攝食吞咽的生理病理機(jī)制

1、攝食吞咽的生理病理機(jī)制吞咽的生理吞咽是最復(fù)雜的軀體反射之一，每天平均進(jìn)行的有效吞咽約600余次，這一復(fù)雜動(dòng)作的完成可以粗略分為3個(gè)期：第一期（口腔器），第二期（咽部期），第三期（食管期），其中口腔期又可以細(xì)分為口腔準(zhǔn)備期和口腔轉(zhuǎn)運(yùn)期。雖然在吞咽障礙的界定中并不包括攝食階段，但是由于攝食和吞咽是一個(gè)連續(xù)的主動(dòng)進(jìn)行的過(guò)程，因此通常將這個(gè)過(guò)程合稱為“攝食—吞咽”過(guò)程。吞咽的生理過(guò)程分期（圖）1.口腔前期（認(rèn)知期）2.口腔準(zhǔn)備期（預(yù)備期）3口腔

2、器4.咽部期5。食管期吞咽生理過(guò)程口腔前期生理：在口腔前期，患者通過(guò)視覺(jué)和嗅覺(jué)感知食物，認(rèn)識(shí)攝取食物的硬度，一口量，溫度，味道，進(jìn)而決定進(jìn)食速度和食量，預(yù)測(cè)口腔處理方法，進(jìn)行攝食程序的編制，最后選擇用餐具，杯子或手指將食物送至口中?？谇磺捌诓±恚豪碚撋隙裕魏斡绊懙绞澄镎J(rèn)知和攝食動(dòng)作的神經(jīng)肌肉系統(tǒng)損傷都會(huì)引起先行期攝食障礙。（1）額葉損傷：主要是執(zhí)行功能障礙，對(duì)攝食產(chǎn)生以下一項(xiàng)或多項(xiàng)影響：行為啟動(dòng)障礙：可以是進(jìn)食的內(nèi)驅(qū)力降低，也可以出

3、現(xiàn)言行不一致的“病理性慣性”即病人可以說(shuō)出該如何正確進(jìn)食，但卻不能真正實(shí)施，嚴(yán)重者表現(xiàn)為淡漠，無(wú)反應(yīng)或緘默；行為切換障礙：出現(xiàn)持續(xù)現(xiàn)象或刻板行為，例如病人持續(xù)不斷地進(jìn)行攝食動(dòng)作，即便將餐具和食物取走之后仍然不停止。終止障礙：通常被家屬描述為進(jìn)食失去控制，狼吞虎咽或暴飲暴食；自我覺(jué)知能力障礙：病人不能意識(shí)到自己的缺陷。（2）非優(yōu)勢(shì)半球皮質(zhì)受損：尤見(jiàn)于頂葉下部受損病人。常出現(xiàn)空間忽略，進(jìn)食忽略和食物殘留。（3）顳葉，頂葉和枕葉受損（4）追體

4、系和椎體外系受損等都有影響口腔準(zhǔn)備期患者要充分張口，接受食團(tuán)并將其保持在口腔內(nèi)感知食物，品評(píng)食團(tuán)的味道與質(zhì)地，唇，顎，和舌部肌肉的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，正常的味覺(jué)，溫度覺(jué)，觸覺(jué)和本體感覺(jué)是這一過(guò)程的必要條件。如果是固體食物，需要咀嚼肌、下頜及面頰運(yùn)動(dòng)以咀嚼、攪拌，使食物成為適合于吞咽的食團(tuán)此階段，軟腭位于舌后部以阻止食物或流質(zhì)流入咽部，顳下頜關(guān)節(jié)是咀嚼運(yùn)動(dòng)的重要關(guān)節(jié)口腔準(zhǔn)備期病理：（1）口腔前部閉合不良：唇部閉合不良導(dǎo)致食物溢出口腔。（2）口腔后部

5、閉合不良：舌根與軟腭之間閉合不良，導(dǎo)致導(dǎo)致食物容易向后落入氣道引起誤吸。（3）食團(tuán)形成障礙：水分，半流質(zhì)食物不需要咀嚼，但也不容易形成適宜的食團(tuán)。（4）顳下頜關(guān)節(jié)咬合障礙：常見(jiàn)于病人因鼻飼導(dǎo)致顳下頜關(guān)節(jié)長(zhǎng)期制動(dòng)引起的關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍障礙和疼痛?？谇黄冢簩㈩A(yù)備好的食團(tuán)經(jīng)口腔送至咽部的過(guò)程唇及頰肌收縮向后傳遞食團(tuán)，同時(shí)舌與硬腭接觸向后推動(dòng)食團(tuán)至口咽連接處，驅(qū)動(dòng)食團(tuán)通過(guò)口腔到舌根部此時(shí)軟腭伸向后上與咽后壁咽縮肌同步收縮形成隆起（Passivant

6、靠墊）食團(tuán)在口腔傳遞的時(shí)間應(yīng)在1～1.25s口腔期病理：可以出現(xiàn)與口腔準(zhǔn)備期障礙相同的病理因素，另外還可能因舌根部無(wú)力而導(dǎo)致食物向咽部推送不利。以上三期為吞咽全過(guò)程的第一期此期是指食團(tuán)從口腔進(jìn)入咽部。這是在大腦皮層的影響下隨意開(kāi)始的。首先在舌的后面形成食團(tuán)，然后舌尖上舉接觸硬腭，然后主要由下頜舌骨肌，將食團(tuán)推向軟腭后方而至咽部。舌的運(yùn)動(dòng)對(duì)于這一期的吞咽動(dòng)作是非常重要的。此期舌上的食物被舌的翻卷主動(dòng)送至口腔后部，舌將食物壓入咽部，該期是在

