目標(biāo)導(dǎo)向液體治療在腹腔鏡下膀胱全切腸代膀胱術(shù)中的應(yīng)用.pdf

1、背景:
　　浸潤性膀胱癌患者多為高齡，常合并有慢性支氣管炎、心功能不全等疾病。行膀胱癌手術(shù)的患者圍術(shù)期恰當(dāng)?shù)娜萘抗芾韺πg(shù)后恢復(fù)尤為重要。目前腹腔鏡下膀胱全切腸代膀胱術(shù)是治療肌層浸潤性膀胱癌的常用術(shù)式，尋找一種恰當(dāng)?shù)娜萘恐委煵呗?，在保證有效器官灌注與組織氧合的同時(shí)加速術(shù)后腸道功能恢復(fù)，并通過合理的監(jiān)測手段反饋治療信息，為膀胱全切腸代膀胱術(shù)圍術(shù)期容量治療研究的重點(diǎn)。
　　目標(biāo)導(dǎo)向液體治療(Goal-Directed Fluid

2、Therapy，GDFT)為圍術(shù)期容量治療的主導(dǎo)策略之一，其根據(jù)患者個(gè)體情況及圍術(shù)期容量狀態(tài)，在有效的監(jiān)測指標(biāo)和反饋信息指導(dǎo)下，實(shí)施個(gè)體化的輸液方案。
　　腹腔鏡下膀胱全切腸代膀胱術(shù)圍術(shù)期液體治療在保證患者適宜的循環(huán)容量情況下，維持各器官正常灌注及功能，同時(shí)加速術(shù)后腸道功能的恢復(fù)，將術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)降到最低。本研究利用經(jīng)肺溫度稀釋法結(jié)合脈博輪廓分析持續(xù)監(jiān)測行腹腔鏡下膀胱全切腸代膀胱術(shù)患者的循環(huán)血容量，以SVV、CI和ScvO2為G

3、DFT的導(dǎo)向指標(biāo)參數(shù)，以血壓和心率為基礎(chǔ)，利用擴(kuò)容治療(Volume Expansion，VE)、多巴酚丁胺、血管活性藥物和利尿干預(yù)，以SVV≤13％、CI≥2.5 L·min-1·m-2和ScvO2≥73％作為參考范圍，從前負(fù)荷、心功能和全身組織灌注方面對術(shù)中容量管理進(jìn)行導(dǎo)向治療;結(jié)合相關(guān)血?dú)夥治鲋笜?biāo)（如血乳酸、動靜脈CO2分壓差、氧供指數(shù)及氧攝取率估計(jì)值）、血管外肺水(EVLW)等，分析GDFT策略的可行性及其對全身灌注及術(shù)后康復(fù)的

4、影響，為優(yōu)化腹腔鏡下膀胱全切腸代膀胱術(shù)圍術(shù)期液體治療策略提供依據(jù)。
　　資料與方法:
　　1.一般資料
　　本研究獲珠江醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬簽署知情同意書。選取2014年1月至2015年2月期間我院行腹腔鏡下膀胱全切腸代膀胱術(shù)成年患者32例，ASAⅠ～Ⅱ級，術(shù)前紅細(xì)胞壓積≥30％、血紅蛋白≥10 g·dL-1，凝血及肝腎功能大致正常，無其他重要臟器疾患。隨機(jī)分為:常規(guī)輸液組（C組，15例）與GDFT組（

5、G組，17例）。排除股動脈移植、股動脈穿刺部位嚴(yán)重?zé)齻c合并精神疾病者。
　　2.麻醉方法
　　患者術(shù)前禁食8h，禁飲4h。入室后監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心電圖及脈搏氧飽和度，面罩給氧。麻醉誘導(dǎo)前30 min靜脈注射鹽酸戊乙奎醚（長托寧）0.01 mg·kg-1，咪達(dá)唑侖0.05 mg·kg-1。局麻超聲引導(dǎo)下行右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置入雙腔中心靜脈導(dǎo)管。經(jīng)右側(cè)股動脈穿刺置入4F PiCCOTMplus熱稀釋導(dǎo)管，通過PULSION壓力傳感

