頸內動脈—后交通動脈瘤術中破裂的原因及處理.pdf

1、目的:頸內動脈-后交通動脈瘤是最常見顱內動脈瘤之一，盡管顯微夾閉及介入栓塞治療技術不斷改進和提高，動脈瘤術中破裂(Intraoperative aneurysm rupture，IAR)仍無法完全避免。動脈瘤術中破裂與多種因素有關，為動脈瘤術中的突發(fā)事件，是動脈瘤術中最大的風險，常導致患者術后預后不良，甚至危及生命。通過對頸內動脈-后交通動脈瘤顯微夾閉及介入栓塞治療術中破裂的相關因素的分析研究，以期降低術中破裂的發(fā)生率，提高術中破裂的預

2、防處理水平，最終改善病人預后。
　　方法:回顧分析瀘州醫(yī)學院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科2004年1月至2012年12月手術治療的頸內動脈-后交通動脈瘤患者發(fā)生術中破裂的63例臨床治療資料，分為顯微夾閉組和介入栓塞治療組，對比分析兩組動脈瘤術中破裂的發(fā)生率、類型、表現(xiàn)、原因、處理要點，以及術中破裂對預后的影響。入院后即行頭顱CT平掃檢查，院外已行CT檢查者除外，懷疑有顱內動脈瘤者盡快行CTA檢查，明確診斷為頸內動脈-后交通動脈瘤。積極術前準備

3、，在充分告知家屬病情的基礎上，除介入治療偏向選擇瘤頸較窄及夾閉手術風險較大者外，一般由家屬決定選擇顯微夾閉手術或介入治療。
　　對顯微夾閉手術，明顯中斷、改變了手術進程、影響手術氣氛的動脈瘤爆裂性出血為動脈瘤術中破裂。夾閉術中動脈瘤破裂后通過:(1)藥物控制血壓及顱內壓;(2)加深麻醉;(3)壓迫頸部頸總動脈;(4)未成熟破裂者保持腦壓板位置，立即雙吸引器吸去術腔積血，必要時切除部分腦組織，顯露并阻斷載瘤動脈，繼續(xù)解剖分離動脈瘤頸

4、，夾閉動脈瘤;(5)成熟破裂者，吸引游離法(Poppen法)，壓迫止血法、雙極電凝法、調整動脈瘤夾位置等直至夾閉滿意。(6)動脈瘤頸撕脫者自體硬腦膜包裹術加夾閉術，夾閉頸內動脈行動脈瘤孤立、動脈瘤夾直接夾閉破裂口術等;(7)必要時內外減壓術等處理方法。介入治療動脈瘤術中破裂的定義:造影時發(fā)現(xiàn)造影劑外溢，微導管或導絲突出瘤壁，彈簧圈突出瘤壁。介入組術中破裂的處理:(1)停用一切含有肝素的藥物;(2)立即靜脈注射魚精蛋白和肝素鈉逆轉抗凝;在

5、術中動脈瘤破裂時，可給予輸注血小板來迅速逆轉抗血小板效應;(3)保持冷靜的情緒，快速填塞動脈瘤直至對比劑不外溢;(4)如果是微導管頭端造成的術中破裂，此時將不能撤出微導管，使破口變大，可通過此微導管繼續(xù)栓塞，或應用另一微導管進行后續(xù)栓塞;(5)球囊暫時阻斷載瘤動脈，為爭取導管導絲到位爭取時間;(6)栓塞困難，保留導管，改行開顱手術。
　　術后及時復查CT和CTA檢查，所有病例在術后3月、6月、每年通過電話預約及來院復查的方式定期隨

6、訪復查。按照GOS評分評估預后。并作統(tǒng)計分析。
　　結果:CT平掃發(fā)現(xiàn)自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血51例(81.0％)(夾閉組50/56，介入組6/7)，蛛網(wǎng)膜下腔出血主要位于側裂區(qū)、鞍上池，其中15例破入腦室。單純腦內血腫6例(9.5％)(夾閉組6/56，介入組0/7)，額葉血腫2例，顳葉血腫4例。CT-Fisher分級，Ⅰ級12例(19.0％)(夾閉組11/56，介入組1/7)，Ⅱ級21例(33.33％)(夾閉組19/56，介入組2/

7、7)，Ⅲ級20例(31.7％)(夾閉組16/56，介入組4/7)，Ⅳ級10例(15.9％)(夾閉組10/56，介入組1/7)。DSA檢查23例(36.5％)(夾閉組16/56，介入組7/7)，MRA檢查2例(3.2％)(夾閉組1/56，介入組1/7)。CTA檢查均確診動脈瘤，并與DSA一致，共發(fā)現(xiàn)的65個動脈瘤，其中多發(fā)動脈瘤2例(3.2％)。血管痙攣29例(46.0％)(夾閉組27/56，介入組2/7)，原始后交通動脈16例(25.4

8、％)(夾閉組14/56，介入組2/7)。
　　總共有63例患者的動脈瘤發(fā)生術中破裂，其中夾閉組術中破裂56例，術中破裂率16.2％;夾閉組未成熟破裂16例(25.4％)，成熟破裂47例(74.6％)，行動脈瘤頸夾閉43例，行動脈瘤夾閉加包裹術5例(7.9％)，動脈瘤夾直接夾閉破裂口2例(3.6％)，動脈瘤孤立1例(1.6％)，術后去骨瓣減壓10例(15.9％)。介入組7例發(fā)生術中破裂，術中破裂率6.0％，單純藥物治療2例(28.6

9、％)，腰大池引流2例(28.6％)，開顱血腫清除去骨瓣減壓2例(28.6％)。兩組在年齡、性別、Hunt-Hess分級、動脈瘤位置、動脈瘤體頸比上比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）;而在動脈瘤形狀和大小、術中破裂發(fā)生率上，夾閉組和介入組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。顯微夾閉術中破裂發(fā)生率高，以未成熟破裂多見，多為動脈瘤瘤體破裂。介入栓塞術中動脈瘤破裂發(fā)生率相對比夾閉組低，且多發(fā)生在彈簧圈栓塞過程中。此外，夾閉組術后并發(fā)癥多

10、。術后隨訪6個月至9年，平均隨訪時間3年，動脈瘤復發(fā)者3例（夾閉組2及介入組1例）。預后GOS評分，37例恢復良好（夾閉組34例及介入組3例），11例中殘（夾閉組9例及介入組2例），10例重殘（夾閉組10例），夾閉組死亡3例，死亡率為5.4％，介入組死亡2例，死亡率為28.6％。夾閉組和介入組在殘廢率和死亡率上比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），術中破裂發(fā)生后介入組患者死亡率較高，但存活者預后較好，夾閉組死亡率較低，但殘廢率高。