特發(fā)性炎癥性肌病的分子免疫病理診斷及分子免疫機(jī)制研究.pdf

1、背景：
　　 特發(fā)性炎癥性肌病(idiopathic inflammatory myopathies，IIMs)是一組異質(zhì)性的骨骼肌自身免疫性疾病，臨床上以進(jìn)行性肌無(wú)力伴骨骼肌炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)為特征。根據(jù)不同的臨床及組織病理形態(tài)學(xué)特征，臨床上將其分成3個(gè)亞型即多發(fā)性肌炎(polymyositis，PM)、皮肌炎(dermatomyositis，DM)和包涵體肌炎(inclusion.body myositis，IBM)。由于PM和D

2、M對(duì)皮質(zhì)類固醇及其他免疫抑制劑有良好療效，因此二者及時(shí)準(zhǔn)確的診斷對(duì)于患者的治療乃至預(yù)后非常重要。與DM中的特征性皮疹或病理上的束周萎縮特征能夠有助于其早期識(shí)別和診斷不同，PM的及時(shí)正確診斷一直是臨床上神經(jīng)科和風(fēng)濕科的難題。
　　 雖然迄今為止已有多種不同的診斷標(biāo)準(zhǔn)被提出，但對(duì)于DM和PM，大多數(shù)醫(yī)生和研究機(jī)構(gòu)仍然采用Bohan和Peterl975年所提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)。這一診斷標(biāo)準(zhǔn)主要是以臨床表現(xiàn)和普通組織病理為基礎(chǔ)，其中炎細(xì)胞的浸

3、潤(rùn)在PM的診斷中占據(jù)重要地位。然而由于取材的局限性或在活檢之前已經(jīng)服用激素等免疫抑制劑治療等原因，炎癥細(xì)胞的浸潤(rùn)并不經(jīng)常存在，因此常常影響PM的診斷以致漏診。另外，在一些類型的肌營(yíng)養(yǎng)不良，例如面肩肱型肌營(yíng)養(yǎng)不良(facialscapulohumeral muscular dystrophy，F(xiàn)SHD)和dysferlinopathies中常有繼發(fā)性炎細(xì)胞浸潤(rùn)，病理上與PM非常相像，以至容易造成誤診。此外，也不能將PM和因?yàn)槿〔木窒扌缘脑?/p>

4、因而致病理上未發(fā)現(xiàn)鑲邊空泡(rimmed vacuole，RV)的IBM鑒別開來(lái)。
　　 近年來(lái)，隨著對(duì)DM和PM發(fā)病機(jī)制研究的深入，逐漸認(rèn)識(shí)到兩者在免疫病理機(jī)制方面存在顯著的差異。建立在免疫病理和分子病理基礎(chǔ)上的研究表明，Bohan和Peter提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)存在明顯的缺陷。有鑒于此，2003年Dalakas和Hohlfeld總結(jié)近年來(lái)IIMs的免疫學(xué)研究進(jìn)展，首次將這種免疫病理特征方面的差異應(yīng)用到以免疫病理為基礎(chǔ)的PM和DM診

5、斷新標(biāo)準(zhǔn)中。該診斷標(biāo)準(zhǔn)凸出了檢測(cè)主要組織相容性抗原I類分子(MHC-I)的重要性，并首次引入了術(shù)語(yǔ)CD8/MHC-I分子復(fù)合物(CDS/MHC-I complex)，特指CD8+T淋巴細(xì)胞侵入MHC-I分子表達(dá)陽(yáng)性的非壞死肌纖維，認(rèn)為此種特征性損害表明骨骼肌炎癥為原發(fā)性炎癥，是PM的特征性免疫病理特征。
　　 雖然國(guó)內(nèi)外已有多個(gè)針對(duì)MHC-I分子和/或MHC-II分子的表達(dá)檢測(cè)在IIMs中的診斷價(jià)值研究，到目前為止，關(guān)于MHC-

