休克臨床復(fù)蘇

1、,休克臨床復(fù)蘇我們怎么選擇?,中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院 SICU管向東,,Severe sepsisSeptic Shock早期目標(biāo)血流動力學(xué)治療（Early Goal-Directed Therapy EGDT）,Initial Fluid Resuscitation,診斷明確即應(yīng)開始進(jìn)行液體復(fù)蘇 6h內(nèi)的液體復(fù)蘇目標(biāo)：①CVP8-12 cmH2O②SBP＞90mmHg及Map≥65mmHg③尿量≥0.5ml/kg

2、/h④中心靜脈氧飽和度（ScvO2）≥70%Grade B,,Rivers, E. et. al. N Engl J Med 2001;345:1368-1377,Stay and Traet? Scoop and Run? or Treat and Run?,創(chuàng)傷、失血性休克？,創(chuàng)傷、失血性休克復(fù)蘇始終是急救與危重病醫(yī)學(xué)和創(chuàng)傷外科學(xué)不懈研究的問題。,近十余年來，對創(chuàng)傷休克早期復(fù)蘇問題有一系列重要的新認(rèn)識和討論，值得給予密切

3、關(guān)注和重視。,ICU/SURGERY,volume deficit容量不足,immune suppression免疫抑制,ARDS,altered endothelium血管內(nèi)皮改變,disturbed hemostasis凝血機(jī)制紊亂,Inflammation炎癥,MOF,altered hemodynamics血液動力學(xué)改變,,,,,,,,,tissue ischemia組織灌注不足,organ failure器官衰

4、竭,Kidneys,Intestines胃腸道,endotoxineRelease內(nèi)毒素釋放,Sepsis感染,,,,,,,reduced blood volume- reduced cardiac output心輸出量降低 - reduced oxygen supply氧供降低inadequate circulation有效循環(huán)血量不足,,Vasoconstriction血管收縮inadequate perfusi

5、on灌注不足inadequate capillary flow毛細(xì)血管流量降低,,Hypovolemia and surgery patients外科病人血容量不足,Lungs,liver,經(jīng)典復(fù)蘇方法和目標(biāo),“經(jīng)典”復(fù)蘇方法始于二十世紀(jì)60年代中期，其后被美國外科醫(yī)師學(xué)院提出的ATLS指南所規(guī)范：一旦確認(rèn)發(fā)生失血性休克，應(yīng)立即開始進(jìn)行復(fù)蘇治療?？焖佥斎氪笕萘烤w液液體,直至出血被有效制止。以提升血壓至正常范圍為基本復(fù)蘇目標(biāo)

6、。此策略被稱作“stay and treat”。,,對經(jīng)典復(fù)蘇方法的挑戰(zhàn),,,指標(biāo) 立即復(fù)蘇 延遲復(fù)蘇 p值,,存活出院數(shù)/% 193/309 ( 62) 203/289 (70) 0.04術(shù)中失血量 (ml) 3127±4937 2555&

7、#177;3546 0.11住院天數(shù) 14±24 11±19 0.006住ICU天數(shù) 8±16 7 ±11 0.30ARDS (%)

8、 8 (4) 3 (1) 0.11膿毒癥 (%) 12 (5) 11 (5) 0.74急性腎衰 (%) 8 (4) 3 (1)

9、0.11凝血病 (%) 24 (11) 19 (8) 0.34傷口感染 (%) 21 (9) 24 (10) 0.36肺炎 (%) 28 (12) 22 (9

10、) 0.28≥1個(gè)并發(fā)癥的病例數(shù) 69 (30) 55 (23) 0.08,,Bickell WH, Wall MJ, Pepe PE, et al.: Immediate versus delayed fluid resuscitation for patients with penetrating torso injuries

