臨床輸血管理.秦蓮

1、恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院輸血科 廖明鳳,血,臨床輸,管理,臨床輸血管理,一、輸血歷史簡介二、血型與輸血三、涉及臨床護理人員相關(guān)的法規(guī)四、臨床輸血管理要點五、自體輸血簡介,一、輸血歷史,1668年，法國的醫(yī)生丹尼士應(yīng)一婦女要求，把羊羔的血液輸入她的丈夫體內(nèi)。兩月后的第三次輸血時，可憐的丈夫感到腰部劇烈疼痛，胸悶，心跳加快，在狂躁中死去。這位丈夫成了輸血的最初犧牲者。1818年，英國醫(yī)生布倫德爾為了搶救產(chǎn)科大出血病人的生命

2、，開展了人與人之間的輸血，并有了成功的第一例報告。,一、輸血歷史,縱觀近兩百年的輸血史不難發(fā)現(xiàn)輸血的作用：輸血是挽救生命的不可或缺的重要手段，它能改善血液循環(huán)、增加攜氧能力、增加血漿蛋白、增強免疫力和凝血功能。根據(jù)病人的需要輸注不同的血液成分即為成分輸血。過去的輸血就是輸全血，而現(xiàn)在，血小板減少可輸血小板；單純貧血可輸紅細胞；白細胞減少可只輸白細胞。成分輸血要求達到95%以上。,二、血型與輸血,1901年，奧地利維也納大學(xué)的卡爾&#

3、183;蘭德斯泰納首先發(fā)現(xiàn)了ABO血型，血型就是存在于紅細胞膜上的抗原。因為這個發(fā)現(xiàn)，在1930年獲得諾貝爾獎。1927年開始，人們又陸續(xù)發(fā)現(xiàn)了MN、Q、E、T、Rh(D)血型。Rh(D)血型是除ABO血型以外人類最重要的血型，是多數(shù)人類和恒河猴（Rhesus Macacus）紅細胞上共有的抗原物質(zhì)。我們把具有D抗原的，叫Rh(D)陽性，我國漢族人群中占９９.７％，,二、輸血與血型,有的少數(shù)民族占９０％，歐美白種人中占８５％，也就是說白

4、種人Rh（D）陰性占到了１５％．Rh血型在臨床輸血中意義重大：它跟ABO血型不一樣，如A型人的血清中含的是抗B抗體，B型人的血清中含的是抗A抗體，所以A型人的血不能輸給B型人;而Rh（D）血型無論是陽性還是陰性，一般情況下他的血清中都不含抗（D）抗體，所以，Rh（D）陰性的獻血員的血是完全可以輸給Rh（D）陽性的病人的，因為他的紅細胞表面沒有抗原，不會刺激受血者產(chǎn)生抗體，是絕對安全的，也是為《臨床輸血規(guī)范》所允許的,屬配合性輸血。但是

5、，Rh（D）陽性的血是絕對不能輸給Rh（D）陰性的病人的，因為獻血者的紅細胞表面有D抗原，能刺激受血者緩慢產(chǎn)生抗D抗體，多次輸血以后會產(chǎn)生嚴重的溶血性輸血反應(yīng)(多為遲發(fā)性）。,二、輸血與血型,抗A和抗B是完全抗體，出生后一年中逐漸出現(xiàn)在血清中，屬IgM;而抗D抗體是一種不完全抗體，又叫意外抗體，屬IgG,不屬于天然抗體，只有當Rh陰性的人接受了Rh陽性的血液后，通過體液免疫才產(chǎn)生的。常見的意外抗體包括抗-C、c、E、e、D。Rh型新生

6、兒溶血病的發(fā)病機理：當Rh陰性的母親懷上Rh陽性的胎兒時，胎兒紅細胞可以進入母體，在母親血液中產(chǎn)生抗D抗體，這種抗體又可進入胎兒血液，產(chǎn)生溶血病，嚴重的可致胎兒死亡。但是，一般只有分娩時才有大量的胎兒紅細胞進入母體，而母親血液中的抗體濃度是緩慢增加的，因此第一胎可能不產(chǎn)生嚴重反應(yīng)，當再次懷上陽性胎兒時，即可發(fā)生流產(chǎn)。,二、輸血與血型,另外，白細胞上存在同種抗原(HLA)，在器官移植上具有重要意義；血小板上存在血小板抗原，在血小板減少的成

