòng)不受限，日?；顒?dòng)不引起過(guò)度乏力、呼吸困難或心悸Ⅱ級(jí)：體力活動(dòng)輕度受限，休息時(shí)無(wú)癥狀，日?；顒?dòng)即引起乏力、呼吸困難或心悸Ⅲ級(jí)：體力活動(dòng)明顯受限，休息時(shí)無(wú)癥狀，輕于日?；顒?dòng)即引起上述癥狀。Ⅳ級(jí)：不能從事任何體力活動(dòng)，休息時(shí)也有心衰癥狀。體力活動(dòng)加劇。,心衰的實(shí)驗(yàn)室檢查,血漿腦鈉素（BNP）水平與心功能不全的程度呈正相關(guān)。 BNP＞100pg/ml即可診斷心功能不全。電解質(zhì)、酸堿平衡檢測(cè)肝、腎功能,心衰的輔

8、助檢查,胸片：心臟形狀、大??；靜脈擴(kuò)張、肺野心電圖：心臟彩超：LVEF；LVEDV；心包、瓣膜等,伴隨疾病,病因性：高血壓、缺血性疾病、瓣膜性心臟病肺部感染糖尿病等,該患者的臨床診斷及伴隨臨床狀況,高血壓高血壓性心臟病 全心衰竭，心功能Ⅲ級(jí)胃潰瘍慢性關(guān)節(jié)炎,診斷要點(diǎn),有高血壓史10年，控制不好。高心病：有高血壓史10年，左心擴(kuò)大。胃潰瘍（既往史）慢性關(guān)節(jié)炎（既往史）,全心衰：,（1）有病因（高血壓10年，控制

9、不好）（2）左心衰癥狀、體征：呼吸困難（活動(dòng)后、夜間陣發(fā)、端坐呼吸）、發(fā)紺、心動(dòng)過(guò)速、呼吸急促、肺部濕、干羅音、左心擴(kuò)大。（3）右心衰的癥狀、體征：水腫（踝水腫、重度水腫、四肢3+凹陷性水腫、體重增加8kg）、胸水、肝大、肝頸征+（4）其他： LVEDV 59mm， EF；射血分?jǐn)?shù)為30%-40%； BNP＝5600pg/ml。,伴隨臨床狀況,電解質(zhì)：低鉀、低鈉、高鎂高尿酸血癥、氮質(zhì)血癥（腎功能不全）轉(zhuǎn)氨酶高（肝功能不全）,藥

10、物治療原則,從改善血流動(dòng)力學(xué)角度，藥物治療原則,強(qiáng)心利尿擴(kuò)血管改善心衰癥狀，但不能改善預(yù)后,對(duì)心衰的新認(rèn)識(shí),目前認(rèn)為CHF時(shí)神經(jīng)內(nèi)分泌已被激活，從而加劇心室重塑和促進(jìn)CHF惡化。因而，CHF的任何治療措施不應(yīng)僅僅糾正血液動(dòng)力學(xué)紊亂，還應(yīng)有干預(yù)神經(jīng)內(nèi)分泌的作用，從而減輕心肌損害，延緩CHF的進(jìn)展。ACEI(ARB)、 β受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑,目前用于治療心衰的藥物,抑制RAS系統(tǒng)的藥物：ACEI、ARB、醛固酮拮抗劑

11、抑制交感系統(tǒng)藥物： β受體阻滯劑強(qiáng)心藥：洋地黃、 β受體激動(dòng)劑、磷酸二酯酶抑制劑利尿藥擴(kuò)血管藥：硝普鈉或硝酸甘油,病例摘要,男性，61歲，漸進(jìn)性活動(dòng)后呼吸困難五年，明顯加重伴下肢浮腫一個(gè)月。五年前，因登山時(shí)突感心悸、氣短、胸悶，休息約1小時(shí)稍有緩解。以后自覺(jué)體力日漸下降，稍微活動(dòng)即感氣短、胸悶，夜間時(shí)有憋醒，無(wú)心前區(qū)痛。曾在當(dāng)?shù)卦\斷為“心律不整”，服藥療效不好。一個(gè)月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，氣短明顯，不能平臥，尿少

12、，顏面及雙下肢浮腫，腹脹加重而來(lái)院。既往二十余年前發(fā)現(xiàn)高血壓(170/100mmHg)未經(jīng)任何治療，八年前有陣發(fā)心悸、氣短發(fā)作；無(wú)結(jié)核、肝炎病史，無(wú)長(zhǎng)期咳嗽、咳痰史，吸煙40年，不飲酒。,,查體： T37.1℃, P72次/分，R20次/分，Bp：160/96mmHg，神清合作，半臥位，口唇輕度發(fā)紺，鞏膜無(wú)黃染，頸靜脈充盈，氣管居中，甲狀腺不大；兩肺叩清，左肺可聞及細(xì)濕羅音，心界兩側(cè)擴(kuò)大，心律不整，心率92次/分，