抗血小板藥物氯吡格雷的遺傳藥理學研究.pdf

1、藥物代謝和反應的個體及種族間差異是臨床用藥中的普遍現(xiàn)象。這些差異的產(chǎn)生是遺傳因素與環(huán)境因素共同作用的結(jié)果，其中遺傳因素為決定因素。轉(zhuǎn)運體、藥物代謝酶和藥物受體的遺傳變異是產(chǎn)生藥物反應個體差異的三個主要因素。 氯吡格雷為噻吩并吡啶衍生物，是一類新型的抗血小板藥物，臨床應用才10余年，但顯著的療效和較高的價位使其備受關(guān)注。氯吡格雷療效也存在明顯的個體差異。臨床“氯吡格雷抵抗"是指個體服用氯吡格雷后療效不佳，實驗室檢測ADP誘導的血小

2、板聚集率不能被明顯抑制，并對疾病預后產(chǎn)生不良影響。目前氯吡格雷療效個體差異的機制尚不清楚。著名的Framingham流行病學調(diào)查表明遺傳因素在抗血小板藥物療效個體差異中起著主要作用。 氯吡格雷為口服藥物，是轉(zhuǎn)運體P-糖蛋白(P—gp)的底物，須經(jīng)細胞色素P450代謝生成活性代謝產(chǎn)物；該活性代謝產(chǎn)物作用于血小板表面P2Y<,12>受體，阻斷ADP(腺苷二磷酸)與該受體的結(jié)合，起到抗血小板活化和聚集的效應，最終產(chǎn)生抗血栓過度形成的臨

3、床療效。 編碼轉(zhuǎn)運體P—gp的MDR1(多藥耐藥基因)在人群中存在著影響藥物療效的基因多態(tài)性。研究表明MDR1 C3435T基因多態(tài)性影響氯吡格雷及活性代謝產(chǎn)物的血藥濃度；但無進一步研究來闡明該基因多態(tài)性對氯吡格雷藥物療效的影響。 氯吡格雷本身無治療效應，它由細胞色素P450氧化生成活性代謝產(chǎn)物(一種硫醇衍生物)而發(fā)揮抗血小板作用。CYP450是超家族基因編碼的同工酶，參與了許多外源性和內(nèi)源性物質(zhì)的代謝。最初研究表明大鼠

4、體內(nèi)主要是CYP1A2參與氯吡格雷的代謝。2002年Clarke等利用大鼠肝微粒體和轉(zhuǎn)染人類單一CYP450基因的昆蟲細胞制備肝微粒體進行研究，發(fā)現(xiàn)主要是CYP3A4、3A5參與了氯吡格雷的代謝，CYP286和CYP1A2也有代謝活性，而CYP2C19等不參與氯吡格雷的代謝。成人體內(nèi)CYP3A主要是CYP3A4和CYP3A5，參與了人體內(nèi)50～60％藥物的代謝，通常CYP3A5的濃度明顯低于CYP3A4，而有些個體則是相反。目前發(fā)現(xiàn)的C

5、YP3A4基因多態(tài)性都不足以預測CYP3A4蛋白活性的正常變異。進一步研究表明人體內(nèi)CYP286<'*>5，CYPlA2<'*>1F和CYP3A5<'*>3常見的基因多態(tài)性并不影響氯吡格雷的療效，而CYP2C19<'*>2突變型雜合子服用氯吡格雷后血小板聚集率抑制程度減輕，即療效降低。而中國人群中CYP2C19<'*>2和CYP2C19<'*>3基因突變所致弱代謝者的發(fā)生頻率遠高于白種人，所以值得深入系統(tǒng)地研究該酶的基因多態(tài)性對中國人群

6、中氯吡格雷療效的影響。氯吡格雷活性代謝產(chǎn)物與血小板表面P2Y<,12>受體形成穩(wěn)定的二硫鍵，從而不可逆地阻斷ADP與P2Y<,12>受體的結(jié)合，抑制ADP誘導的不可逆性血小板聚集。P2Y<,12>受體是G蛋白藕連的受體。發(fā)生在G蛋白藕連受體功能區(qū)的遺傳多態(tài)性常常是受體生物學功能變異的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)，進而導致機體對藥物和內(nèi)源性活性物質(zhì)的反應發(fā)生改變。2004年Fontana等首先在白種人中采用PCR-測序方法發(fā)現(xiàn)P2Y<,12>基因在2號外顯子

7、存在著2個同義突變(G52T，c34T)；內(nèi)含子存在的3個基因突變(-C139T，-T744c，-ins801A)均未引起剪切變異。其中4個位點的基因突變(-C139T，-T744C，-ins801A，G52T)呈完全連鎖狀態(tài)。后續(xù)臨床病人治療過程中，并未發(fā)現(xiàn)這些突變對氯吡格雷療效的影響。而東方人群中尚未開展P2Y<,12>受體基因多態(tài)性及對氯吡格雷療效影響的研究。 同時氯吡格雷臨床治療是一個長期的過程，體內(nèi)外研究已證明氯吡格雷

8、對GYP286有明顯抑制作用。目前已有體外試驗證明高濃度氯吡格雷對CYP2C19也有明顯的抑制作用，但人體內(nèi)尚無進一步的研究。基于以上研究背景，本課題旨在通過嚴格設(shè)計的臨床實驗，系統(tǒng)性研究在中國健康人群中MDR1、CYP2C1和P2Y<,12>受體常見基因多態(tài)性及對氯吡格雷療效的影響，闡明氯吡格雷療效個體差異的分子機制；同時探討健康成人服用一段時間氯吡格雷對CYP2C19蛋白有無抑制或誘導作用。為臨床實施基因?qū)蛐缘暮侠淼膫€體化用藥提供

9、指導和進一步的研究方向。 本課題的主要研究結(jié)果如下： 一、以健康受試者為研究對象，查明了MDR1 C3435T基因多態(tài)性對氯吡格雷抗血小板聚集的療效無明顯影響。 二、以健康受試者為研究對象，查明了CYP2C19<'*>1/CYP2C19<'*>1野生型個體服用氯吡格雷后所產(chǎn)生的抑制血小板聚集的效應明顯大于CYP2C19<'*>2/CYP2C19<'*>2or<'*>3突變型純合子個體，而CYP2C19<'*>1/

10、CYP2CJ19<'*>20r<'*>3突變型雜合子個體抑制血小板聚集的效應介于CYP2C19<'*>1/CYP2C19<'*>1野生型個體和CYP2C19<'*>2/CYP2C19<'*>20r<'*>3突變型純合子個體之間。系統(tǒng)地論證了CYP2CJ19<'*>2和CYP2C19<'*>3基因多態(tài)性降低了氯吡格雷抗血小板聚集的療效，并呈現(xiàn)出基因劑量效應。 三、查明了中國健康人群中P2Y<,12>外顯子C34T、G52T和內(nèi)含子

11、T744C的基因多態(tài)性是存在的，三個位點基因突變頻率分別為24.17％、15.42％和17.92％，與白種人報道頻率無明顯差異；但是外顯子G523T與內(nèi)含子T744C基因突變不是呈現(xiàn)完全連鎖狀態(tài)，這與白種人之間存在著明顯的種族差異。前瞻性研究發(fā)現(xiàn)健康人群中P2Y12外顯子C34T和G52T的基因多態(tài)性對氯吡格雷抗血小板聚集的療效無明顯影響。 四、查明了中國健康人群服用氯吡格雷后會對CYP2C19蛋白產(chǎn)生抑制作用，主要是對CYP2