7、因以及輸注血小板的療效觀察上具有重要意義。,三、涉及臨床護理人員相關(guān)的法規(guī),那些法規(guī)在臨床輸血中與護理關(guān)系密切？ （一）、1998年10月1日，國務(wù)院頒布《獻血法》。（二）、1999年1月，衛(wèi)生部頒布了《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》（三）、2000年6月，衛(wèi)生部頒布了《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》（四）、《湖北省醫(yī)療機構(gòu)臨床輸血管理規(guī)范》,（一）獻血法解讀,規(guī)定：18-55歲健康公民參加義務(wù)獻血，獻血后其直系親屬和配偶將享受相關(guān)待遇?！?/p>

8、直系親屬”：包括生你的人（父母）和你生的人（兒女）?！按觥保褐毕涤H屬和配偶享受同等獻血量的報銷份額-----憑用血收費發(fā)票、身份證、戶口本、獻血證到血站報銷。無償獻血三次，自己可用所獻三倍量的血，獻血累計達1000毫升，自己終生免費用血。動員、鼓勵患者親屬互助獻血，患者只承擔血液檢查費用，即可享受親屬所獻血量等量的血液免費輸注。無償獻血者及親屬在血源緊張的情況下可以優(yōu)先得到血液供應(yīng)。,（一）獻血法解讀,每次獻血200-400毫升

9、，間隔半年。單采一次血小板(一個治療量）相當于獻血800毫升。,（一）獻血法解讀,無償獻血： 我為人人 人人為我 積善存德 功德無量,（二）《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》（以下簡稱《辦法》）中哪些條文與護理關(guān)系密切？,第七條規(guī)定：醫(yī)療機構(gòu)要指定醫(yī)務(wù)人員負責血液的發(fā)放與收領(lǐng)工作，核查血袋包裝，內(nèi)

10、容如下：血站的名稱及許可證號；獻血者的姓名（或者條碼號）、血型；血液品種；采血日期及時間；有效期；貯存條件。血袋包裝不合要求拒絕領(lǐng)取。,第十三條規(guī)定：醫(yī)療機構(gòu)的臨床科室應(yīng)當有專人持配血單（卡）領(lǐng)取臨床用血；領(lǐng)血時，認真核對，不合要求的血液應(yīng)拒絕領(lǐng)用。,（二）《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》（以下簡稱《辦法》）中哪些條文與護理關(guān)系密切？,（二）《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》（以下簡稱《辦法》）中哪些條文與護理關(guān)系密切？,第十四條規(guī)定：醫(yī)療

11、機構(gòu)臨床科室的醫(yī)務(wù)人員給患者輸血前，應(yīng)當認真檢查血袋標簽記錄。經(jīng)核對血型、品種、規(guī)格及采血時間（有效期）無誤后，方可進行輸血治療，并將輸血情況詳細記入病歷。第二十條規(guī)定：醫(yī)療機構(gòu)臨床用血的醫(yī)學(xué)資料隨病歷保存。,《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》（以下簡稱《規(guī)范》）中哪些與護理關(guān)系密切？,第二十四條規(guī)定：配血合格后，由醫(yī)護人員到輸血科（血庫）取血。第二十五條規(guī)定：取血和發(fā)血的雙方“三查七對”無誤后，共同簽字方可發(fā)放和領(lǐng)取?！叭椤保?、血的效期

12、；2、血的質(zhì)與量（質(zhì)：溶血、脂血、變黑。量：血漿100毫升為1U;懸紅200毫升為1U）。3、輸血裝置是否完整？“七對”：1、受血者姓名；2、床號；3、住院號；4、交叉配血結(jié)果；5、對血袋編號（條碼號）；6、對血型；7對采血日期。,《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》（以下簡稱《規(guī)范》）中哪些與護理關(guān)系密切？,第三十一條規(guī)定：取回的血液應(yīng)盡快輸用，不得自行貯血。輸血前輕輕混勻，不得劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其他藥物，如需稀釋只能用注射用生理鹽水。,《

13、臨床輸血技術(shù)規(guī)范》（以下簡稱《規(guī)范》）中哪些與護理關(guān)系密切？,第三十二條規(guī)定：輸血前后用注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不同獻血者的血液時，前一袋輸用盡后，用靜脈注射用生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。,《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》（以下簡稱《規(guī)范》）中哪些與護理關(guān)系密切？,第三十三條規(guī)定輸血過程先慢后快，根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度并嚴密觀察受血者有無輸血不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常應(yīng)及時處理如下：減慢或者停止輸血，用靜脈注射用生理鹽水維