11、. N Engl J Med 1994, 331:1105–1109.,2002年一項(xiàng)由WHO資助和支持的關(guān)于創(chuàng)傷治療有效性的評估報(bào)告由英國科考藍(lán)(Cochrane)創(chuàng)傷組完成。該報(bào)告篩選出三項(xiàng)關(guān)于早期復(fù)蘇與延遲復(fù)蘇的臨床隨機(jī)對照的研究報(bào)告。 該報(bào)告提出了對復(fù)蘇問題的如下結(jié)論： 我們從隨機(jī)對照的研究中，沒有發(fā)現(xiàn)支持在未被控制的出血給予早期和大容量輸液的證據(jù)，因此不能肯定液體復(fù)蘇在出血病人治療有效。 We foun

12、d no evidence from randomised controlled trials to support the use of early or large volume intravenous fluid administration in uncontrolled haemorrhage. There is uncertainty about the effectiveness of fluid resuscitatio

13、n in patients with bleeding.,Kwan I, Bunn F, Roberts I, on behalf of the WHO Pre-Hospital Trauma Care Steering Committee. Timing and volume of fluid administration for patients with bleeding following trauma (Cochrane

14、Review). In:The Cochrane Library, Issue 1. Oxford: Update Software; 2002.,,經(jīng)典復(fù)蘇策略的潛在危害,在出血未被有效控制的情況下，經(jīng)典復(fù)蘇將導(dǎo)致：加重持續(xù)出血，降低氧輸送。加重缺血再灌注損傷.提升血壓使血栓被沖開，造成血管再度出血。造成血液稀釋，使血液喪失凝血功能。大量輸入液體造成低體溫。形成“死亡三角”,,,,,酸中毒,,低溫,凝血病,死亡三角,復(fù)蘇方

15、法是否需要改變？如何改變？,有學(xué)者主張不應(yīng)對出血尚未被有效控制的傷員實(shí)施復(fù)蘇治療，直到進(jìn)行止血手術(shù)(scoop and run 或延遲復(fù)蘇delay resuscitation）。但更多的學(xué)者則對完全顛覆經(jīng)典復(fù)蘇方法持謹(jǐn)慎態(tài)度： 延遲復(fù)蘇僅可用于能夠迅速得到處理的傷員； 延遲復(fù)蘇僅可用于非嚴(yán)重出血的傷員；上述看法得到了實(shí)驗(yàn)研究的有力支持。,臨床研究證實(shí)，對嚴(yán)重出血給予有限復(fù)蘇（低血壓）比以正常血壓復(fù)蘇為目標(biāo)的預(yù)后好,報(bào)告

16、者 低血壓 正常血壓 RRBurris 1999 3/19 6/31Capone 1995 4/10 10/10Capone 1995 0/10 3/10Kowalenko 1992 1/8 5/8M

17、arshall 1997 3/16 8/16Stem 1993 3/18 7/9Stem 1995 5/36 14/18Stem 2000 1/9 4/9Talmor 1999 11/27 52/68 Total

18、 31/153 109/179 0.33,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,根據(jù)對臨床和實(shí)驗(yàn)資料的全面分析，目前多數(shù)學(xué)者主張對失血性休克采取“低度干預(yù)”的策略： 采取小容量復(fù)蘇（限制性復(fù)蘇）。 使血壓維持低于正常的水平（可允許性低血壓， permissive hypotension）。 在止血手術(shù)前開始進(jìn)行完全復(fù)蘇。此被稱作“treat and ru

19、n”,新復(fù)蘇策略有待回答的問題,可允許性低血壓的范圍？（時(shí)間？藥物？）限制性復(fù)蘇/可允許性低血壓對長期預(yù)后的影響？是否能夠應(yīng)用于軟組織挫傷、燒傷等非失血或慢性失血導(dǎo)致的休克？,對使用新復(fù)蘇策略的限制,死于創(chuàng)傷的傷員，60%與創(chuàng)傷性腦損傷（TBI）有關(guān)，繼發(fā)性腦損傷是主要原因之一。腦缺血是造成繼發(fā)性腦損傷的最主要原因之一，失血性休克直接導(dǎo)致這種威脅。傷后任何時(shí)間腦血流量減少均增加死亡率和殘疾率，傷后24小時(shí)內(nèi)，是腦血流量最低的期間

