急性缺血性腦卒中患者靜脈溶栓治療的護(hù)理

1、神經(jīng)內(nèi)科嚴(yán)婷婷,急性缺血性腦卒中患者靜脈溶栓治療的護(hù)理新進(jìn)展,目錄,簡(jiǎn)介,急性腦梗死（ACI）是神經(jīng)系統(tǒng)常見(jiàn)病、多發(fā)病，致死率和致殘率高，探究有效的治療方法和護(hù)理措施顯得尤為重要。國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果表明，腦梗塞早期溶栓治療前景光明，但其危險(xiǎn)/療效比還需明確。在我國(guó)溶栓治療也才剛剛起步，對(duì)溶栓治療仍保持嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度。 溶栓治療的關(guān)鍵因素：時(shí)間 溶栓治療的目的：迅速重建

2、腦血液循環(huán)，挽救半暗帶腦組織，縮小梗死面積，改善預(yù)后,溶栓療法的概念：,應(yīng)用纖溶酶原激活劑一類(lèi)的溶栓藥物，直接或間接的使血栓中的纖維蛋白溶解，從而使被阻塞的血管再通，這種治療方法稱(chēng)為溶栓療法。,溶栓藥物及選擇,1.鏈激酶用量（1.5~15）×105U 和尿激酶均為非選擇性纖維蛋白溶解劑，使血栓及血漿內(nèi)纖溶酶原均被激活，導(dǎo)致全身溶栓及抗凝狀態(tài)，有引起腦出血危險(xiǎn)。 有3個(gè)大型的隨機(jī)試驗(yàn)都因?yàn)閼?yīng)用鏈激酶致出血

3、率和死亡率增加而暫停。所以除非有進(jìn)一步應(yīng)用鏈激酶的臨床試驗(yàn)來(lái)證實(shí)鏈激酶應(yīng)用的適應(yīng)癥，不應(yīng)使用鏈激酶治療腦卒中。AHA和ANA也不主張采用鏈激酶進(jìn)行溶栓治療。,溶栓藥物及選擇,尿激酶（我科常用） 國(guó)內(nèi)多以25~250萬(wàn)U靜脈滴注；容易得到，抗原性小，半衰期短。最近有報(bào)道，對(duì)于發(fā)病3-6小時(shí)內(nèi)的大腦中動(dòng)脈閉塞的患者動(dòng)脈予尿激酶原溶栓治療是有益的。,溶栓藥物及選擇,組織型纖溶酶原激活酶 rt-PA和SW-PA有更高的纖維蛋白

4、特異性和更短的半衰期（5-8min），rt-PA的安全性和有效性已得到證實(shí)。,溶栓的必要性,1、腦血管閉塞后，體內(nèi)纖溶系統(tǒng)激活，閉塞血管44％～75％可自然再通。2、再通時(shí)間：發(fā)病后數(shù)小時(shí)～數(shù)天。高峰期：發(fā)病后3～4天。3、此時(shí)缺血半暗帶的腦組織已出現(xiàn)不可逆損害，因此促進(jìn)血栓溶解，恢復(fù)腦血流，挽救尚未形成永久損害的腦組織是治療急性缺血性腦卒中的關(guān)鍵。,治療的時(shí)間窗,1、因缺血半暗區(qū)僅存在幾小時(shí)，故多數(shù)臨床治療時(shí)間限制在出現(xiàn)癥狀后6～

5、8小時(shí)，頭顱CT掃描尚未形成低密度病灶。2、也有在癥狀出現(xiàn)幾天后溶栓治療有效，且不會(huì)增加危險(xiǎn)性。3、理論上治療時(shí)間越早越好，美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（AHA）和美國(guó)神經(jīng)病學(xué)會(huì)（ANA）建議對(duì)起病3小時(shí)內(nèi)缺血性腦卒中病人行rt-PA治療。,適應(yīng)癥,1.年齡<75-80歲2.無(wú)意識(shí)障礙，但對(duì)于基底動(dòng)脈血栓形成者，由于預(yù)后極差，即便昏迷較深也不禁忌；3.腦CT排除腦出血，且無(wú)明顯神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損相對(duì)應(yīng)得低密度影；4.溶栓治療在發(fā)病6小