14、持靜脈通路。立即通知值班醫(yī)生和血庫值班人員，及時檢查、治療和搶救。查找原因，并做好記錄。,《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》（以下簡稱《規(guī)范》）中哪些與護理關(guān)系密切？,第三十四條規(guī)定疑為溶血性或細菌性輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，用靜脈用生理鹽水維持靜脈通路，及時報告上級醫(yī)師，在積極治療搶救的同時，做以下核對檢查：核對用血申請單、血袋標簽、交叉配血記錄；核對受血者和供血者的ABO血型、Rh(D)血型；用保存于冰箱里的供血者、受血者血樣，新采集的受

15、血者血樣、血袋中血樣，重測ABO血型、Rh(D)血型,不規(guī)則抗體篩查及交叉配血試驗（包括鹽水相和非鹽水相試驗）。,《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》（以下簡稱《規(guī)范》）中哪些與護理關(guān)系密切？,第三十六條規(guī)定輸血完畢后，醫(yī)護人員將輸血記錄單（交叉配血報告單）貼在病歷中，并將血袋和不良反應(yīng)記錄監(jiān)測單，送回血庫，血袋至少保存一天。,四、臨床輸血管理要點,輸血是一個容不得絲毫失誤的臨床治療過程，護士是輸血治療過程的最后一步的操作者，肩負著極其重要的輸血安全保

16、證責任，因此，輸血全過程中的護理管理至關(guān)重要。以下方面尤其應(yīng)該注意： 一、標本采集； 二、輸血查對； 三、輸血監(jiān)測； 四、輸血措施； 五、輸血注意事項； 六、不良反應(yīng)的判斷與處理。,四、臨床輸血管理要點,（一）樣本采集： 有統(tǒng)計顯示:輸血失誤10%在于護士采樣，51%在血樣收集和管理。血型和配血用標本的采集,不能采用從輸液管中放出的血液,因為，這樣的標本已被稀釋，不可避免影

17、響到正常的血型鑒定；某些藥物（如左旋糖苷、發(fā)法令等）可干擾血型鑒定，導(dǎo)致錯誤的血型及配血結(jié)果；某些藥物（如地塞米松）加入血液輸注可掩蓋溶血性輸血反應(yīng)和細菌污染性反應(yīng)的及時發(fā)現(xiàn)；把藥物加入血液的過程增加了血液被污染的機會。 每次只采集一個患者的標本。 抽血后，必須在床邊完成貼條碼，寫姓名、床號、科別等操作。（手遞手的傳送）,四、臨床輸血管理要點,（一）樣本采集：配血用標本不抗凝或可用EDTA抗凝血，量3-5毫升，必須是3天以內(nèi)

18、的；若24小時前輸注過RBC,現(xiàn)在又要輸RBC,最好重新采集標本進行配血。因為輸血后病人接受了供血者紅細胞上抗原的免疫刺激，可迅速產(chǎn)生針對紅細胞的抗體，先前的血標本已不能代表病人現(xiàn)在的免疫狀況，故采集新鮮的血液標本對于交叉配血試驗至關(guān)重要。,四、臨床輸血管理要點,病人說的話和不說話都不能被忽視 。 有時病人無意中的一句話可以避免一次重大醫(yī)療事故。 而病人不能說話或者不說話也可導(dǎo)致嚴重的事故。 因此，護士 與病人的語言互動甚為

19、重要。,千萬注意！,（一）樣本采集：,四、臨床輸血管理要點,輸血前由醫(yī)護人員到血庫取血，仔細查對相關(guān)信息，雙方確認簽字后方可取血；然后由兩名醫(yī)護人員到受血者床邊進一步核對有關(guān)信息，特別是昏迷病人，要反復(fù)核對，并注明輸血和核對護士的姓名與輸血時間，以備查驗。,嚴格“三查七對”：,（二）輸血查對：,四、臨床輸血管理要點,（三）輸血監(jiān)測：輸血速度應(yīng)先慢后快，輸血開始的前15分鐘要慢（每分鐘約2毫升），并嚴密觀察病人反應(yīng)，一旦出現(xiàn)異常情況，應(yīng)

20、立即減慢或者停止輸血，并及時報告醫(yī)師。絕大多數(shù)輸血反應(yīng)在輸血15分鐘內(nèi)即表現(xiàn)出來，因此，這段時間的監(jiān)測至關(guān)重要，及時發(fā)現(xiàn)，可減輕病人的損害，為搶救生命贏得極其寶貴時間。,四、臨床輸血管理要點,（四）輸血措施：加壓輸血：大量失血的輸血，為加快血液輸注，可以采?。?、血壓計袖帶圍繞血袋，加氣加壓；2、把血袋卷起來用手擠壓；3、采用專門的加壓輸血器。血袋加溫：病人體溫超過38°C,不得輸血。一般輸血無需加溫，可加溫