20、。因此，對合并創(chuàng)傷性腦損傷的失血性休克者維持足夠的腦灌注壓是對該類傷員復(fù)蘇優(yōu)先考慮的問題，MAP不得低于90mmHg。,復(fù)蘇液體的種類及評價(jià),晶體液突出的優(yōu)勢是經(jīng)濟(jì)、來源方便，其所含的大量電解質(zhì)能夠滿足擴(kuò)大的第三間隙的需要。缺點(diǎn)是用量大（3：1-10：1），組織水腫重。膠體的突出優(yōu)勢是擴(kuò)容指數(shù)高，液體用量少，組織水腫輕。缺點(diǎn)是進(jìn)入細(xì)胞間質(zhì)后難以返回血管內(nèi)，恢復(fù)期可加重和延長水腫。,晶、膠體液擴(kuò)容效果的比較,,輸入液體種類

21、輸入容量（ml） 擴(kuò)充血漿容量（ml） 擴(kuò)容指數(shù),,乳酸林格氏液 1000 250 0.47.5%高滲鹽水 250 1000 4.05%白蛋白 500 375

22、 0.7525%白蛋白 100 450 4.5starch 500 500 1.0,,對晶體液的評價(jià),生理鹽水和糖水：不推薦使用。用量大，迅速向血管外彌散，組織水腫嚴(yán)重，并容易造成高氯性酸中毒或高糖血癥。 乳酸林格氏液：最常用，

23、平衡補(bǔ)充電解質(zhì)，但用量大，組織水腫嚴(yán)重，并可誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)，其作為常規(guī)復(fù)蘇液體的地位應(yīng)重新評價(jià)。,Rhee P, Wang D, Ruff P, et al. Human neutrophil activation and increased adhesion by various resuscitation fluids. Crit Care Med 2000; 28: 74-78. Koustova E, Stanton K,

24、 Gushchin V, et al. Effects of lactated Ringer's solutions on human leukocytes. J Trauma 2002; 52: 872-78.,高滲鹽水（HS）：主要使用7.5%的生理鹽水。少量的高滲鹽水可以取得與大量等滲晶體同樣的擴(kuò)容和升壓效果，并且具有水腫輕、改善微循環(huán)好、減輕炎癥反應(yīng)等優(yōu)點(diǎn)。缺點(diǎn)是加重出血。但薈萃分析沒有顯示較用等滲液預(yù)后更好。高

25、滲鹽水+5%右旋醣酐（HSD）：由于加入大分子物質(zhì)，擴(kuò)容和抗休克作用更持久，薈萃分析顯示預(yù)后優(yōu)于HS和等滲晶體。用量少和擴(kuò)容、升壓作用持久的優(yōu)點(diǎn)使HS和HSD在合并閉合性顱腦損傷的休克傷員的復(fù)蘇中具有特殊的價(jià)值。,Suarez JI, Qureshi AI, Bhardwaj A, et al. Treatment of refractory intracranial hypertension with 23-4% saline.

26、 Crit Care Med 1998; 26: 1118-22. Doyle JA, Davis DP, Hoyt DB. The use of hypertonic saline in the treatment of traumatic brain injury. J Trauma 2001; 50: 367-83.,Wade CE: Efficacy of hypertonic 7.5% saline and 6

27、% dextran-70 in treating trauma: a meta-analysis of controlled clinical studies. Surgery. 1997 Sep;122(3):609-16.,Rotstein OD. Novel strategies for immunomodulation after trauma: revisiting hypertonic saline as a resus

28、citation strategy for hemorrhagic shock. J Trauma 2000; 49: 580-83.,對膠體液的評價(jià),白蛋白：來源于人體。5%制劑的擴(kuò)容指數(shù)為0.7-1.3；25%制劑的擴(kuò)容指數(shù)為4.0-5.0。半衰期16h，過敏反應(yīng)發(fā)生率0.5-1.5%。主要問題是來源少，價(jià)格昂貴，有感染風(fēng)險(xiǎn)，降低血鈣。右旋糖苷：由細(xì)菌生產(chǎn)的多糖聚合物。40kDa 10%制劑的擴(kuò)容指數(shù)為1.0-1.5；70kDa

