缺血性腦梗死診療流程(新)ppt課件

1、缺血性腦血管病診治流程神經(jīng)內(nèi)科卒中接診流程按照卒中接診流程神經(jīng)功能缺損NIHSS評估完成頭顱CTMRI、血常規(guī)、急診生化、凝血功能檢查心電圖檢查靜脈應(yīng)用組織纖溶酶原激活劑（tPA）或尿激酶應(yīng)用的評估和治療入院48小時(shí)內(nèi)抗血小板治療評價(jià)吞咽困難評價(jià)血脂水平和管理住院一周內(nèi)接受血管功能評價(jià)預(yù)防深靜脈血栓（DVT）康復(fù)評價(jià)與實(shí)施為患者提供戒煙咨詢和腦梗死的健康教育出院時(shí)使用阿司匹林或氯吡格雷出院時(shí)伴有房顫患者的口服抗凝劑（如華法令）治療平均住

2、院日住院費(fèi)用卒中接診救治流程傳統(tǒng)TIA定義眾多研究發(fā)現(xiàn)，此TIA定義下，30%50%已經(jīng)有DWI病灶更新TIA定義TheTIAwkingGroupNEnglJMed2002:30(11):25021965突然出現(xiàn)的血管源性的局灶性神經(jīng)功能障礙，癥狀持續(xù)時(shí)間24h2002由于腦或視網(wǎng)膜局灶性缺血引起的短暫性神經(jīng)功能缺損發(fā)作，典型臨床癥狀持續(xù)時(shí)間1h且無急性腦梗死的證據(jù)TIA與卒中卒中前存在TIA發(fā)作的幾率：740%？NthernManha

3、ttanstrokestudy8.7%在卒中前30天內(nèi)，其中41%在1小時(shí)內(nèi)HarvardStrokeRegistryNINDSStrokeDateBank50%的動(dòng)脈硬化血栓性卒中發(fā)生前有TIA史RCT研究中（UKTIAAspirinTrial、EuropeanCarotidSurgeryTrial）17%（卒中當(dāng)日）、43%（卒中前7天內(nèi)）TIA評估的Ⅰ類推薦TIA患者應(yīng)該優(yōu)先推薦在癥狀發(fā)生24h內(nèi)進(jìn)行神經(jīng)影像學(xué)評估，MRI包括DW

4、I是優(yōu)先推薦的腦影像學(xué)診斷方法，如果不能進(jìn)行MRI，應(yīng)該完善頭顱CT檢查（classⅠLOEB）應(yīng)該常規(guī)進(jìn)行非侵襲性的頭頸部血管影像學(xué)檢查，作為可疑TIA患者評估的一部分（classⅠLOEA）非侵襲性的顱內(nèi)血管檢查對排除顱內(nèi)狹窄是可靠的（classⅠLOEA）且當(dāng)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)狹窄閉塞病變時(shí)改變治療是合理的。對于非侵襲性檢查發(fā)現(xiàn)的異常病變需要通過導(dǎo)管造影來準(zhǔn)確診斷顱內(nèi)狹窄的存在和程度?？梢蒚IA患者應(yīng)該在發(fā)病后盡早評估（classⅠLOEB

5、）TIA評估的Ⅱ類推薦顱外血管的最初評估可能包括以下任何一種：CUSTCD、MRA、或CTA，取決于當(dāng)?shù)氐目衫觅Y源、專家意見以及患者的特征（classⅡaLOEB）。如果在動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)之前只有非侵襲性檢查，那么尋求2個(gè)一致的非侵襲性檢查結(jié)果是合理的；否則應(yīng)該考慮導(dǎo)管造影術(shù)（classⅡaLOEB）。斑塊特征和MES的探查作用尚無定論（classⅡbLOEB）。TIA后應(yīng)該盡早進(jìn)行ECG（classⅠLOEB）。長時(shí)間的心臟監(jiān)測（院內(nèi)