21、輸血的肢體以消除靜脈痙攣。特殊如一次輸注2000毫升、新生兒溶血病需換血、病人體內(nèi)有強冷凝集素，可遵醫(yī)囑加溫。,四、臨床輸血管理要點,（四）輸血措施：專人負責將血袋置于35-38°C恒溫水浴中15分鐘取出備用，加溫后的血液不得再入冰箱保存。注意：超過38°C易造成RBC損傷或破壞產(chǎn)生溶血性輸血反應(yīng)。有條件的可用血液加溫器給血液加溫，嚴禁用熱水袋或玻璃瓶加開水后直接給血袋加溫。,四、臨床輸血管理要點,（五）注意事

22、項：輸注不同成分的血液制品，應(yīng)該注意如下：A、濃紅、洗滌紅、懸紅、冰凍紅細胞等，因這些品種中的紅細胞懸浮在鹽水或者添加劑中，RBC比重較大，故易粘附聚集在一起，使輸血速度越來越慢，因此在輸注前應(yīng)將血袋反復(fù)輕搖數(shù)次，輸注過程中也要不時輕搖血袋，這樣能保證輸注順暢。若已出現(xiàn)流速不暢，可將30-50毫升生理鹽水通過Y形管移入血袋中加以稀釋并混勻。,四、臨床輸血管理要點,（五）注意事項：當已發(fā)生堵塞時，應(yīng)更換輸血器，不可強行擠壓針頭內(nèi)

23、的凝血以免造成血管栓塞。嬰幼兒輸濃紅時，因所用針頭較細，輸前應(yīng)用生理鹽水稀釋濃紅后再輸注。B、血小板輸注前要輕搖血袋使血小板懸起，避免劇烈振搖，以免損傷PLT。,四、臨床輸血管理要點,（五）注意事項：搖動時，出現(xiàn)云霧狀，說明有足夠量的血小板，若無，則說明PLT數(shù)量可能不足，療效差。若發(fā)現(xiàn)血袋內(nèi)有小小凝塊，可用手指隔袋捏散，再搖勻。PLT要盡快輸注，一般80-100滴/分鐘，以便迅速達到止血水平，未輸前放室溫保存，每隔10-15

24、分鐘輕搖血袋，忌4°C冰箱保存。,四、臨床輸血管理要點,（五）注意事項:如同時輸注幾種血液成分，應(yīng)先輸血小板。輸注完成后，將生理鹽水20-30毫升通過Y形管灌入血小板袋內(nèi)，充分輕輕混勻后再輸入，以減少血小板在袋壁上的殘留和丟失，因為約有20%的血小板附著在袋壁上。,四、臨床輸血管理要點,（五）注意事項:C、新鮮血漿（FFP)是從采集8小時以內(nèi)的全血中分離出的血漿，為淡黃色半透明的液體，若顏色異?；驓馀葺^多，應(yīng)拒絕輸注。溶

25、化后因故未能及時輸用，可放4°C冰箱暫存，但不得超過24小時。含全部凝血因子，主治凝血功能障礙。,四、臨床輸血管理要點,（五）注意事項:常用劑量10-15毫升/Kg體重。輸注速度要快，以便迅速達到止血水平。普通冰凍血漿是從超過8小時、或者保存期內(nèi)或超過保存期5天以內(nèi)的全血分離出來的，或者保存期一年后的新鮮冰凍血漿?？捎糜谥委煙齻∪?，護士應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑在3個8小時按計劃分配用量，勿忽快忽慢。,四、臨床輸血管理要點,（五）注意事

26、項:D、冷沉淀溶化后不僅要快速輸注，而且只要能耐受就要加快速度。因故未能及時輸注的冷沉淀不宜在室溫下放置太久，不宜放4°C冰箱，也不宜再冰凍，因為有些凝血因子易失去活性。所有的血液制品應(yīng)在4小時內(nèi)輸用完畢。,四、臨床輸血管理要點,（六）輸血反應(yīng)的判斷處理:A、急性溶血性輸血反應(yīng)：輸血中或輸血后病人出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱、腰背痛、貧血、黃疸、醬色尿。全麻下，術(shù)野過度滲血或出血不止，出現(xiàn)原因不明的血壓下降均應(yīng)考慮。處理：立即停止輸血