29、6%制劑的擴(kuò)容指數(shù)為0.8，半衰期6-12h，過敏發(fā)生率1.5-3.0%。主要問題是增加出血傾向，誘發(fā)急性腎衰，干擾血糖測量。,明膠（Gelatin）：擴(kuò)容指數(shù)1.0，半衰期＜3h，過敏發(fā)生率0.05-10%。HES：衍生自支鏈淀粉的糖（淀粉）的聚合物。以C2/C6比例不同有兩種制劑：6% HES，擴(kuò)容指數(shù)1.5；10% pentastarch，擴(kuò)容指數(shù)1.0-1.3。半衰期10h-數(shù)天，過敏率0.1%。主要問題是對腎移植物有不良影響

30、，增加血淀粉酶，損害白細(xì)胞趨化性。新制劑（萬汶，130/0.4）已經(jīng)通過降低取代級和改進(jìn)取代方式使HES的安全性獲得明顯改善。,新英格蘭Medicine雜志ICU患者液體復(fù)蘇過程中白蛋白與鹽水的對照研究 安全性研究,SAFE STUDY, N Engl J Med 2004;350:2247-56,,多中心、隨機(jī)、雙盲對照研究 2001年1月-2003年6月澳大利亞&新西蘭的16所ICU共7000例患者入組 入組

31、標(biāo)準(zhǔn): 需要液體治療+有一個(gè)低容量的客觀指標(biāo) 排除標(biāo)準(zhǔn): 肝移植, 心臟手術(shù), 燒傷 3499例患者用4% 白蛋白，3501例患者使用鹽水,SAFE STUDY N Engl J Med 2004;350:2247-56,結(jié)局 白蛋白 鹽水28天死亡率 (%) 20.9 21.1ICU停留時(shí)間 (d) 6.5 ? 6.6 6.2 ? 6.

32、2機(jī)械通氣時(shí)間 (d) 4.5 ? 6.1 4.3 ? 5.7腎臟替代治療時(shí)間 (d) 0.48 ? 2.280.39 ? 2.0新出現(xiàn)器官衰竭 (%)0 52.7 53.31 個(gè)器官 30.0 29.82 個(gè)器官 13.9 13.53 個(gè)器官

33、 2.6 2.84 個(gè)器官 0.7 0.65 個(gè)器官 0.1 0,,,ICU患者液體復(fù)蘇過程中白蛋白與鹽水的對照研究 SAFE Study N Engl J Med 2004;350:2247-56,,,p = 0.96,,研究結(jié)論,白蛋白液體復(fù)蘇可用晶體或膠體液，但孰優(yōu)孰劣尚無支持膠體并非有害可以認(rèn)為白蛋白與晶體液相比，其優(yōu)越性證據(jù)

34、不足，且價(jià)格昂貴，不宜常規(guī)應(yīng)用 作為特殊指征用藥! (如肝硬化腹水、腎病綜合征),,衛(wèi)生部輸血指南（2000年）手術(shù)及創(chuàng)傷,Hb > 100g/L 不必輸血 Hb 30%血容量，可輸入全血,沒有推薦血液制品單純用作擴(kuò)充血容量,液體的恰當(dāng)選擇,晶體與膠體各有優(yōu)缺點(diǎn)，最恰當(dāng)?shù)姆绞綉?yīng)該是結(jié)合使用： 晶體為開始復(fù)蘇的首選及主要選擇（Ⅱ類證據(jù)）； 膠體可在對晶體復(fù)蘇反應(yīng)不良時(shí)加用（Ⅲ類證據(jù)）；

35、 從經(jīng)濟(jì)方面考慮，應(yīng)優(yōu)先使用非蛋白類膠體（Ⅱ類證據(jù)）。 （Department of Surgical Education, Orlando Regional Medical Center）,發(fā)展新的復(fù)蘇藥物,具有攜氧功能的血紅蛋白制品： 用血紅蛋白制品復(fù)蘇能夠增加氧輸送，但至今尚未成功。目前，人多聚血紅蛋白（human polymerized hemoglobin）已經(jīng)通過Ⅰ、Ⅱ期臨床研究，初步證明是安全和有效的，

