術(shù)前營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)與直腸癌前切除術(shù)后吻合口瘺的相關(guān)性分析.pdf

1、背景：
　　 近年來(lái)隨著對(duì)盆腔解剖認(rèn)識(shí)的深入，手術(shù)器械和手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)、全直腸系膜切除（TME）概念的普及、術(shù)前新輔助放化療和術(shù)后輔助治療以及多學(xué)科合作治療模式的廣泛應(yīng)用，直腸癌的總體治療水平得到明顯提高，中低位直腸癌保肛率明顯上升。雖然外科技術(shù)以及手術(shù)器械在不斷發(fā)展，譬如圓形吻合器及雙吻合器的應(yīng)用明顯提高了直腸癌前切除術(shù)后結(jié)直腸端端吻合的安全性，但吻合口瘺仍為術(shù)后主要并發(fā)癥。臨床有關(guān)直腸癌前切除術(shù)后吻合口瘺風(fēng)險(xiǎn)因素的探討很多，

2、但眾研究結(jié)果并不一致。Rullier等研究證明男性、吻合口距肛緣距離是直腸癌前切除術(shù)后吻合口瘺的獨(dú)立作用的因素，吻合口距肛緣5cm以內(nèi)者的吻合口瘺發(fā)生率為5cm以上者的6.5倍;L.Sorensen,T等報(bào)道吸煙和酗酒是結(jié)直腸癌術(shù)后吻合口瘺的危險(xiǎn)因素;Won-suk Lee等報(bào)道男性、術(shù)前放化療是直腸全系膜切除術(shù)后吻合口瘺的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素;Chien Yuh Yeh等報(bào)道留置盆腔引流管、輸血、術(shù)前腸道準(zhǔn)備不充分、吻合口距肛緣5cm以內(nèi)是直

3、腸癌術(shù)后吻合口瘺的獨(dú)立危險(xiǎn)因素;HuhJW等報(bào)道腫瘤位置、手術(shù)時(shí)間大于220分鐘與吻合口瘺的發(fā)生相關(guān);近期美國(guó)Kang CY等的一項(xiàng)針對(duì)擇期直腸癌前切除術(shù)72055例病例的研究報(bào)道直腸癌前切除術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率為13.68％，體重丟失、營(yíng)養(yǎng)不良、水電解質(zhì)紊亂、低位吻合是直腸癌前切除術(shù)后吻合口瘺的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，腹腔鏡手術(shù)可以降低吻合口瘺的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。由上可知，吻合口瘺的成因比較復(fù)雜，而在眾多的報(bào)道結(jié)果中，比較一致的觀點(diǎn)是吻合口的位置高低影

4、響到吻合口瘺的發(fā)生與否，雖然營(yíng)養(yǎng)因素被認(rèn)識(shí)到可能與直腸癌術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺相關(guān)，但尚需要進(jìn)一步的研究去證實(shí)。營(yíng)養(yǎng)是維持人體健康的重要條件，而腫瘤患者由于各種原因常常導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良，臨床上約有40％～80％的癌癥患者伴有不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，特別是消化系統(tǒng)腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率更是高達(dá)85％以上。臨床有關(guān)營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估工具很多，而在眾多的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具中，NRS2002復(fù)合評(píng)分系統(tǒng)較其它營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具和單個(gè)傳統(tǒng)的營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)更為敏感，同時(shí)體現(xiàn)出了良好

5、的可行性。NRS2002的設(shè)計(jì)初衷是用于評(píng)估住院患者是否有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、營(yíng)養(yǎng)不良的程度、是否需要進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持以及患者的預(yù)后情況。既往NRS2002在外科領(lǐng)域的有關(guān)術(shù)前營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)狀況與疾病預(yù)后的相關(guān)性研究往往涉及的是多病種或單病種的多個(gè)術(shù)后并發(fā)癥的總體發(fā)生率。為此，我們基于既往有關(guān)營(yíng)養(yǎng)狀況是直腸癌術(shù)后吻合口瘺風(fēng)險(xiǎn)因素的報(bào)道結(jié)果，引入營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的概念，對(duì)2003年1月至2012年7月在南方醫(yī)科大學(xué)附屬南方醫(yī)院接受擇期直腸癌前切除術(shù)的641例患者的營(yíng)

6、養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查(NRS2002)評(píng)分及一般臨床病理資料進(jìn)行回顧性分析，并通過(guò)單因素和多因素的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法探討營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)狀況(NRS2002評(píng)分)與術(shù)后吻合口瘺的關(guān)系。
　　 第一章、術(shù)前營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)與直腸癌前切除術(shù)后吻合口瘺的相關(guān)性分析
　　 目的：探討直腸癌前切除病人術(shù)前營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)(NRS2002)評(píng)分與術(shù)后吻合口瘺的關(guān)系。
　　 方法：
　　 資料收集方法檢索南方醫(yī)院自主開(kāi)發(fā)的結(jié)直腸癌外科病例管理與分析系統(tǒng)，選取2

7、003年1月至2012年7月我院收治的行直腸癌前切除術(shù)病例651例，詳細(xì)摘錄病人一般臨床資料（性別、年齡、身高、體重、近期飲食變化、近期體重變化、術(shù)前白蛋白值、手術(shù)方式、腫瘤臨床病理分期、吻合口距肛緣距離、術(shù)前是否合并糖尿病、術(shù)前是否合并高血壓病、術(shù)前有無(wú)放化療史、術(shù)前有無(wú)吸煙史、血型、術(shù)中是否行預(yù)防性造口、是否合并腸梗阻）。
　　 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查方法采用NRS2002評(píng)分系統(tǒng)，病人的NRS2002評(píng)分≥3分認(rèn)定為有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于