27、，維持靜脈路，報告醫(yī)生及時搶救。,四、臨床輸血管理要點,（六）輸血反應(yīng)的判斷處理:B、細菌污染性輸血反應(yīng)：輸血少量病人即出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱、低血壓甚至休克，皮膚粘膜充血、干燥（“暖休克”），應(yīng)高度懷疑。輕癥者應(yīng)與發(fā)熱反應(yīng)區(qū)別：細菌污染輸血反應(yīng)：血壓下降，對癥處理無效；發(fā)熱反應(yīng)：血壓一般無變化，對癥處理有效。重癥者應(yīng)與溶血反應(yīng)鑒別：后者有黃疸，血紅蛋白尿等血管內(nèi)容血現(xiàn)象。處理同上。,四、臨床輸血管理要點,（六）輸血反應(yīng)的判斷處理:C、同型相

28、輸偶爾也可出現(xiàn)溶血性輸血反應(yīng)：所謂的同型，指的是ABO和Rh相同，其他血型系統(tǒng)未必相同。如果只用鹽水介質(zhì)交叉配血，就檢測不出ABO血型系統(tǒng)以外的不規(guī)則抗體，此抗體如果剛好遇到具有相應(yīng)抗原的紅細胞，則可產(chǎn)生免疫反應(yīng)，導(dǎo)致溶血性輸血反應(yīng)的發(fā)生。一般發(fā)生在輸血24小時后，多數(shù)發(fā)生在輸血后3-7天，,四、臨床輸血管理要點,（六）輸血反應(yīng)的判斷處理:如有黃疸、血紅蛋白尿、血漿游離血紅蛋白增高、外周血出現(xiàn)大量球形紅細胞、直接抗人球蛋白陽性可確診。

29、處理：同上。主要注意的是輸血科：先要做不規(guī)則抗體篩查，如果陽性，則要遵從相關(guān)配血原則進行配血，篩選合格血液進行輸注，可有效防止此類輸血反應(yīng)的發(fā)生。,四、臨床輸血管理要點,（六）輸血反應(yīng)的判斷處理:D、輸血過敏反應(yīng)：輕者多數(shù)，皮膚瘙癢潮紅、蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫（面部）；重者少見,表現(xiàn)為支氣管痙攣、喉頭粘膜水腫，甚至過敏性休克。一旦懷疑，立即停止輸血，口服或肌注抗組胺藥，必要時靜注地塞米松。重者要搶救。過敏多為血漿蛋白過敏，再輸血應(yīng)選用

30、洗滌紅細胞。,四、臨床輸血管理要點,（六）輸血反應(yīng)的判斷處理:E、循環(huán)超負荷：在輸血中或輸血1小時內(nèi)，病人突感胸悶、呼吸困難、被迫坐起、咳大量血性泡沫樣痰、煩躁不安、紫紺、頸靜脈怒張、兩肺布滿濕性羅音。處理：停止輸血，半坐，雙下肢下垂，吸氧。四肢輪流扎止血帶，減少靜脈回流，靜注西地蘭及速尿。最后可考慮放血。關(guān)鍵要注意：輸注速度以及以及每分鐘輸注量。,五、自體輸血簡介,同種異體輸血的風險：1、溶血性輸血反應(yīng)。2、感染傳染病的危險：

31、（1）病原體檢測手段的局限性：病毒感染存在“窗口期”問題，即病毒自感染人體到用檢測手段能檢出病毒標志物這段時間。艾滋大概可到兩月，即使用基因檢測法也有20天以上。乙肝、丙肝感染等都存在“窗口期”。（2）檢測項目的局限性：可感染人體的病毒遠遠不止獻血前檢查的這些，如巨細胞病毒、EB病毒等獻血前未檢查，,五、自體輸血簡介,如果獻血者感染了這些病毒，受血者將深受其害。3、非溶血性輸血反應(yīng)：發(fā)熱反應(yīng)、過敏反應(yīng)、細菌污染性輸血反應(yīng)。4、循環(huán)

32、超負荷反應(yīng)。5、腫瘤種植的風險。,五、自體輸血簡介,自體輸血：就是在手術(shù)前或者手術(shù)中把自己的血抽出來先行貯存，等術(shù)中或術(shù)后需要時再回輸給自己，或者回收自術(shù)野中的血回輸給自己的方法。三種方式：貯存式、急性等容稀釋式、回收式。自體輸血的優(yōu)點：1、避免輸血反應(yīng)：包括溶血性、過敏性發(fā)熱反應(yīng)。,五、自體輸血簡介,2、避免感染傳染性疾病的風險。3、節(jié)約血源。4、對有些宗教信仰者以及少見血型人群都是一個福音。5、節(jié)約病人費用。6、符合