6、時(shí)內(nèi)進(jìn)行。但若為進(jìn)展性腦卒中，可延長(zhǎng)至12小時(shí)；5.患者或家屬簽字同意者。,禁忌癥,1.治療前發(fā)現(xiàn)患者有顱內(nèi)出血的證據(jù)；2.治療前懷疑患者有蛛網(wǎng)膜下腔出血；3.近期（3個(gè)月內(nèi)）顱內(nèi)或脊柱內(nèi)的手術(shù)、嚴(yán)重的頭部外傷或曾有腦卒中病史；4.顱內(nèi)出血的病史；,禁忌癥,5.治療前血壓不能得到控制(SBP>180mmHg或DBP>110mmHg)6.腦卒中發(fā)生時(shí)伴癲癇發(fā)作；7.活動(dòng)性的內(nèi)出血；8.顱內(nèi)新生物：動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)脈

7、瘤；9.已知有出血素質(zhì)。,并發(fā)癥,1、出血：顱內(nèi)：影響溶栓藥物療效與安全性的主要并發(fā)癥 實(shí)質(zhì)性出血：CT檢查有高密度占位效應(yīng)的血腫，常伴有相應(yīng)的臨床癥狀、體征。 出血性梗死：阻塞血管再通后腦組織內(nèi)出血，出血常呈單獨(dú)或融合的斑點(diǎn)狀，一般不出現(xiàn)血腫，常見(jiàn)于灰質(zhì)。顱外：次要,并發(fā)癥,出血發(fā)生率： 未經(jīng)溶栓治療：癥狀性腦出血5% ，非癥狀性腦出血15％～45％。 溶栓治療：9.3%

8、~28% 處理：立即停用溶栓藥物，進(jìn)行出血部位穿 刺，請(qǐng)腦外科會(huì)診，手術(shù)要在纖溶系統(tǒng)恢復(fù)后再做。,并發(fā)癥,2、再灌注損傷：閉塞血管經(jīng)溶栓再通后，在短時(shí)間內(nèi)，其神經(jīng)損害體征和形態(tài)學(xué)改變有時(shí)會(huì)有所加重，形成腦缺血后再灌注損傷，加重腦水腫。 機(jī)理：自由基損傷了缺血半暗區(qū)；無(wú)復(fù)流（no-flow）現(xiàn)象：當(dāng)血栓溶解后該血管或其遠(yuǎn)端的血管仍無(wú)血流流通。,并發(fā)癥,3、再梗死：AMI溶栓后發(fā)生再梗幾率為15％～20％，急性缺

9、血性腦卒中再梗幾率不清楚。機(jī)制不清，抗凝劑能否預(yù)防再梗尚不清楚。,靜脈溶栓的護(hù)理,1、溶栓前準(zhǔn)備 1）病情評(píng)估（患者意識(shí)、生命體征變化） 2）抽血（急查血常規(guī)、血型、血糖、凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間、纖維蛋白原和電解質(zhì) ） 3）建立靜脈通道（選擇血管: 避開(kāi)下肢深靜脈栓塞、粗大、直或深靜脈）采用留置針 4）心電監(jiān)護(hù),靜脈溶栓的護(hù)理,5）陪伴去做CT，排除腦出血 6）并備好急救藥品及物品（

10、如抗心律失常藥、止血藥物、抗過(guò)敏藥物、除顫器、吸痰器、氣管插管等） 7）患者、家屬的宣教及心理護(hù)理（細(xì)心做好解釋工作，向病人及家屬說(shuō)明用藥目的。講解密切配合治療與預(yù)后的關(guān)系， 使病人及家屬解除緊張情緒。）,靜脈溶栓的護(hù)理,2、溶栓用藥（本科室用藥）尿激酶（6小時(shí)內(nèi)）劑量：尿激酶100-150萬(wàn)U用法：加入100ml生藥物指導(dǎo)理鹽水中靜脈滴注，半小時(shí)內(nèi)滴完，溶栓后給予腦保護(hù)劑應(yīng)用。,靜脈溶栓的護(hù)理,用藥注意事項(xiàng)：