6、器與PiCCO監(jiān)測儀連接，采用經(jīng)肺溫度稀釋法測定心指數(shù)(CI)、胸腔內(nèi)血容積指數(shù)(ITBI)、血管外肺水指數(shù)(ELWI)、肺血管通透指數(shù)(PVPI)。全麻誘導(dǎo)應(yīng)用舒芬太尼0.6～0.8μg·kg-1、依托咪酯0.15～0.3 mg·kg-1、羅庫溴銨0.6mg·kg-1靜脈注射，氣管插管，行容量控制通氣:潮氣量8～10ml·kg-1，呼吸頻率12～16次/分，吸呼比為1∶2，吸入氧濃度50％，新鮮氣流量為1 L·min-1，麻醉期間維持

7、PETCO235～45mmHg。維持用藥:呼氣末七氟烷的濃度維持在1％～2％，持續(xù)靜脈泵注異丙酚50～100 ug·kg-1·min-1、瑞芬太尼0.1～0.2μg·kg-1·min-1和順式苯磺酸阿曲庫銨1～2 ug·kg-1·min-1，腦電深度監(jiān)測儀Narcotrend值維持于D2～E1。
　　3.觀測指標(biāo)
　　3.1 觀測時(shí)點(diǎn):麻醉誘導(dǎo)前(T1)、氣管插管后5分鐘(T2)、氣腹和改變體位后5分鐘(T3)、氣腹后1h(

8、T4)、氣腹結(jié)束開腹后5分鐘(T5)、開腹后1小時(shí)(T6)，手術(shù)結(jié)束即刻(T7)。
　　3.2 循環(huán)血容量參數(shù):采用經(jīng)肺溫度稀釋法于中心靜脈注入15ml冰鹽水監(jiān)測不同時(shí)點(diǎn)CI、ITBI、ELWI及PVPI等，每個(gè)時(shí)點(diǎn)測量三次取平均值，同時(shí)監(jiān)測各時(shí)點(diǎn)的MAP及CVP。
　　3.3 組織灌注指標(biāo):采集T1、T3、T4、T5、T6和T7各時(shí)點(diǎn)中心靜脈與動脈血行血?dú)夥治?，監(jiān)測動脈血乳酸值(aLae)，中心靜脈-動脈血二氧化碳分壓差(

9、Pcv-aCO2)及ScvO2。并計(jì)算出氧供指數(shù)(DO2I)、氧攝取率估計(jì)值(O2ERe)。
　　3.4 一般指標(biāo):記錄患者身高、體重、年齡、體重指數(shù)、ASA分級，入室鎮(zhèn)靜后HR、CVP、MAP、術(shù)中氣腹時(shí)間、術(shù)中輸血輸液情況、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后24h出入量。
　　3.5 術(shù)后康復(fù)指標(biāo):于手術(shù)前1d、術(shù)后第1d、術(shù)后第4d及術(shù)后第14d對患者進(jìn)行全麻術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量評分(The QoR-15)，記錄術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后排便時(shí)間、術(shù)后進(jìn)

10、食流質(zhì)（未發(fā)生嘔吐、腹脹、腸梗阻）的時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食普食（持續(xù)4小時(shí)未發(fā)生嘔吐）的時(shí)間、術(shù)后腸外營養(yǎng)結(jié)束時(shí)間、術(shù)后30d內(nèi)并發(fā)癥及種類、術(shù)后住院時(shí)間，于術(shù)前1d及出院時(shí)使用Karnofsky行為狀態(tài)評分表(KamofskyPerformance Status，KPS)對患者進(jìn)行評分，以此評估術(shù)后早期生存質(zhì)量。
　　4.術(shù)中干預(yù)
　　C組:輸液總量=補(bǔ)償性擴(kuò)容量（Compensatory Volume Expansion，CVE

