新生兒急性呼吸系統(tǒng)疾病的多中心前瞻性臨床流行病學(xué)研究.pdf

1、前言：
　　目前國(guó)際上針對(duì)改善高危新生兒預(yù)后已經(jīng)開展了一系列的臨床干預(yù)性研究,其中設(shè)計(jì)嚴(yán)密的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)不斷給新生兒疾病的治療帶來(lái)較高等級(jí)的臨床證據(jù),推進(jìn)新生兒醫(yī)學(xué)的持續(xù)發(fā)展。我國(guó)的新生兒臨床研究基礎(chǔ)相對(duì)薄弱,但新生兒學(xué)家們也在積極地進(jìn)行嘗試。2001-2003年國(guó)內(nèi)首次開展了按照國(guó)家要求進(jìn)行的新生兒呼吸衰竭新藥的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn),有19家醫(yī)院參加,在研究進(jìn)行中暴露出參加單位和研究人員對(duì)于臨床研究的理解和執(zhí)行還存在很大不足。在具備

2、實(shí)施嚴(yán)謹(jǐn)?shù)母深A(yù)性研究條件前,進(jìn)行描述性臨床流行病學(xué)研究可能是了解我國(guó)新生兒危重醫(yī)學(xué)發(fā)展?fàn)顩r的最好手段。參與流行病學(xué)調(diào)查的過(guò)程中,參加醫(yī)院也能從中真正感受到學(xué)習(xí)和實(shí)踐臨床研究的理念,從而為施行干預(yù)性研究奠定基礎(chǔ)。新生兒急性呼吸系統(tǒng)疾病是新生兒進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)病房(NICU)最常見的原因,本課題圍繞此疾病開展了兩項(xiàng)描述性多中心臨床流行病學(xué)調(diào)查,第一部分是在河北省14家Ⅲ級(jí)甲等醫(yī)院的NICU中開展的新生兒呼吸衰竭的前瞻性臨床流行病學(xué)調(diào)查,第二部分

3、是在河北省巨鹿縣開展的關(guān)于全縣12個(gè)月間出生活產(chǎn)嬰的圍生期特征及急性呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)病狀況調(diào)查。期望通過(guò)這兩項(xiàng)調(diào)查,能夠豐富我國(guó)新生兒疾病的臨床流行病學(xué)資料,把握疾病的分布特征,尋求提高該地區(qū)危重病救治水平的有效途徑。
　　第一部分：河北省新生兒呼吸衰竭的多中心前瞻性臨床流行病學(xué)調(diào)查背景新生兒呼吸衰竭(NRF)是NICU常見的危重病癥,其預(yù)后可直接反映圍產(chǎn)服務(wù)水平以及NICU的效能。2004-2005年間由復(fù)旦大學(xué)兒科醫(yī)院呼吸急救實(shí)

4、驗(yàn)室錢莉玲等在全國(guó)23家NICU開展了NRF的多中心前瞻性流行病學(xué)調(diào)查,結(jié)果顯示:NRF在NICU的發(fā)生率為13.2％,NRF患兒的平均住院天數(shù)為19±15天,平均住院費(fèi)用為14,966±13,465元,院內(nèi)病死率為32.1％,病死率顯著高于西方發(fā)達(dá)國(guó)家資料。由于參與此項(xiàng)調(diào)查的醫(yī)院有2/3來(lái)自東部沿海經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)地區(qū),不能真正代表我國(guó)廣大內(nèi)地省份水平,現(xiàn)有的資料存在一定局限性。為了獲取地處經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)省份、在2000年后規(guī)模有了很大發(fā)展的地

5、市級(jí)醫(yī)院NICU關(guān)于救治新生兒危重癥的資料,也為了進(jìn)一步推進(jìn)多中心臨床協(xié)作研究的醫(yī)學(xué)模式,故在前項(xiàng)全國(guó)范圍內(nèi)調(diào)查的基礎(chǔ)上,我們開展了此項(xiàng)在河北省范圍內(nèi)的調(diào)查。目的描述NRF在河北14家Ⅲ級(jí)甲等醫(yī)院NICU中的發(fā)生率、原發(fā)疾病診斷、呼吸治療狀況、院內(nèi)病死率及疾病負(fù)擔(dān),闡明其中存在的問題,并探索潛在的方法提高NICU的效能。
　　方法：由河北省14家擁有NICU建制的Ⅲ級(jí)甲等醫(yī)院組成NRF協(xié)作組,前瞻性收集在2007-2008年間連續(xù)