7、大腦皮層控制下進(jìn)行的，屬隨意動(dòng)作，因此這期又稱為隨意期。咽期食團(tuán)通過(guò)反射活動(dòng)由咽部向食管移送的階段，后續(xù)的運(yùn)動(dòng)快速、順序發(fā)生，產(chǎn)生吞咽反應(yīng)，軟腭上抬、關(guān)閉鼻腔，聲門(mén)關(guān)閉、氣道關(guān)閉防止誤吸、喉穿透。會(huì)厭襞在咽部開(kāi)口之上（喉前庭），也防止食團(tuán)穿透入喉，直接進(jìn)入梨狀窩。喉向上、向前傾斜運(yùn)動(dòng)，咽蠕動(dòng)擠壓食團(tuán)通過(guò)咽下移向環(huán)咽肌。環(huán)咽肌位于食管上部，放松時(shí)食團(tuán)可通過(guò)，進(jìn)入食管兩個(gè)基本的生理?xiàng)l件：咽腔是吞咽和呼吸共用的通道，因此這一期必須快速、有效，

8、使呼吸僅有短暫的中斷：13～23s必須保護(hù)氣道，防止食團(tuán)進(jìn)入肺咽期由于咽與口腔，鼻腔，喉腔，食道相通，必須關(guān)團(tuán)咽于鼻腔，喉腔的通道，食物才能經(jīng)咽入食道。吞咽時(shí)由于食團(tuán)刺激了軟腭的感受器，引起一系列肌肉的反射性收縮，結(jié)果使軟腭上升，咽后壁向前突出，從而封閉了鼻咽通路，不便食物進(jìn)入鼻腔；同時(shí)聲帶內(nèi)收，會(huì)厭軟骨向后彎曲，喉頭上舉升高并向前緊貼會(huì)厭軟骨，聲門(mén)關(guān)閉，封閉了咽與食管的通路，使呼吸暫時(shí)停止，可防止食物進(jìn)入氣管。此時(shí)由于喉頭前移，食管上

9、口張開(kāi)，食團(tuán)就從咽被擠入食管。咽期假如偶爾有一顆飯粒漏入，要靠氣管內(nèi)的纖毛上皮層和肌肉纖維借用有肺內(nèi)沖出的空氣經(jīng)咳嗽而把小飯粒逆推出來(lái)。因此，吃飯時(shí)不要隨意談笑，以防會(huì)厭軟骨來(lái)不及蓋住喉的入口而使食物進(jìn)入氣管，引起劇烈的咳嗽。食團(tuán)由咽部運(yùn)送至食管，這是一種反射活動(dòng)。食團(tuán)刺激了咽部的感受器，所產(chǎn)生的沖動(dòng)傳到腦干的吞咽中樞，此中樞即抑制吞咽時(shí)的呼吸。通過(guò)一系列快速的反射動(dòng)作而實(shí)現(xiàn)的：咽與氣管的通路封閉，呼吸暫停，喉頭前移，食管上口張開(kāi)，食團(tuán)

10、從咽快速進(jìn)入食管。這一期進(jìn)行的極快，通常約需0.1秒。咽部期病理：（1）軟腭異常：軟腭上抬無(wú)力導(dǎo)致腭咽部無(wú)法閉合，吞咽過(guò)程中口咽與鼻咽仍然相通，食物向鼻腔倒流，從而在吞咽后發(fā)生誤吸。（2）咽喉部上提異常：甲狀舌骨肌和腭咽肌功能障礙以及舌骨上提障礙均可導(dǎo)致咽和喉部的上提異常，氣道在吞咽過(guò)程中未能及時(shí)關(guān)閉，導(dǎo)致誤咽。（3）咽縮肌無(wú)力：可導(dǎo)致會(huì)厭谷和梨狀隱窩食物殘留，在吞咽結(jié)束后產(chǎn)生誤吸。（4）環(huán)咽肌功能障礙：環(huán)咽肌松弛障礙，張力異常，纖維化

11、或增生肥大均有可能導(dǎo)致吞咽協(xié)調(diào)障礙。（5）延髓麻痹食管期由食管下行至胃。食團(tuán)進(jìn)入食管后，繼而引起食道蠕動(dòng)，即食團(tuán)前端的食道壁肌肉舒張，食團(tuán)后端管壁肌肉收縮。這種肌肉的順序收縮，將食團(tuán)推向前進(jìn)。當(dāng)食團(tuán)到達(dá)食道下端時(shí)，賁門(mén)舒張，食團(tuán)便進(jìn)入胃中。食管期病理：（1）食管運(yùn)動(dòng)障礙：彌漫性食管痙攣，食管失馳癥，硬皮病，老年性食管功能紊亂，環(huán)咽肌功能障礙。（2）食管炎：胃食管反流征，食管感染，放療引起的放射性食管炎，藥物引起的藥物性食管炎。準(zhǔn)備期及口