8、部分既往未行術(shù)前營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的病例，根據(jù)原始病歷記錄中年齡、身高、體重、近期飲食變化、近期體重變化、術(shù)前白蛋白值等相關(guān)信息重新計(jì)算直腸癌病人的營(yíng)養(yǎng)評(píng)分。對(duì)于部分原始病歷記錄中信息缺失或不全而導(dǎo)致不能判斷是否有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的病人則予排除;對(duì)于術(shù)前曾行數(shù)次營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的病例，取術(shù)前1星期內(nèi)NRS2002評(píng)分結(jié)果;對(duì)于重新計(jì)算NRS2002評(píng)分的病例，只能判斷是否有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，而不能精確到具體的NRS2002評(píng)分(2分、3分、4分、5分、6分、7分

9、);如果手術(shù)日在入院日1星期后，同樣也需要根據(jù)術(shù)前1星期內(nèi)的相關(guān)病歷記錄信息或?qū)嶒?yàn)室相關(guān)檢查結(jié)果來(lái)判斷NRS2002評(píng)分; NRS2002中體重指數(shù)(BMI)采用2002年中國(guó)肥胖問(wèn)題工作組根據(jù)1990年以來(lái)中國(guó)13項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)得出的中國(guó)人正常范圍值18.5～20.5kg/m2;鑒于直腸癌前切除病人的特殊性，疾病嚴(yán)重程度評(píng)分均取2分，對(duì)應(yīng)NRS2002評(píng)分細(xì)則的腹部大手術(shù)項(xiàng)。
　　 術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)及術(shù)后處理方法所有手術(shù)均由

10、我科具有熟練結(jié)直腸外科手術(shù)技術(shù)的醫(yī)生施行;術(shù)前均行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備并聯(lián)合使用抗生素，具體方法為:流質(zhì)及口服慶大霉素和甲硝唑3天，手術(shù)前1日晚及術(shù)晨各清潔灌腸1次。術(shù)中嚴(yán)格遵守全直腸系膜切除(TME)及其它腫瘤根治性原則:術(shù)中先從外側(cè)入路或中間入路游離乙狀結(jié)腸，解剖出腸系膜下靜脈，分別距主動(dòng)脈和脾靜脈1cm處結(jié)扎腸系膜下動(dòng)靜脈，完成淋巴結(jié)清掃。直視下用電刀或超聲刀沿直腸系膜周?chē)呐K壁層盆筋膜之間無(wú)血管區(qū)進(jìn)行進(jìn)行銳性分離，直至全部游離直腸系膜

11、及直腸至肛提肌平面，注意保持盆筋膜臟層的完整無(wú)破損。在處理直腸側(cè)韌帶時(shí)注意靠近盆壁銳性分離，盡量避免鉗夾結(jié)扎，避免損傷盆筋膜和保護(hù)自主神經(jīng)叢。術(shù)中避免牽拉以及擠壓腫瘤，防止臟層筋膜在分離中發(fā)生破損。消化道重建吻合均采用雙吻合器技術(shù)，術(shù)中經(jīng)擴(kuò)肛至松弛后用絡(luò)合碘溶液反復(fù)沖洗遠(yuǎn)端直腸，近端腸管斷端消毒后將端端吻合器抵釘座荷包縫合于近端腸管內(nèi)，再?gòu)母亻T(mén)緩慢插入圓形吻合器至直腸遠(yuǎn)斷端閉合處，輕輕旋出引鉆釘，與釘座對(duì)合銜接良好且檢查擬吻合處無(wú)系膜等

12、組織夾雜后遂進(jìn)行切割吻合。術(shù)后均常規(guī)留置盆（腹）腔引流管，抗炎、補(bǔ)液及對(duì)癥支持治療。密切觀察引流液質(zhì)、量，考慮引流管引流不暢時(shí)予生理鹽水沖管。
　　 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用Access工具進(jìn)行數(shù)據(jù)管理，采用雙人雙錄入方法;單因素分析采用x2檢驗(yàn)或是fisher確切概率法，均為雙側(cè)檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。多因素分析采用Binary Logistic回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS13.0軟件

13、。
　　 結(jié)果：
　　 從數(shù)據(jù)庫(kù)中共提取行直腸癌前切除術(shù)的病人651例，其中能獲得營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查得分的病人641例，術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺病人26例，占4.1％; NRS2002≥3分病人259例，占40.4％。單因素分析提示兩組病人的NRS2002評(píng)分、年齡、吻合口距肛緣距離、腫瘤臨床病理分期的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。多因素分析Logistic回歸分析校正了吻合口距肛緣距離、腫瘤臨床病理分期因素后，提示NRS2002評(píng)分≥3分是直腸

14、癌前切除術(shù)后吻合口瘺的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=3.198，95％CI1.324～7.722，P＜0.05)。
　　 結(jié)論：
　　 1.術(shù)前存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是直腸癌前切除術(shù)后吻合口瘺的獨(dú)立危險(xiǎn)因素;
　　 2.營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查(NRS2002)同樣可以用于預(yù)測(cè)直腸癌術(shù)后吻合口瘺單個(gè)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，這有別于以前多將NRS2002用于判斷多病種或單病種的整體預(yù)后（多個(gè)并發(fā)癥的總體發(fā)生率）情況。
　　 3.直腸癌前切除患者術(shù)前