6、12個(gè)月內(nèi)協(xié)作醫(yī)院NICU收治的NRF患兒資料,NRF患兒定義為需要輔助通氣的日齡7天以內(nèi)的新生兒,包括機(jī)械通氣和經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣(nCPAP)。本研究由復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院設(shè)計(jì)并發(fā)起,河北省兒童醫(yī)院新生兒科作為調(diào)查協(xié)調(diào)中心,負(fù)責(zé)管理工作及協(xié)作組問的聯(lián)系溝通、數(shù)據(jù)質(zhì)量的監(jiān)控、數(shù)據(jù)庫(kù)的建立;學(xué)位申請(qǐng)人負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)匯總分析、論文撰寫。所有資料應(yīng)用軟件SPSS16.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。
　　結(jié)果：連續(xù)12個(gè)月間,14家協(xié)作醫(yī)院NICU收治病

7、例共11100例,符合納入標(biāo)準(zhǔn)的NRF病例數(shù)為1875例,其中92例因家屬放棄治療而未行輔助通氣,NRF在NICU中的發(fā)生率為16.9％。NRF患兒平均胎齡(GA)為35.0±4.0周(w),62.5％為早產(chǎn)兒(GA＜37w),GA＜28w者僅占1.6％:平均體重(BW)為2267±804克(g),其中64.3％為低出生體重兒(LBWI),僅2％是超低出生體重兒(ELBwI);92.8％NRF患兒系在生后48小時(shí)內(nèi)進(jìn)入?yún)f(xié)作醫(yī)院接受治療;

8、男女比例為2.6/1,小于胎齡兒占22.2％;新生兒呼吸窘迫綜合征(RDS)是NICU患兒發(fā)生NRF的最主要疾病,其次為羊水吸入(AAF)、胎糞吸入綜合征(MAS)、肺炎/敗血癥(PI/sepsis)、濕肺(TIN)、早產(chǎn)兒頻繁呼吸暫停等,分別占NRF總例數(shù)的44.2％、24.1％、7.7％、8.4％、5.0％和2.9％,118例(6.3％)患兒診斷患有持續(xù)肺動(dòng)脈高壓;538例患兒在產(chǎn)房或NICU接受了表面活性物質(zhì)(PS)治療,占所有N

9、RF例數(shù)的28.7％,RDS患兒接受PS治療的比例為55.6％。73.3％NRF患兒使用了CPAP治療,其中51.0％僅用了CPAP;49.0％患兒應(yīng)用了插管機(jī)械通氣治療,壓力控制通氣(PCV)是最常用的通氣模式,占插管機(jī)械通氣患兒的71.7％,接受高頻振蕩通氣治療(HFOV)的患兒僅占1.6％。存活患兒平均機(jī)械通氣時(shí)間為96±61小時(shí)(h),住院天數(shù)為16±10天(d),住院費(fèi)用平均為12,390±8,905元(CNY),患兒BW越小

10、,住院費(fèi)用越高。NRF患兒總的病死率是31.4％,多因素Logistic回歸分析結(jié)果表明GA小、小于胎齡兒(SGA)、入院日齡大、5分鐘Apgar評(píng)分≤7、母親缺乏產(chǎn)前檢查、接受治療的NICU規(guī)模小、SNAPPE-Ⅱ評(píng)分高、合并嚴(yán)重畸形以及家庭年收入低均是導(dǎo)致NRF患兒病死的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。BW/＞2000g嬰兒中,院內(nèi)出生嬰兒病死率明顯低于院外轉(zhuǎn)入嬰兒(P＜0.05);同是隸屬于Ⅲ級(jí)甲等醫(yī)院,但這些NICU在收治病例數(shù)、治療手段以及疾病

11、預(yù)后方面存在很大差距。
　　結(jié)論：盡管一些先進(jìn)的呼吸救治手段如表面活性物質(zhì)和輔助通氣手段在該地區(qū)已經(jīng)廣泛建立,但足月兒及較大出生體重的早產(chǎn)兒中NRF的病死率仍較高,與西方國(guó)家仍有很大差距,這些NICU仍處于不斷建設(shè)和發(fā)展的過(guò)程中,結(jié)構(gòu)和效能有待進(jìn)一步提高。
　　第二部分：河北省巨鹿縣出生活產(chǎn)嬰狀況調(diào)查背景出生嬰兒圍生期特征的流行病學(xué)數(shù)據(jù)可提供高危疾病的發(fā)病率,有助于評(píng)估新的疾病預(yù)防和治療措施作用,指導(dǎo)資源的合理分配。我國(guó)目前

