沈陽及周邊地區(qū)慢性咳嗽病因構(gòu)成和臨床特征分析.pdf

1、研究背景：
　　 多項研究[1，2，3，4，5，6，7，8，9]表明，大約95％免疫功能正常者的慢性咳嗽病因，來自于鼻腔和鼻竇疾患的鼻后滴流綜合征、哮喘、胃食管反流病，由于吸煙或其他刺激物所致的慢性支氣管炎，支氣管擴(kuò)張癥，嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎，或應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑所致的咳嗽。Melvin R.Pratter提出了其常見的三大病因，即上氣道咳嗽綜合征、咳嗽變異型哮喘和胃食管反流性疾病[10]。我國近年來也開展了有關(guān)咳嗽病因

2、診治的初步臨床研究，并于2005年制定了我國的“咳嗽的診斷與治療指南_草案）”。
　　 為進(jìn)一步明確慢性咳嗽的病因構(gòu)成，本研究遵循我國慢性咳嗽病因診斷流程，對在中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院門診就診的慢性咳嗽患者病因構(gòu)成及國內(nèi)幾家醫(yī)院慢性咳嗽病因構(gòu)成對比分析，為沈陽及周邊地區(qū)經(jīng)驗性診治慢性咳嗽提供依據(jù)。
　　 對象與方法：
　　 （一）對象
　　 收集2008年12月至2010年3月在中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院門

3、診就診的慢性咳嗽患者的臨床資料。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）咳嗽時間≥8周；（2）常規(guī)胸部X線檢查未見明顯異常；（3）受試者年齡≥15歲，不限男女和種族；（4）受試者為非吸煙患者。
　　 （二）方法
　　 參考中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組制定的“咳嗽的診斷與治療指南（草案）”的診斷程序。慢性咳嗽的病因診斷遵循以下幾條原則：（1）進(jìn)行全面的病史采集，包括耳鼻咽喉和消化系統(tǒng)疾病史；（2）根據(jù)病史選擇有關(guān)檢查，由簡單到復(fù)雜；（3）先檢查

4、常見病，后檢查少見?。唬?）診斷和治療兩者同步或順序進(jìn)行。如前者條件不具備時，根據(jù)臨床特征進(jìn)行診斷性治療，并根據(jù)治療反應(yīng)確定咳嗽病因，治療無效時再選擇有關(guān)檢查。具體方法：（1）仔細(xì)詢問病史和體格檢查；（2）胸部影像學(xué)檢查；（3）肺通氣功能+乙酰甲膽堿支氣管激發(fā)試驗：（4）誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查；（5）外周血嗜酸粒細(xì)胞計數(shù)、皮膚變應(yīng)原試驗、血清總IgE及特異性IgE檢查；（6）根據(jù)以上信息進(jìn)行初步診斷，并進(jìn)行病因治療；（7）如仍不能診斷，或初步

5、治療無效者，選擇性進(jìn)行以下檢查，包括鼻竇X線或CT檢查、食管24hpH值測定、支氣管鏡檢查及鼻咽鏡檢查等；（8）根據(jù)檢查結(jié)果和治療反應(yīng)確立病因診斷。
　　 （三）診斷標(biāo)準(zhǔn)
　　 咳嗽變異型哮喘（cough variant asthma，CVA）、鼻炎/鼻竇炎（rhinitis/sinusitis）、胃食管反流性咳嗽（gastro-esophageal reflux induced cough，GERC）、嗜酸粒細(xì)胞性支氣

6、管炎（eosinophilic bronchitis，EB）、變應(yīng)性咳嗽（allergic cough，AC）、感染后咳嗽（post-infectious cough，PIC）的診斷參照中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組制定的“咳嗽的診斷與治療指南（草案）”。
　　 （四）統(tǒng)計學(xué)處理
　　 采用描述性統(tǒng)計分析，應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行處理，計量資料以X-±s表示，病因分布以某種病因占病因總數(shù)的百分率表示，病因總數(shù)系單病因

7、和復(fù)合病因的總和。所得各咳嗽病因構(gòu)成比與廣州呼吸疾病研究所2003-2004年病例結(jié)果[5]及衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院2005-2009年研究結(jié)果[6]對比。計數(shù)資料構(gòu)成比比較采用χ2檢驗。
　　 研究結(jié)果：
　　 一、慢性咳嗽的病因構(gòu)成
　　 符合入選標(biāo)準(zhǔn)、能夠配合完成慢性咳嗽病因診斷程序，且資料完整者96例，包括復(fù)合病因在內(nèi)，總計104例次。最終確定病因診斷者94例（97.9％），單一病因咳嗽者88例（91.7％）