11、）+生理需要量+累計(jì)丟失量+繼續(xù)損失量+額外補(bǔ)充量，其中CVE、生理需要量、累計(jì)丟失量與額外補(bǔ)充量均以晶體液（乳酸鈉林格液）進(jìn)行補(bǔ)充。CVE于麻醉誘導(dǎo)前30分鐘以5 ml·kg-1補(bǔ)充;生理需要量及累計(jì)丟失量按4-2-1法則補(bǔ)充;繼續(xù)損失量按失血量計(jì)算并以等量6％羥乙基淀粉130/0.4等量補(bǔ)充;額外補(bǔ)充量在開腹手術(shù)前以2 ml·kg-1·h-1補(bǔ)充，在開腹階段以5 ml·kg-1·h-1補(bǔ)充。術(shù)中適當(dāng)使用血管活性藥物維持MAP于60～

12、100mmHg，心率50～100次/分，根據(jù)術(shù)中血?dú)夥治黾皶r(shí)輸血維持Hb≥7 g·dL-1，若患者合并冠心病則維持Hb≥10 g·dL-1。
　　G組:CVE(5 ml·kg-1)于麻醉誘導(dǎo)前30 min內(nèi)補(bǔ)充，方法同C組。入室后在開腹手術(shù)前以2 ml·kg-1·h-1輸入晶體液（乳酸鈉林格液）作為背景輸液，在開腹手術(shù)階段以5 ml·kg-1·h-1輸入晶體液（乳酸鈉林格液）作為背景輸液，至術(shù)畢。以SVV≤13％為容量反應(yīng)性的參考

13、范圍:若所測時(shí)點(diǎn)SVV＞13％定義為低容量時(shí)點(diǎn)，則擴(kuò)容治療(Volume Expansion，VE)，給予6％ HES130/0.4250 ml于15 min內(nèi)輸注，結(jié)束后重新評估，直至SVV≤13％;若所測時(shí)點(diǎn)SVV≤13％，則進(jìn)一步評估CI。如果CI＜2.5 L·min-1·m-2，使用多巴酚丁胺2.5～20μg·kg-1·min-1直至CI≥2.5 L·min-1·m-2;如果CI≥2.5 L·min-1·m-2，則評估ScvO2

14、。當(dāng)ScvO2＜73％且Hb＜10g·d1-1時(shí)，則輸入濃縮紅細(xì)胞使Hb≥10 g·dl-1;若ScvO2＜73％仍存在則使用多巴酚丁胺2.5～20μg·kg-1·min1與之前描述的使用方法相同直至ScvO2≥73％。ELWI＞10 ml·kg-1定義為高容量時(shí)點(diǎn)，靜脈注射呋塞米0.1mg·kg-1（最大量為0.4 mg·kg-1）。麻醉前基礎(chǔ)(T1)測定后，隨后時(shí)點(diǎn)(T2～T7)予以相同策略;兩次呋塞米處理間隔2h以上。若HES用量

15、達(dá)50 ml·kg-1，則用琥珀酰明膠替代。
　　采集兩組患者的血流動力學(xué)數(shù)據(jù)時(shí)均應(yīng)為竇性心律，若患者出現(xiàn)持續(xù)性心律失常，則放棄該患者的數(shù)據(jù)采集，該病例退出研究。因大量冰鹽水注入、液體輸注等因素可導(dǎo)致患者術(shù)中低體溫，所以麻醉誘導(dǎo)后即采用暖風(fēng)機(jī)進(jìn)行保暖，維持患者鼻咽溫35℃～36℃。
　　5.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析
　　采用SPSS13.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（(x)±s）表示，先行方差齊性檢驗(yàn)。不同時(shí)點(diǎn)各

16、指標(biāo)的比較采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析，不滿足Mauchly球形假設(shè)時(shí)采用Greenhouse-Geisser校正;若P＜0.05，行多重比較，方差齊時(shí)多重比較采用LSD法，方差不齊時(shí)采用Dunnet T3法。組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料的比較采用Fisher確切概率法。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為雙側(cè)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　結(jié)論:
　　1、腹腔鏡下膀胱全切腸代膀胱術(shù)中，以SVV、CI、ScvO2為導(dǎo)向目標(biāo)