36、目前正在進(jìn)行Ⅲ期臨床研究。DRP（Drag-reducing polymers）： DRP屬于一類分子＞106D，線性結(jié)構(gòu)，可溶于血液的高分子物質(zhì)。研究顯示，DRP能夠降低血液湍流阻力，因此，可以在不改變血壓的情況下增加血流量。蘆薈（aloe vera）即為這種物質(zhì)，以其為基礎(chǔ)的小量輸液治療在失血性實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ惋@示了良好的改善氧耗和預(yù)后的效果，目前尚未進(jìn)入臨床研究。,乙酰丙酮酸： 具有清除氧自由基能力：CH3COCOO-+H

37、2O2→CH3COO-+H2O+CO2。實(shí)驗(yàn)研究顯示，在失血性休克、缺血/再灌注、膿毒癥模型，用含有乙酰丙酮酸的林格氏液體復(fù)蘇能夠有效減輕氧應(yīng)激狀態(tài)，保護(hù)粘膜屏障，提高動物存活率。 Sims CA, Wattanasirichaigoon S, Menconi MH, et al. Ringer's ethyl pyruvate solution ameliorates ischemia/reperfusion-ind

38、uced intestinal mucosal injury in rats. Crit Care Med 2001; 29: 1513-18. 促凝血藥物 促凝血藥物用于失血性休克的輔助治療是合乎邏輯的。當(dāng)前，重組活化Ⅶ因子是個(gè)非常有吸引力的候選者，它僅與血管損傷所暴露的內(nèi)皮下的組織因子結(jié)合，然后在局部活化外源性凝血系統(tǒng)，因此沒有全身的促凝作用。該藥已經(jīng)在臨床使用，值得推薦。,Martinowitz U, Kenet G,

39、Segal E, et al. Recombinant activated factor VII for adjunctive hemorrhage in trauma. J Trauma 2001; 51: 431-39.,Strategy of Fluid ChoiceBasic maintenance fluidscrystalloidsintracellular spacecrystalloidsinterst

40、itial spacecrystalloidsintravascular spacewithout bleeding septic, traumatic. Inflammatory crystalloids hypotension due to anesthesiacrystalloids + vasopressorBlood loss (< 20-40%)colloids Oxygen del

41、iveryred cellCoagulationFFP, Platelet,others,,Comparison between Crystalloids and Colloids,CrystalloidsColloidsPlasma substitute++++Balance electrolyte++++Buffering capacity+++-Disturbance of hem

42、ostasis-+ ---- +++Promoting diuresis+++?Inexpensive+++- ----- ++Volume overload++++Tissue accumulation-+ ---- +++Adversary renal function-+ ---- +++Anaphylactoid reaction-++,美國戰(zhàn)爭史上的傷亡人數(shù),,戰(zhàn)

43、爭 傷亡總數(shù) 死亡人數(shù) %,,1775-1783 美國革命戰(zhàn)爭 10623 4435 421812-1815 1812年戰(zhàn)爭 6765 2260 331846-1848 墨西哥戰(zhàn)爭 5885 1733 29

44、1861-1865 內(nèi)戰(zhàn) 422295 140414 331898年 西班牙-美國戰(zhàn)爭 2047 385 191917-1918 一次世界大戰(zhàn) 257404 53402 211941-1945 二次世界大戰(zhàn) 963403 291557 301950-1953

45、朝鮮戰(zhàn)爭 137025 33741 251961-1973 越南戰(zhàn)爭 200727 47424 241990-1991 波斯灣戰(zhàn)爭 614 147 242001- 阿富汗及伊拉克戰(zhàn)爭 10369 1004 10,,U.S. casualty

46、status. Washington, D.C.: Department of Defense, 2004. (Accessed November 17, 2004, at http://www.defenselink.mil/news/casualty.pdf.),50年前糾正血壓作為終點(diǎn)多數(shù)醫(yī)生血壓正常心率下降尿量恢復(fù)四肢溫暖目前糾正組織缺氧消除氧債,仍存在內(nèi)臟缺氧可能發(fā)生MODS,腎衰、出血,,,復(fù)蘇終點(diǎn),結(jié)