12、對(duì)活產(chǎn)嬰的大規(guī)模調(diào)查多為抽樣或回顧性調(diào)查,尚無(wú)前瞻性、以某地區(qū)出生人群為基數(shù)的活產(chǎn)嬰圍產(chǎn)期特征及新生兒急性呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)病狀況的流行病學(xué)數(shù)據(jù)。為了獲取以農(nóng)村人口為主的活產(chǎn)嬰圍生期資料,我們選取位于河北省邢臺(tái)市的巨鹿縣作為調(diào)查對(duì)象,對(duì)全縣連續(xù)12個(gè)月院內(nèi)分娩的所有活產(chǎn)嬰進(jìn)行了前瞻性流行病學(xué)調(diào)查。目的獲得以農(nóng)村人口為主的河北省巨鹿縣12個(gè)月間出生活產(chǎn)嬰的圍生期特征,及新生兒急性呼吸系統(tǒng)疾病(ARD)的發(fā)病率、住院新生兒在當(dāng)?shù)亟邮苤委熂捌滢D(zhuǎn)歸

13、狀況。
　　方法：該縣三家具備產(chǎn)科分娩設(shè)施的縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參加了此次調(diào)查,包括縣醫(yī)院、婦幼保健院和縣中醫(yī)院。對(duì)三家醫(yī)院于2007年9月1日-2008年8月31日院內(nèi)分娩的所有活產(chǎn)嬰圍生期特征進(jìn)行前瞻性資料收集,按嬰兒父母家庭常住地址確定是否該縣居民,對(duì)于戶籍并非該縣的嬰兒予以剔除。研究期間產(chǎn)科所有活產(chǎn)嬰均填寫產(chǎn)科情況調(diào)查表,內(nèi)容包括:人口學(xué)特征、母親孕期合并癥及新生兒結(jié)局(產(chǎn)房?jī)?nèi)死亡、隨母親出院及轉(zhuǎn)兒科);在生后7日內(nèi)轉(zhuǎn)入當(dāng)?shù)貎嚎撇?/p>

14、房接受治療者,填寫住院患兒情況調(diào)查表,內(nèi)容包括入院治療的主要原因、疾病診斷、氧療方式、住院天數(shù)、費(fèi)用及轉(zhuǎn)歸。河北省兒童醫(yī)院新生兒科作為本研究的協(xié)調(diào)中心,數(shù)據(jù)采用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。
　　結(jié)果：三家縣級(jí)醫(yī)院在連續(xù)12個(gè)月間共分娩活產(chǎn)嬰5822例,平均胎齡為39.7±1.6w,早產(chǎn)兒出生率為4.5％;平均體重為3348±503g,其中低體重兒占3.8％。男女比例為1.16:1,大于和小于胎齡兒(LGA和SGA)分別占22

15、.8％和6.5％;總的多胎出生率為2.8％,出生前有羊水Ⅱ度以上污染者占13.4％,8.4％新生兒存在產(chǎn)前宮內(nèi)窘迫,1分鐘Apgar評(píng)分≤7者占5.9％,2.1％新生兒在產(chǎn)房接受了復(fù)蘇藥物治療。GA≤34w的早產(chǎn)兒中,53.7％母親接受了產(chǎn)前激素治療?？偟钠蕦m產(chǎn)率為30.2％,其中68.6％為選擇性剖宮產(chǎn),母親平均年齡為27±4歲,其中11.0％母親產(chǎn)前存在妊娠合并癥,主要為妊高癥(4.6％),有自然流產(chǎn)或死胎史(2.2％),胎膜早破大

16、于24小時(shí)(2.1％)等。
　　共745例新生兒生后7d內(nèi)進(jìn)入當(dāng)?shù)貎嚎平邮苤委?占所有活產(chǎn)嬰的12.8％。入院患兒平均胎齡38.3±3.1w。其中早產(chǎn)兒180例;平均體重3011±756g,87.3％的患兒系在生后第1天入院,因出生時(shí)窒息或?qū)m內(nèi)窘迫相關(guān)性疾病而入院的360例,占入院患兒的48.3％,單純因早產(chǎn)或低體重而入院的144例,占19.3％;364例患兒有不同程度呼吸窘迫表現(xiàn),占入院患兒的48.9％,占所有活產(chǎn)嬰人數(shù)的6.3

17、％;以出生活產(chǎn)嬰總數(shù)作基數(shù),AAF、MAS、TTN和RDS的發(fā)病率分別為3.4％、1.5％、0.6％和0.5％。鼻導(dǎo)管、箱式吸氧為當(dāng)?shù)貎煞N主要吸氧方式,接受CPAP治療者僅30例?；町a(chǎn)嬰生后死亡共44例,其中在產(chǎn)房?jī)?nèi)死亡16例,住院患兒死亡28例,以所有出生活產(chǎn)嬰為基數(shù),總的院內(nèi)病死率為7.6/1000。平均住院天數(shù)為7±6天,平均住院費(fèi)用為1558±1723元。與順產(chǎn)嬰兒相比,剖宮產(chǎn)兒母親平均年齡偏大,有相對(duì)較多嬰兒需要生后接受治療,