6、遠(yuǎn)距監(jiān)測或Holter）對初始腦影像學(xué)和心電圖檢查后仍不能明確病因的患者是有用的（classⅡaLOEB）。TIA評估的Ⅱ類推薦心超（至少TTE）對可疑TIA患者的評估是合理的，尤其是通過其他檢查不能確定病因的患者（classⅡaLOEB）。TTE有助于識(shí)別PFO、主動(dòng)脈弓粥樣硬化和瓣膜病變，而且當(dāng)確認(rèn)這些情況時(shí)改變治療是合理的（classⅡaLOEB）。常規(guī)血液檢查（全血計(jì)數(shù)、電解質(zhì)、凝血功能和空腹血脂譜）對可疑TIA患者的評估是合理

7、的（classⅡaLOEB）。如果TIA患者在發(fā)病72h內(nèi)而且合并以下任何一種情況，那么住院治療是合理的：ABCD2評分≥3分（classⅡaLOEC）ABCD2評分02分，而且作為門診患者不能確保在2天內(nèi)診斷明確（classⅡaLOEC）ABCD2評分02分，而且其他證據(jù)表明該患者的事件是由局部缺血導(dǎo)致（classⅡaLOEC）ABCD2：總分7分A:年齡大于60歲B:TIA發(fā)作后的首次收縮壓大于≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg

8、C:單側(cè)肌無力言語損傷而不伴有肌無力D:TIA癥狀持續(xù)時(shí)間≥60分鐘如果10–59分鐘糖尿病加利福尼亞評分ABCDABCD21分1分2分1分2分1分1分1.RothwellPM.Lancet2005366:29.2.BrayJE.EmergMedJ.200724:92.3.TsivgoulisGetal.Stroke.200637:2892ABCD評分≥5分者TIA后7d內(nèi)發(fā)生腦卒中的危險(xiǎn)增加8倍TIA后7d內(nèi)腦卒中發(fā)生率OXV：＝6分

9、31.4%＝5分12.1%＜5分0.4%。BrayJE＝6分5%＝5分10.7%＜5分01.RothwellPM.Lancet2005366:29.2.BrayJE.EmergMedJ.200724:92.3.TsivgoulisGetal.Stroke.200637:2892神經(jīng)影像學(xué)仔細(xì)了解CT或MR上梗死灶的位置、大小及分布，有助于明確腦卒中的原因及類型。不同動(dòng)脈供血區(qū)內(nèi)的多發(fā)梗死提示近端動(dòng)脈來源的栓塞。同樣，同側(cè)大腦中動(dòng)脈和大腦

10、前動(dòng)脈供血區(qū)腦梗死則提示潛在的頸動(dòng)脈閉塞性疾病。小的皮層下深部梗死（腔隙性梗死）通常位于單支深穿動(dòng)脈供血區(qū)。皮層及小腦的梗死則通常是栓塞性的。CT與MRI在腦卒中超急性期的作用盡管相對CT而言，MRI在腦卒中的診斷上有很大優(yōu)勢，但對多數(shù)起病3小時(shí)內(nèi)的病人CT與MRI的作用可能相同。1.CT平掃在排除腦出血和類似卒中的病變后，可幫助決定是否行溶栓治療2.MRI在腦卒中急性評估中對以下病例有作用：a）對腦卒中診斷不明確的病人b）對既往有腦卒

11、中史，此次卒中復(fù)發(fā)或同側(cè)癥狀加重的病人c）對腦卒中伴癲癇發(fā)作的病人d）對有局灶功能缺損伴代謝紊亂，如血糖300mgdl的病人e）對TIA或神經(jīng)癥狀快速好轉(zhuǎn)的病人多種MRI序列如DWI、PWI和T2WI以及MRA檢查，有助于明確上述情況下新發(fā)腦卒中的診斷，因此有可能擴(kuò)大溶栓的指征，因?yàn)樯鲜銮闆r若僅按照CT的標(biāo)準(zhǔn)，是不宜溶栓的。應(yīng)該建議，對上述情況下的病人行多序列的MRI檢查，即使是起病3小時(shí)內(nèi)的病人也適用。有條件的醫(yī)院，對起病3～9小時(shí)的