8、；二重病因8例（8.3％）中，CVA+鼻炎7例，鼻炎+咽炎1例；無三重病因者。慢性咳嗽病因中，名列前五位者（>10％或近似10％）CVA41例次（39.4％）、變應(yīng)性鼻炎/鼻竇炎14例次（13.5％）、EB13例次（12.5％）、變應(yīng)性咳嗽12例次（11.5％）、感染后咳嗽12例次（11.5％）。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，本組病例與廣州2003-2004年病例結(jié)果[5]相比，性別構(gòu)成、年齡、病程等差異無統(tǒng)計學(xué)意義。CVA和感染后咳嗽比例顯著高于廣州

9、（χ2值分別為28.05、4.99，P<0.01、P<0.05），而EB和GERC比例則低于廣州（χ2值分別為4.47、8.82，P值分別為P<0.05、P<0.01）。此外，慢性咽炎比例也低于廣州（χ2值為4.50，P<0.05）。與中日友好醫(yī)院2005-2009年結(jié)果[6]相比，AC、EB和感染后咳嗽比例均高于中日友好醫(yī)院（χ2值分別為5.91、4.27、14.98，P值分別為P<0.05、P<0.05、P<0.01），而鼻炎/鼻竇

10、炎和GERC比例顯著低于中日友好醫(yī)院（χ2值分別為4.31、18.21，P<0.05、P<0.01）。本組病例與廣州2003-2004年病例合并后分析，CVA、EB、變應(yīng)性鼻炎/鼻竇炎、AC和GERC占咳嗽病因的77.7％。
　　 二、各種慢性咳嗽病因的臨床特征
　　 各主要病因組的年齡、性別差異無統(tǒng)計學(xué)意義，咳嗽特征隨病因不同有所差異。CVA患者夜間咳嗽的比例為70.7％（29/41），高于其它病因組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意

11、義（χ2=3.64，P>0.05）其他病因夜間咳嗽的比例分別為變應(yīng)性鼻炎/鼻竇炎（8/14）、EB（8/13）、AC（7/12）、感染后咳嗽（5/12）。該結(jié)果與中日友好醫(yī)院CVA患者夜間咳嗽發(fā)生率的研究結(jié)果[6]（χ2=19.81，P<0.01）對比存在差異。
　　 CVA患者合并鼻炎者為17.1％（7/41），CVA有季節(jié)性加重者34.1％（14/41），以冬季多見，占78.6％（11/14）。此結(jié)果也與中日友好醫(yī)院結(jié)果[6

12、]存在差異，中日友好醫(yī)院CVA伴發(fā)鼻炎占63.4％（26/41），季節(jié)性加重者68.3％（28/41），且以秋季多見，占67.8％（19/28）。
　　 變應(yīng)性鼻炎/鼻竇炎者中有痰咳嗽為64.3％（9/14），其他病因有痰咳嗽比例分別為CVA（22/41）、EB（6/13）、AC（5/12）、感染后咳嗽（5/12）。變應(yīng)性鼻炎/鼻竇炎的有痰咳嗽與其他病因組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=2.06，P>0.05），而中日友好醫(yī)院鼻炎/鼻竇

13、炎的有痰咳嗽比例顯著高于其他病因組（χ2=24.99，P<0.01）。
　　 研究結(jié)論：
　　 1.本組研究慢性咳嗽病因調(diào)查中，咳嗽病因前5位依次為CVA、變應(yīng)性鼻炎/鼻竇炎、EB、AC和感染后咳嗽。
　　 2.本組病例與廣州2003-2004年病例合并后分析，明確診斷病例中CVA、EB、變應(yīng)性鼻炎/鼻竇炎、AC和GERC占咳嗽病因的77.7％，這提示以上5種疾病為慢性咳嗽的最主要病因，加強(qiáng)這些疾病的診斷與治療研

14、究是診治慢性咳嗽的關(guān)鍵。
　　 3.本組病例中感染后咳嗽比例明顯高于廣州和中日的資料，可能的原因為東北地區(qū)氣候寒冷，感冒和其他呼吸道感染發(fā)病率相對較高，氣道受到寒冷和呼吸道病毒等病原菌作用，反復(fù)痙攣和炎癥刺激，使得感染不易控制，進(jìn)而導(dǎo)致慢性咳嗽。
　　 4.流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)GER引起慢性咳嗽的發(fā)生率為5％-41％不等，歐美的研究表明GERD占慢性咳嗽病因比例較大，高達(dá)20％-41％。而我國有研究[12]表明，GERD性咳

15、嗽約占慢性咳嗽患者的11.8％。本研究中GERC比例為1.9％，更接近日本報道的GERC比例（0.5％）。
　　 5.CVA伴發(fā)過敏性鼻炎，提示過敏性鼻炎不僅是慢性咳嗽的常見病因，亦與CVA關(guān)系密切。CVA、GERC、EB和AC以干咳為主，有痰咳嗽在慢性咳嗽病因中以變應(yīng)性鼻炎/鼻竇炎最為多見（64.3％），本組病例中有痰咳嗽在CVA占53.7％，考慮可能與CVA常合并鼻炎/鼻竇炎所致鼻腔分泌物流入咽喉及口腔，以及東北地區(qū)氣候寒冷