小兒圍術期液體與輸血管理

1、小兒圍術期液體和輸血管理山西省汾陽醫(yī)院麻醉科王力小兒圍術期液體管理不當，液體輸入過多或不足，未及時糾正水與電解質紊亂，均可引起諸多問題，較成人更易危及生命。一、概述（一）體液總量和分布（二）體液成分（三）各年齡組體液代謝的特點二、小兒液體管理特點（一）體液總量和分布不同年齡的體液分布（占體重的％）小兒體液成分與成人相似，唯新生兒在生后數日內血鉀、氯、磷和乳酸偏高，血鈉、鈣和碳酸氫鹽偏低（二）體液成分1.新生兒2.嬰兒期3.幼兒期（三）各

2、年齡組體液代謝的特點出生后的最初幾天內，水的丟失可使體重下降5%～15%。出生第1天的液體需要量相對較低，數天后液體丟失及需求相對增加，每日水轉換率（100mlkg）亦明顯高于成人（35mlkg）。新生兒心血管代償能力差，兩側心室厚度相近。新生兒腎臟發(fā)育尚未完善，腎小管未充分發(fā)育。1.新生兒對容量過多的耐受性仍然較差，雖然發(fā)生全心衰的幾率比新生兒小，但仍易發(fā)生心衰。腎臟對水、電解質的調節(jié)能力較差。嬰兒體內液體不足時，易致代謝性酸中毒和高

3、滲性脫水。2.嬰兒期機體各器官的功能逐步接近成人水平，在不同前、后負荷情況下，維持正常心輸出量的能力以及腎小球的濾過率和腎小管的濃縮功能已與成人接近，對液體的管理與成人相似。3.幼兒期小兒圍術期液體治療的目的在于提供基礎代謝的需要（生理需要量），補充術前禁食和圍手術期的損失量，維持電解質、血容量、器官灌注和組織氧合正常。三、圍術期輸液擇期手術的患兒，因術前禁食多有輕度液體不足。減少禁食時間，可以讓患兒更舒適并使機體不缺水，這對于嬰幼兒更

4、為重要。嚴重創(chuàng)傷、腸梗阻、伴有胸、腹水的患兒可能存在進行性的血容量的丟失和第三間隙的液體轉移。術前有發(fā)熱、嘔吐和腹瀉等臨床情況者可伴有不同程度的脫水。（一）術前評估新生兒和嬰幼兒脫水程度的評估1.維持性輸液2.補充性輸液（二）輸液量的確定補充生理需要量，可根據體重、熱卡消耗和體表面積計算。手術期間根據患兒體重按小時計算。1.維持性輸液（體重－10）部分，每kg增加量；（體重－20）部分，每kg增加量補充因術前禁食引起的缺失量按禁飲時間計

5、算需補充的缺失量，即生理需要量禁飲時間。補充不同手術創(chuàng)傷引起的液體丟失（一般小手術2ml(kg.h)、中等手術4ml(kg.h)和大手術6ml(kg.h)，腹腔大手術和大面積創(chuàng)傷時失液量可高達15ml(kg.h)。2.補充性輸液圍術期可供選擇的液體包括晶體液和膠體液，應根據患兒的需要，并考慮液體的電解質、含糖量和滲透濃度進行選擇。通常，小兒圍術期使用無糖等張平衡鹽溶液(BalancedelectrolytesolutionsBEL)是比

6、較理想的，而較小的嬰幼兒可以酌情使用含1%～2%葡萄糖的平衡鹽溶液，當手術中失液、失血較多時應增補膠體液，可選用白蛋白等血液制品或羥乙基淀粉、明膠類等血漿代用品。（三）輸液種類的確定人體血漿及兒童常用靜脈輸液的成分1.低張性液體原則上維持性補液可選用輕度低張液，如0.25％～0.5％氯化鈉溶液。但大量輸注容易導致術后低鈉血癥，甚至引起腦損傷。2.等張性液體等滲液的丟失繼發(fā)于創(chuàng)傷、燒傷、腹膜炎、出血和消化道的液體丟失，術中所有的體液丟失都

7、應以等張溶液（平衡鹽溶液、林格氏液或生理鹽水）補充。3.葡萄糖液大多數兒童對手術刺激有高血糖反應，而輸入含糖溶液將加重血糖的升高。小兒手術過程中不建議常規(guī)輸注葡萄糖液，但要注意以下幾點：（1）多數患兒術中給予無糖溶液，注意監(jiān)測血糖；（2）低體重兒、新生兒或長時間手術的患兒應采用含糖（1％～2.5％葡萄糖）維持液，并應監(jiān)測血糖；（3）早產兒、膿毒癥新生兒、糖尿病母親的嬰兒及接受全腸道外營養(yǎng)的兒童，術中可用2.5％～5％葡萄糖溶液，應監(jiān)測血

8、糖水平，避免單次靜注高滲葡萄糖；（4）術前已輸注含糖液的早產兒和新生兒術中應繼續(xù)輸注含糖液。1.小兒輸液的安全范圍小，嬰幼兒更為明顯，即液體最小必需量與最大允許量之比較小，兩者絕對值的差更??；計算補液總量時應包括稀釋藥物（包括抗生素）在內的液體量。2.補液速度取決于失水的嚴重程度，但小兒圍術期輸液時要注意控制輸液速度及輸入液量，建議嬰幼兒術中補液使用輸液泵控制或選用帶有計量的輸液器。3.術中如出現尿量減少、心動過速、低血壓或末梢灌注不良

9、等血容量不足的癥狀，應積極進行補充容量治療。4.短小擇期手術的患兒，一般情況良好，輸液不是必須；患兒手術時間超過1小時或術前禁食禁飲時間較長，應給予靜脈輸液。5.膠體液也是藥物，對膠體的選擇，尤其羥乙基淀粉的使用要慎重，對于早產兒、新生兒及嬰兒，5%的白蛋白仍是比較好的選擇。6.根據患兒病情緩急、嚴重程度等具體情況，強調個體化輸液。7.大手術盡量做到目標導向治療，根據患兒對補液的反應及時對補液量和速度作出調整。（四）輸液注意事項四、圍術

10、期輸血擇期手術患兒要求血紅蛋白﹥100gL（新生兒140gL），低于此標準，麻醉危險性增加。貧血患兒應在糾正貧血后進行擇期手術，某些貧血患兒需行急癥手術時，術前可輸濃縮紅細胞。輸注4mlkg的濃縮紅細胞可增高血紅蛋白10gL。預計術中出血量可能達血容量10％或以上者，術前應查血型并充分備血。對低血容量及或術中可能需大量輸血者，應預先置入中心靜脈導管。（一）術前估計（二）血容量估計（EBV）小兒術中應盡量精確估計失血量，但小兒失血量的精確

11、估計較困難，可采用紗布稱量法、手術野失血估計法（注意防止低估失血量）等估計失血量，應使用小型吸引瓶，以便于精確計量，術中可使用簡易紅細胞比積和血紅蛋白測定，確定丟失紅細胞的情況；心動過速、毛細血管再充盈時間和中心外周溫度差是較可靠的參考體征。應注意可能存在的體腔內（腹腔、胸腔）積血。小嬰兒的某些診斷性抽血，可能會造成明顯的失血，應限量。（三）估計失血量1.術中應根據患兒年齡、術前血紅蛋白、手術出血量及患兒的心血管反應等決定是否輸血。對全