11、 用藥前囑病人解大小便 藥品應(yīng)放冰箱冷藏保存 藥液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用 保證藥物的劑量、用法正確 保證藥物在規(guī)定時(shí)間內(nèi)輸注,靜脈溶栓的護(hù)理,3、溶栓時(shí)的觀察及護(hù)理1）給病人取頭低位，保護(hù)好病人的頭顱，減少振動(dòng)，用冰袋或冰帽降溫以縮小梗死范圍

12、，避免腦血管再損傷的發(fā)生 。2）生命體征的觀察：15 min ×2 h 30 min ×6h 60 min× 24 h,靜脈溶栓的護(hù)理,3）密切觀察瞳孔、意識(shí)、肌力、語(yǔ)言功能，發(fā)現(xiàn)異常立即報(bào)告醫(yī)生。4）在靜脈輸液中，應(yīng)有專(zhuān)人守護(hù)，應(yīng)保持靜脈通路絕對(duì)通暢，控制靜脈輸液

13、速度，并在30min輸注完畢。,靜脈溶栓的護(hù)理,5）部分病人在溶栓劑進(jìn)入人體內(nèi)20 min，甚至更早即有肢體功能障礙明顯改善，繼而情緒激動(dòng)，護(hù)士應(yīng)安撫病人，囑病人絕對(duì)臥床休息，避免情緒激動(dòng) 。6）觀察出血征象：皮膚及粘膜有無(wú)皮下出血、牙齦出血、鼻出血、注射部位有無(wú)滲血、胃出血、便血、血尿、顱內(nèi)出血。,靜脈溶栓的護(hù)理,7）血常規(guī)、凝血功能監(jiān)測(cè):溶栓后1h、溶栓后2h、溶栓后4h 、次日進(jìn)行抽血化驗(yàn)。8）頭顱CT：【意識(shí)加深、頭顱CT檢

14、查（用藥24小時(shí)后復(fù)查）】,靜脈溶栓的護(hù)理,4、溶栓后護(hù)理：1）加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理：應(yīng)臥床休息，少食多餐，進(jìn)低鹽、低脂、低膽固醇、富含維生素和粗纖維的食物，多食蔬菜和水果。不能進(jìn)食者可給鼻飼飲食，做好口腔護(hù)理， 每天2次。1 h～2 h協(xié)助病人翻身1次，預(yù)防壓瘡。保持大便通暢，遵醫(yī)囑常規(guī)應(yīng)用緩瀉劑。,,2）防止損傷與出血：避免不必要的觸及病人；長(zhǎng)期輸液者留置靜脈套管針，盡量減少肌肉、動(dòng)靜脈注射次數(shù)；藥物注射完畢局部按壓5-10分鐘；注意注

15、射部位有無(wú)發(fā)紅、疼痛。3）24小時(shí)內(nèi)絕對(duì)臥床、避免插胃管，用藥30分鐘內(nèi)盡量避免插尿管。,靜脈溶栓的護(hù)理,4）仔細(xì)聆聽(tīng)病人主訴：如腹痛（腸系膜上靜脈栓塞）、四肢局部疼痛、腫脹（周?chē)o脈阻塞）5）要要密切觀察病人的意識(shí)、表情、肌力的變化，多與病人交流，發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)處理。,靜脈溶栓的護(hù)理,5）做好健康宣教：介紹缺血性腦血管疾病的基本知識(shí)，應(yīng)長(zhǎng)期治療高血壓，避免誘因，飲食指導(dǎo)及藥物指導(dǎo)，戒煙戒酒，注意休息，靜脈溶栓2h內(nèi)絕對(duì)臥床休息，