12、病人也可以采用彌散灌注MRI或CT灌注成像作為首選的影像檢查。當(dāng)這些檢查提示腦組織存在明顯梗死風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，仍可行靜脈內(nèi)或動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療。血管成像無論如何，對疑診腦卒中或TIA者，尤其是近期發(fā)生TIA或神經(jīng)癥狀快速恢復(fù)的病人，應(yīng)予顱內(nèi)及顱外非侵入性血管顯像（CTA，MRA或超聲），但如擬行溶栓治療，不能因這些檢查而耽誤治療。實(shí)驗(yàn)室檢查和頭顱影像的結(jié)果有助于選擇血管成像的方式。例如，后循環(huán)梗死行TCD檢查的價(jià)值不大，而應(yīng)該行頸部MRA或CTA。

13、如果高度懷疑動(dòng)脈夾層，頭頸部MRA成像及脂肪抑制成像或CTA則是必需的。如果存在動(dòng)脈閉塞，這些檢查可提供關(guān)于閉塞部位等有用信息，從而有助于治療。有研究認(rèn)為，靜脈或動(dòng)脈溶栓的再通率因閉塞部位的不同而不同。例如，頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞，靜脈溶栓的再通率不及動(dòng)脈溶栓。腦卒中急性期診斷時(shí)，一般不需要行傳統(tǒng)血管造影。以下情況需動(dòng)脈造影：非出血性卒中的動(dòng)脈溶栓或機(jī)械取栓術(shù)，蛛網(wǎng)膜下腔出血病人的病因診斷和腦動(dòng)脈瘤的彈簧圈填塞術(shù)，或非創(chuàng)傷性血管造影未明確診斷時(shí)。

14、多發(fā)單發(fā)梗塞分類1：根據(jù)栓塞灶數(shù)目BderzoneinfarctionBI交界區(qū)梗塞CticalinfarctionCI皮層梗塞PeratinginfarctionPAI深穿支動(dòng)脈梗塞梗塞分類2：根據(jù)栓塞灶部位孤立的穿支動(dòng)脈梗塞（PAI）基底節(jié)“腔梗樣”梗死可以是大動(dòng)脈粥樣硬化所致結(jié)果2：10例穿支動(dòng)脈梗塞患者，沒有1例有MES多發(fā)梗塞中的PAI多發(fā)梗死是動(dòng)脈動(dòng)脈栓塞的標(biāo)志結(jié)果3：3例病人PAICI，全部都有MES交界區(qū)梗塞（BI）Si

15、ngleBIBI與MES的關(guān)系交界區(qū)梗塞患者50％有MES，說明有動(dòng)脈動(dòng)脈栓塞與狹窄嚴(yán)重性的關(guān)系BI在重度狹窄(85.7%)，BI中度狹窄(28.6%)，說明與低灌注有關(guān)交界區(qū)梗塞與MES及狹窄程度的關(guān)系交界區(qū)梗死動(dòng)脈動(dòng)脈栓塞嚴(yán)重狹窄低灌注（分水嶺區(qū)梗死）皮層梗死交界區(qū)梗死多發(fā)梗死，尤其是彌散的小梗死動(dòng)脈動(dòng)脈栓塞梗死的特點(diǎn)：皮層、多發(fā)ESSEN卒中風(fēng)險(xiǎn)評分量表急性腦卒中的主要治療目標(biāo)是通過挽救半暗帶組織，盡可能地減輕神經(jīng)功能損害。快速實(shí)

16、現(xiàn)半暗帶的再灌注，可以恢復(fù)神經(jīng)元的功能并改善病人預(yù)后；而缺乏再灌注后發(fā)生的一系列病理級(jí)聯(lián)反應(yīng)會(huì)使原本含有一息尚存神經(jīng)元的半暗帶變成永久的梗死灶。1穩(wěn)定病人的生命體征2快速有效地明確診斷3根據(jù)體格檢查和輔助檢查決定最佳治療方案4預(yù)防卒中的進(jìn)展及其并發(fā)癥血管再通對缺血性卒中預(yù)后的影響不同干預(yù)方式的再通率自發(fā)再通24.1%靜脈溶栓再通46.2%動(dòng)脈溶栓再通63.2%動(dòng)靜脈聯(lián)合溶栓67.5%機(jī)械取栓再通83.6%3m良好預(yù)后，4.43（95%C

