內(nèi)鏡治療食管胃靜脈曲張破裂出血療效及影響因素分析.pdf

1、目的:
　　1.以回顧性隊列研究比較在同時存在食管及胃靜脈曲張的患者中兩種內(nèi)鏡治療方案（連續(xù)套扎+組織黏合劑注射vs套扎序貫硬化劑+組織黏合劑注射）對預防再出血的療效，進一步建立隨機對照臨床試驗來驗證結(jié)論。
　　2.研究內(nèi)鏡治療肝癌患者合并食管胃靜脈曲張破裂出血的療效及安全性，并且了解這部分患者的生存情況，進一步分析影響預后的因素。
　　方法:
　　1.回顧性分析2004年4月1日-2012年3月27日因肝硬化食

2、管胃靜脈曲張破裂出血收住入院，經(jīng)胃鏡確診同時存在食管及胃靜脈曲張，并行連續(xù)套扎+組織黏合劑注射或套扎序貫硬化劑+組織黏合劑注射治療的76例患者。
　　2.隨機對照試驗中納入2012年3月28日-2012年10月26日收住入院，既往經(jīng)胃鏡確診同時存在食管及胃靜脈曲張，曾接受套扎+組織黏合劑注射的50例肝硬化患者。
　　3.回顧性研究2004年4月1日-2012年10月31日確診原發(fā)性肝癌，并且因食管胃靜脈曲張破裂出血而行內(nèi)鏡治

3、療的117例患者。
　　4.登記入選時患者臨床特征、實驗室和輔助檢查結(jié)果作為基線特征，進一步隨訪再出血、生存和并發(fā)癥等情況。統(tǒng)計學分析采用SPSS16.0軟件。生存分析采用Kaplan-Meier法，運用Log-Rank檢驗進行生存曲線的比較。預后因素的多因素分析采用Cox逐步回歸模型的方法。
　　結(jié)果:
　　1.回顧性隊列研究中，76例患者的中位隨訪時間為13.1個月，套扎組與序貫組的累積再出血率(P=0.867)、

4、病死率(P=0.756)的差異無統(tǒng)計學意義。兩組患者曲張靜脈根除率(OR=1.53，95％CI0.39-6.03，P=0.803)的差異無統(tǒng)計學意義。序貫組中患者發(fā)生胸骨后疼痛(OR=4.00，95％CI1.10-15.84，P=0.038)的風險顯著高于套扎組。兩組患者門脈高壓性胃病的發(fā)生率(OR=1.67，95％CI0.57-4.84，P=0.345)的差異無統(tǒng)計學意義。
　　2.隨機對照試驗中，50例患者的中位隨訪時間為6.

5、0個月，其中13例(26.0％)發(fā)生再出血，套扎組和序貫組患者的再出血率的差異沒有統(tǒng)計學意義(16.0％ vs36.0％，P=0.102)。分層分析發(fā)現(xiàn)，同時口服心得安治療的患者中，套扎組的再出血率顯著低于序貫組(0％ vs50％，P=0.039);不合并糖尿病的患者中，套扎組的再出血率亦顯著低于序貫組(11.1％ vs45.0％，P=0.023)。兩組患者曲張靜脈的根除率的差異無統(tǒng)計學意義。隨訪中有2例患者(4.0％)死亡，兩組患者病

6、死率的差異沒有統(tǒng)計學意義(0.0％ vs8.0％，P=0.153)。兩組患者并發(fā)癥的發(fā)生率、門脈高壓性胃病的發(fā)生率均無顯著差異。
　　3.117例肝癌患者的中位隨訪時間為9.6個月，60例患者(48.7％)發(fā)生再出血，患者1年、2年和5年的累積再出血率分別為46.6％、65.6％和73.2％。65例患者(55.6％)發(fā)生死亡，患者1年、2年和5年的累積生存率分別為59.8％、46.2％和24.1％。，不同的內(nèi)鏡治療措施對患者術(shù)后發(fā)

7、生再出血或死亡的風險沒有顯著差異，而低鈉血癥(P=0.028，HR=6.660，95％ CI1.225-36.197)和彩超測得門脈主干內(nèi)徑＞12mm(P=0.001，HR=12.340，95％ CI2.692-56.558)是預測患者發(fā)生再出血的獨立預后因素;AFP＞20ng/ml(P=0.004，HR=3.851，95％ CI1.522-9.743)和凝血酶時間＞21秒(P=0.001，HR=38.207，95％ CI6.196-2

8、35.620)是預測肝癌患者發(fā)生死亡的獨立預后因素。
　　結(jié)論:
　　1.回顧性隊列研究表明，對于同時存在食管及胃靜脈曲張的肝硬化患者，連續(xù)套扎+組織黏合劑注射和套扎序貫硬化劑+組織黏合劑注射在再出血率、曲張靜脈根除率、病死率、門脈高壓性胃病的發(fā)生率方面的差異無統(tǒng)計學意義，但序貫組發(fā)生胸骨后疼痛的風險顯著高于套扎組。
　　2.隨機對照試驗的初步觀察結(jié)果表明，對于同時存在食管及胃靜脈曲張的肝硬化患者，連續(xù)套扎+組織黏合劑

9、注射和套扎序貫硬化劑+組織黏合劑注射在再出血率方面的差異無統(tǒng)計學意義。同時口服心得安治療或不合并糖尿病的患者中，套扎組的再出血率顯著低于序貫組。兩組患者的曲張靜脈根除率、胃靜脈曲張的復發(fā)率、總體病死率、并發(fā)癥發(fā)生率和門脈高壓性胃病發(fā)生率亦的差異無統(tǒng)計學意義。因此連續(xù)套扎+組織黏合劑注射可能更適合作為預防再出血的治療方案。
　　3.合并食管胃靜脈曲張破裂出血的肝癌患者總體預后較差。不同的內(nèi)鏡治療措施對患者術(shù)后發(fā)生再出血的風險沒有顯著