經(jīng)顱多普勒超聲對(duì)肝移植患者圍手術(shù)期腦血流變化評(píng)估的價(jià)值研究.pdf

1、以往關(guān)于肝臟疾病晚期腦血流動(dòng)力學(xué)的改變，以及肝移植對(duì)腦血流的影響等的研究，主要集中于描述及證實(shí)肝病晚期腦血管調(diào)節(jié)功能受損，肝移植手術(shù)過程中腦血流的變化等，對(duì)移植后較長時(shí)間內(nèi)(特別是神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥容易出現(xiàn)的術(shù)后兩周時(shí)間內(nèi))腦血流動(dòng)力學(xué)的改變、其與肝功能恢復(fù)、腦功能恢復(fù)及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生，以及與術(shù)后轉(zhuǎn)歸之間的關(guān)系關(guān)注較少。本研究在控制血壓基本恒定及動(dòng)脈血二氧化碳分壓于正常范圍條件下，采用經(jīng)顱多普勒超聲連續(xù)監(jiān)測(cè)原位肝移植患者的腦血流，結(jié)合

2、患者的神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估及肝功能情況，了解手術(shù)前后腦血流的變化規(guī)律，探討肝移植患者腦血流的改變與肝功能及腦功能恢復(fù)，以及與術(shù)后轉(zhuǎn)歸之間的關(guān)系，以期為臨床選擇移植對(duì)象提供依據(jù)，使有限的肝供體得到最大利用，并能為臨床制定治療方案提供資料。 材料與方法1.臨床資料：收集我院2005年8月至2006年1月行原位肝移植(OLT)患者35例，其中男性29例，女性6例，年齡從5～65歲，平均42.5±13.5歲。肝炎后肝硬化27例，其中合并肝癌3例

3、，原發(fā)性肝癌4例，肝門部膽管癌1例，肝豆?fàn)詈俗冃?Wilson's病)1例，先天性肝內(nèi)膽管囊性擴(kuò)張(Caroli's病)1例，先天性膽總管閉塞1例。 2.方法：2.1腦血流速度檢測(cè) 2.2神經(jīng)系統(tǒng)檢查 2.3平均動(dòng)脈壓(MABP)監(jiān)測(cè)及動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)測(cè)定 2.4肝功能分級(jí) 2.5肝性腦病分期 2.6檢查時(shí)間 3.麻醉方法：靜脈注射咪唑安定0.1mg/kg、芬太尼5～10ug

4、/kg、東蓑若堿0.6mg、維庫溴銨0.1mg/kg行麻醉誘導(dǎo)，氣管插管后，吸人異氟醚0.5％～1％、異丙酚1～2mg/kg.h微泵輸注維持麻醉，術(shù)中酌情追加咪唑安定、芬太尼、維庫溴銨。經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈置人Swan-Ganz導(dǎo)管，Datex多功能監(jiān)測(cè)儀持續(xù)監(jiān)測(cè)ECG、呼氣末二氧化碳分壓(PETGO2)，使其在35～40mmHg之間。同時(shí)監(jiān)測(cè)橈動(dòng)脈壓(MAP)，中心靜脈壓(CVP)，肺楔壓(PCWP)，肺動(dòng)脈壓(PAP)，心輸出量(CO)，

5、心電圖(ECG)，心率(HR)及脈搏血氧(SPO2)。術(shù)中根據(jù)血液動(dòng)力學(xué)的變化調(diào)整麻醉的深度、輸液及應(yīng)用血管活性藥物。 4.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：數(shù)據(jù)以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，應(yīng)用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，先行單因素方差分析比較各組間差異，再采t檢驗(yàn)行兩兩比較，以P值＜0.05為差異有顯著性，并行多元相關(guān)分析尋找各指標(biāo)間的聯(lián)系。 結(jié)果35例患者按術(shù)前GCS：15分者29例，≤12分者6例；按肝性腦病分期：24例無肝性腦病，8例肝

6、性腦?、?Ⅱ期，3例肝性腦?、?Ⅳ期；按肝功能Child分級(jí)：A級(jí)13例，B級(jí)14例，C級(jí)8例。所有患者術(shù)前均無抽搐，術(shù)后出現(xiàn)抽搐發(fā)作者5例，占14.29％。其中2例患者術(shù)后第7天死亡，故完成兩周連續(xù)檢測(cè)的共33例。 患者術(shù)后第1天GCS最低，術(shù)后第5天基本恢復(fù)術(shù)前水平，遲于腦血流速度的恢復(fù)。根據(jù)患者術(shù)前GCS水平分析其術(shù)后意識(shí)狀態(tài)的變化情況顯示：術(shù)前意識(shí)清醒者術(shù)后第1天部分患者出現(xiàn)意識(shí)水平輕度降低，術(shù)后第3天所有患者意識(shí)清醒;

7、而術(shù)前有意識(shí)障礙者術(shù)后第1天意識(shí)水平均降低，且降低較明顯，術(shù)后第3天只有2例意識(shí)轉(zhuǎn)清，2例術(shù)后第7天死亡，2例患者術(shù)后兩周內(nèi)均呈嗜睡狀態(tài)。且術(shù)前有意識(shí)障礙者術(shù)后抽搐發(fā)作比例明顯高于意識(shí)清醒者。 在保證患者手術(shù)前后MABP基本恒定及PaCO2在正常范圍條件下，檢查結(jié)果顯示如下：1.35例患者綜合分析：移植術(shù)后第1天腦血流速度降至最低，較術(shù)前降低10.02cm/s，與術(shù)前及術(shù)后第1、3、5、7、14天均有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著差異(P＜0.05