6、I分子的表達(dá)在IIMs中的診斷價(jià)值仍然存在相當(dāng)大的爭(zhēng)議，且沒(méi)有一個(gè)明確的結(jié)論。是否僅僅根據(jù)MHC-I表達(dá)陰性即可排除IIMs的診斷或者M(jìn)HC-I表達(dá)陽(yáng)性即可確立診斷?另外，據(jù)我們所知，目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)針對(duì)CD8/MHC-I復(fù)合物在PM中的診斷價(jià)值研究。
　　 與既往相關(guān)研究中常常將IIMs作為一個(gè)整體進(jìn)行研究不同，本研究重點(diǎn)關(guān)注MHC-I分子和CD8/MHC-I復(fù)合物在PM中的診斷價(jià)值。我們首先探討MHC-I分子在PM、DM、IB

7、M、繼發(fā)炎細(xì)胞浸潤(rùn)的肌營(yíng)養(yǎng)不良以及類固醇反應(yīng)性壞死性肌病這幾類肌病中的不同表達(dá)特征，然后進(jìn)一步評(píng)估CDS/MHC-I分子復(fù)合物對(duì)確診PM的診斷價(jià)值。
　　 方法：
　　 本研究為一回顧性病例-對(duì)照研究。病例來(lái)源為2004年9月至2008年12月期間在山東大學(xué)齊魯醫(yī)院神經(jīng)肌肉病研究所進(jìn)行肌肉活檢的患者。我們選取了65例患者，分為五組。第一組為符合Bohan和Peter診斷標(biāo)準(zhǔn)的20例確診PM患者，所有病例肌活檢標(biāo)本上均可見

8、明顯炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。第二組為符合Bohan和Peter診斷標(biāo)準(zhǔn)的20例DM患者，其中均可見特征性皮疹和/或束周萎縮病理特征。第三組包括符合Griggs診斷標(biāo)準(zhǔn)的5例IBM患者，肌肉病理上可見明顯的炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)及特征性的鑲邊空泡病理特征。第四組為10例肌活檢標(biāo)本上伴有炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)的肌營(yíng)養(yǎng)不良，其中包括6例面肩肱型肌營(yíng)養(yǎng)不良和4例dysferlinopathies。第五組為lO例臨床上懷疑PM的診斷，但病理上未見炎細(xì)胞浸潤(rùn)且血清自身抗體陰性的

9、病例。根據(jù)其對(duì)皮質(zhì)類固醇激素的良好反應(yīng)，在排除其他常見壞死性肌病的病因之后，包括一些類型的肌營(yíng)養(yǎng)不良、應(yīng)用肌毒性藥物、接觸相關(guān)毒素以及橫紋肌溶解等，診斷為類固醇反應(yīng)性壞死性肌病(steroid-responsive necrotizing myopathy，SRNM)。另外選取lO例有肌無(wú)力癥狀但肌活檢病理正常，最終證實(shí)為其他系統(tǒng)疾病而非神經(jīng)肌肉病的病例作為正常對(duì)照。采用免疫酶組織化學(xué)染色方法檢測(cè)MHC-I分子在不同類型肌病中的表達(dá)，應(yīng)

10、用雙重免疫熒光染色方法檢測(cè)CD8/MHC-I分子復(fù)合物在IIMs中的表達(dá)。
　　 結(jié)果：
　　 1.MHC-I分子在各組病例中的表達(dá)
　　 10例正常肌活檢標(biāo)本中僅血管內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)MHC-I分子，而肌纖維本身不表達(dá)MHC-I分子。
　　 (1)PM：80％(16/20)PM肌活檢標(biāo)本中可見MHC-I陽(yáng)性的非壞死肌纖維的存在，陽(yáng)性纖維呈散在或小群分布，表現(xiàn)出局灶性表達(dá)模式。MHC-I陽(yáng)性非壞死肌纖維的數(shù)量在