17、I，3.325.91）3m死亡率，0.24（95%CI，0.160.35）癥狀性出血，1.11（95%CI，0.711.74）溶栓治療的適應(yīng)證、禁忌證和藥物（1）適應(yīng)證①年齡18～75歲。②發(fā)病在6h以內(nèi)。③腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1小時(shí)，且比較嚴(yán)重（NIHSS7～22分）。④腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無早期腦梗死低密度改變及其他明顯早期腦梗死改變。⑤患者或家屬簽署知情同意書。（2）禁忌證①既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；近3

18、個(gè)月有頭顱外傷史；近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近2周內(nèi)進(jìn)行過大的外科手術(shù)；近1周內(nèi)有不可壓迫部位的動(dòng)脈穿刺。②近3個(gè)月有腦梗死或心肌梗死史。但陳舊小腔隙未遺留神經(jīng)功能體征者除外。③嚴(yán)重心、腎、肝功能不全或嚴(yán)重糖尿病者。④體檢發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血或外傷（如骨折）的證據(jù)。⑤已口服抗凝藥，且INR1.5；48小時(shí)內(nèi)接受過肝素治療（aPTT超出正常范圍）。⑥血小板計(jì)數(shù)180mmHg，或舒張壓100mmHg。⑧妊娠。⑨不合作。對不宜以上任何再灌注治

19、療的病人可作以下處理：1.在沒有明顯禁忌時(shí)，推薦阿司匹林160～300mgd，口服或經(jīng)直腸給藥。2.不推薦對起病24小時(shí)內(nèi)的急性缺血性卒中靜脈應(yīng)用肝素，但以下情況或可使用：a）有已知的栓子來源而INR尚處正常范圍的缺血性腦卒中病人b）動(dòng)脈夾層的病人c）靜脈竇血栓形成的病人d）對已知有大血管狹窄且出現(xiàn)波動(dòng)性神經(jīng)功能缺損的病人，可作為即將手術(shù)或血管介入治療前的術(shù)前處理3.缺血性腦卒中的病人若繼發(fā)出血轉(zhuǎn)化，同時(shí)又在應(yīng)用華法林治療，在急性期是否

20、繼續(xù)抗凝治療應(yīng)根據(jù)病人的情況具體分析，權(quán)衡其再發(fā)栓塞與血腫擴(kuò)大的風(fēng)險(xiǎn)。大多數(shù)專家推薦中斷抗凝治療7～10天。深靜脈血栓和肺栓塞的預(yù)防腦卒中病人常發(fā)生深靜脈血栓（DVT），并可導(dǎo)致致死性肺栓塞。1、在沒有使用肝素預(yù)防的情況下，50%的急性腦卒中病人會(huì)在2周內(nèi)發(fā)現(xiàn)DVT。2、形成DVT的高峰時(shí)段是發(fā)病后1周內(nèi)。3、3%的病人在起病3個(gè)月之內(nèi)死于肺栓塞，占卒中后早期死亡病例的13～25%。4、發(fā)生肺栓塞的高峰時(shí)段是卒中后2～4周。藥物和機(jī)械方

21、法均有利于防止DVT。→普通肝素→低分子肝素→彈力襪→間歇充氣加壓裝置聯(lián)合使用抗凝劑、彈力襪和間歇充氣加壓裝置可使DVT風(fēng)險(xiǎn)下降40倍。我們醫(yī)院對所有無法行動(dòng)的腦卒中病人均以低劑量肝素抗凝（5000Uq8h～q12h），彈力襪及充氣加壓裝置預(yù)防DVT。1、預(yù)防DVT所用的抗凝劑和機(jī)械方法應(yīng)使用多長時(shí)間，目前尚不明確。2、謹(jǐn)慎起見，各種預(yù)防措施持續(xù)至中風(fēng)后2～4周或直到病人能夠完全活動(dòng)。當(dāng)病人出現(xiàn)無法解釋的發(fā)熱、腿局部紅腫疼痛時(shí)，醫(yī)生要積

22、極查明是否存在DVT。超聲無創(chuàng)、且具有較高的敏感性和特異性，可探及癥狀性DVT，但對無癥狀的DVT則敏感性較低。D二聚體對DVT有較高的敏感性（97%），但特異性很低（35~45%），并且也難以提供任何定位信息。磁共振靜脈成像（MRV）可以直接顯示DVT的存在，也可證實(shí)盆腔靜脈血栓（此處血栓是B超無法探及的），但費(fèi)用較高。腦卒中病人伴有以下情況時(shí)需高度懷疑肺栓塞。1、呼吸困難、咳嗽、胸痛或胸部不適、咯血或低血壓需高度警惕肺栓塞。2、一些