11、10％至60％之間，染色程度為弱陽(yáng)性(1+)或陽(yáng)性(2+)。
　　 (2)DM：20例DM肌活檢標(biāo)本中均可見MHC-I陽(yáng)性表達(dá)的非壞死肌纖維的存在，陽(yáng)性率為100％。MHC-I在DM肌活檢標(biāo)本中呈彌漫性表達(dá)，幾乎所有的肌纖維均表現(xiàn)為肌膜處MHC-I的強(qiáng)陽(yáng)性表達(dá)(3+)。部分肌纖維尚可見胞漿MHC-I的表達(dá)，與僅肌膜處MHC-I表達(dá)的肌纖維相間分布，呈現(xiàn)馬賽克樣表達(dá)模式。另外在具有束周萎縮病理特征的DM病例中，尚可見束周萎縮肌纖維

12、MHC-I陽(yáng)性表達(dá)程度增強(qiáng)。
　　 (3)IBM：5例IBM肌活檢標(biāo)本中均可見MHC-I陽(yáng)性表達(dá)的非壞死肌纖維的存在，陽(yáng)性率為100％。MHC-I在3例IBM患者中呈彌散性陽(yáng)性表達(dá)，另外2例類似PM，呈局灶性表達(dá)。陽(yáng)性纖維的數(shù)量在兩種不同表達(dá)模式的病例間差異較大，在lO％至100％之間。
　　 (4)肌營(yíng)養(yǎng)不良：伴有炎細(xì)胞浸潤(rùn)的10例肌營(yíng)養(yǎng)不良病例中，6例(60％)肌活檢標(biāo)本上可見MHC-I表達(dá)陽(yáng)性的非壞死肌纖維，其中包

13、括4例面肩肱型肌營(yíng)養(yǎng)不良和2例dysferlinopathies。MHC-I陽(yáng)性的非壞死肌纖維在肌營(yíng)養(yǎng)不良中呈散在分布，數(shù)量通常少于5％，陽(yáng)性程度為弱陽(yáng)性(1+)。
　　 (5)類固醇反應(yīng)性壞死性肌?。?0例類固醇反應(yīng)性壞死性肌病中有5例肌活檢標(biāo)本上可見MHC-I陽(yáng)性表達(dá)的非壞死肌纖維的存在，陽(yáng)性率為50％。與PM相似，MHC-I在該組病例中也呈局灶性表達(dá)，表現(xiàn)為散在或小群分布的MHC-I陽(yáng)性肌纖維，陽(yáng)性纖維數(shù)量在5％至50％之

14、間，陽(yáng)性程度為弱陽(yáng)性或陽(yáng)性。
　　 2.CD8/MHC-I分子復(fù)合物在各組病例中的表達(dá)
　　 本文應(yīng)用雙重免疫熒光同時(shí)標(biāo)記CD8及MHC-I分子以檢測(cè)CD8/MHC-I分子復(fù)合物的存在。在20例確診PM病例中僅4例(20％)可見典型CD8/MHC-I分子復(fù)合物。5例IBM患者中有3例(60％)可見到典型CD8/MHC-I分子復(fù)合物。而在其他組病例包括DM，伴有炎細(xì)胞浸潤(rùn)的肌營(yíng)養(yǎng)不良以及類固醇反應(yīng)性壞死性肌病中均未見到CD

15、8/MHC-I分子復(fù)合物的存在。
　　 結(jié)論：
　　 1.MHC-I分子在IIMs(尤其是PM)中的表達(dá)呈現(xiàn)出異質(zhì)性，且不具有特異性，僅僅依靠MHC-I分子的檢測(cè)不能夠可靠地將PM與伴有炎細(xì)胞浸潤(rùn)的肌營(yíng)養(yǎng)不良或類固醇反應(yīng)性壞死性肌病鑒別開來(lái)。相反，由于其在DM中的表達(dá)較為一致，MHC-I分子的檢測(cè)對(duì)于DM的診斷可能具有一定的價(jià)值。
　　 2.雖然CD8/MHC-I分子復(fù)合物在PM/IBM中具有較好的特異性，但由于