23、較常見的臨床表現(xiàn)包括：呼吸急促、啰音、心動(dòng)過速和發(fā)熱。然而，部分肺栓塞病人可能無癥狀。3、動(dòng)脈血?dú)夥治鍪镜脱跹Y、低碳酸血癥和呼吸性堿中毒。心電圖可顯示竇性心動(dòng)過速或右心衰。4、對病情穩(wěn)定而考慮肺栓塞的病人，應(yīng)做有診斷價(jià)值的肺血管CTA檢查。5、如無法行肺血管CTA，可行通氣和灌流掃描。6、對出血性腦卒中病人或梗死面積大于13MCA供血區(qū)的病人，不推薦使用抗凝劑。在這種情況下，可考慮置入下腔靜脈濾器。腦梗死急性期應(yīng)用阿司匹林顯著降低卒中

24、復(fù)發(fā)率和死亡率復(fù)發(fā)性缺血性卒中2.3%二次卒中和死亡9.1%1.0%0.8%出血性卒中0861042阿司匹林組安慰劑組發(fā)生率（％）n=40541ASA325mgd或160mgdIST(InternationalStrokeTrial)CollabativeGroupLancet1997349156981CAST(ChineseAcuteStrokeTrial)CollabativeGroupLancet19973491641498.2%

25、1.6%P0.0000010.0010.07腦卒中預(yù)防中抗血小板藥物的分層治療中國專家共識(shí)：卒中二級(jí)預(yù)防危險(xiǎn)分層及LDLC目標(biāo)值他汀類藥物防治缺血性卒中短暫性腦缺血發(fā)作專家共識(shí)組.中華內(nèi)科雜志2008:47(10)40%極高危(I)極高危(II)高危2.6mmolL（100mgdl）或降低幅度3040%新新房顫與卒中的發(fā)生房顫（AF）是最常見的心律失常1%的人口受累，特別是老年患者普通人群的患病率隨著時(shí)間的推移而升高75歲以上的患者，患

26、病率10%房顫升高卒中卒中風(fēng)險(xiǎn)達(dá)5倍與安慰劑相比，調(diào)整劑量華法林降低卒中風(fēng)險(xiǎn)可達(dá)64%，然而OAC治療比較復(fù)雜對死亡率或血管性死亡沒有影響ASA與安慰劑相比，可以降低AF患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)達(dá)22%氯吡格雷加ASA可以作為不能使用OAC的AF患者的替代治療房顫患者卒中危險(xiǎn)分層卒中預(yù)防中房顫治療的危險(xiǎn)分層設(shè)計(jì)腦卒中部位與誤吸疑有吞咽困難的臨床征象分泌物控制困難流涎或食物從口中滴下吞咽觸發(fā)延遲吞咽前、過程中或之后發(fā)生咳嗽或嗆咳吞咽后嗓音變化在吞咽

27、時(shí)喉頭不上提或下降進(jìn)餐時(shí)間長一口食物需要多次咽下食物或液體從鼻腔溢出口腔中殘存食物進(jìn)食頻率緩慢或非?？炀捉罆r(shí)間長吞咽時(shí)頭頸部姿勢異常吞咽疼痛口喉感覺減退篩選試驗(yàn)任意程度的意識(shí)水平下降飲水之后聲音變化自主咳嗽減弱飲一定量的水發(fā)生咳嗽限時(shí)飲水試驗(yàn)有陽性表現(xiàn)有一種異常即認(rèn)為有吞咽困難存在吞咽功能的評價(jià)（洼田飲水試驗(yàn)）讓病人按習(xí)慣喝下30ml溫水，根據(jù)飲水結(jié)果進(jìn)行分級(jí)。Ⅰ級(jí)：能不嗆的一次咽下；Ⅱ級(jí)：分成2次以上，能不嗆地咽下；Ⅲ級(jí)：能1次咽下，