8、)，第3天起基本恢復(fù)至術(shù)前水平并保持穩(wěn)定。 PI值在術(shù)后第1天達(dá)到最高水平(PI值=1.01±0.22)，與術(shù)前及術(shù)后第3、5、7及14天均有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著差異(P＜0.05)，術(shù)后第3天仍稍偏高，第5天基本恢復(fù)。 谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)和谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)均在手術(shù)后第1天達(dá)最高水平，后逐漸降低，AST于術(shù)后兩周基本恢復(fù)至正常范圍。 2.按術(shù)前肝功能分級(jí)不同分析：所有患者術(shù)后第1天腦血流速度降低而PI值增高，但Chi

9、ldA組這兩項(xiàng)變化不明顯，而ChildB、C兩組腦血流速度降低和PI值增高均較顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)，且ChildB組術(shù)后第3天PI值仍偏高，ChildC組PI值術(shù)前即較其它兩組增高，且術(shù)后較長時(shí)間均偏高，直至術(shù)后2周才基本恢復(fù)正常。肝功能各項(xiàng)指標(biāo)顯示ALT、AST術(shù)后第1天達(dá)最高水平，后逐漸下降至正常，A、B兩組患者術(shù)后兩周ALT恢復(fù)至正常范圍分別為53.85％、78.57％，而AST分別為100％、64.29％，血清總膽

10、紅素的變化情況也相似，但ChildC組術(shù)后ALT及血清總膽紅素下降比較緩慢。 3.按術(shù)前肝性腦病分期統(tǒng)計(jì)分析：有肝性腦病者術(shù)前基線水平腦血流速度較無肝性腦病者明顯偏低，術(shù)后第1天所有患者腦血流速度均較術(shù)前降低，有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著差異(P＜0.05)，而無肝性腦病和肝性腦病Ⅰ-Ⅱ期患者均在短期內(nèi)恢復(fù)至基線水平，而肝性腦?、?Ⅳ期患者術(shù)后第3天起腦血流速度卻逐漸增加；術(shù)前，肝性腦?、?Ⅳ期患者PI值較無肝性腦病及肝性腦病Ⅰ-Ⅱ期明顯增高，

11、有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著差異(P＜0.01)，術(shù)后第1天無肝性腦病及肝性腦病Ⅰ-Ⅱ期兩組PI值增高，后各組均逐漸恢復(fù)至正常水平，而肝性腦?、?Ⅳ期患者術(shù)后PI值卻逐漸降低。無肝性腦病和肝性腦?、?Ⅱ期兩組ALT、AST均在術(shù)后第1天達(dá)到最高，后逐漸恢復(fù)至正常水平，移植后兩周ALT恢復(fù)正常者分別為33.33％、12.50％，而AST分別為70.83％、25.00％，而肝性腦病Ⅲ-Ⅳ期患者兩者變化無一定規(guī)律；總膽紅素則三組均在術(shù)后逐漸降低。 4

12、.按術(shù)前GCS不同分組比較：術(shù)前有意識(shí)障礙者術(shù)前及術(shù)后第1天平均腦血流速度均較意識(shí)清醒者低，有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著差異(P＜0.05)，術(shù)后第3天恢復(fù)至意識(shí)清醒者水平。而術(shù)前意識(shí)清醒者手術(shù)前后腦血流速度無明顯變化。 5.8例患者術(shù)后第3天腦血流速度較術(shù)前基線水平明顯增快，即出現(xiàn)移植肝再灌注后腦血流高灌注狀態(tài)，血流速度增快28.17％。其中短期內(nèi)快速恢復(fù)正常者預(yù)后良好，而2例呈持續(xù)性升高最后死亡，1例術(shù)后第3、5天血流速度輕度升高，但第7天

13、腦血流速度驟然降低，呈顱內(nèi)高壓頻譜表現(xiàn)。 另外，該8例患者中4例術(shù)前有意識(shí)障礙，且其中3例術(shù)后短期內(nèi)死亡。術(shù)前有意識(shí)障礙者術(shù)后腦血流高灌注水平較意識(shí)清醒者明顯增高(P＜0.05)，且高灌注狀態(tài)持續(xù)的時(shí)間亦明顯延長，前者術(shù)后兩周才恢復(fù)正常，而后者術(shù)后第5天即恢復(fù)。而術(shù)后有抽搐發(fā)作者中3例出現(xiàn)移植肝再灌注后腦血流高灌注狀態(tài)，占60.00％，而無抽搐發(fā)作者出現(xiàn)腦血流高灌注狀態(tài)的比例為16.67％。 6.多元相關(guān)分析顯示：平均腦

14、血流速度與PI值、術(shù)前血清總膽紅素水平、術(shù)前肝功能分級(jí)、肝性腦病分期及術(shù)后有無抽搐發(fā)作呈負(fù)相關(guān)，而與谷丙、谷草轉(zhuǎn)氨酶及患者的意識(shí)水平無關(guān);PI值與平均腦血流速度、術(shù)前GCS、術(shù)后第1、3天GCS呈負(fù)相關(guān)，與血清總膽紅素水平、谷丙、谷草轉(zhuǎn)氨酶水平、術(shù)前肝功能分級(jí)、肝性腦病分期及術(shù)后有無抽搐發(fā)作呈正相關(guān)；患者意識(shí)水平與PI值、血清總膽紅素水平、谷丙、谷草轉(zhuǎn)氨酶、術(shù)前肝功能分級(jí)、肝性腦病分期及術(shù)后有無抽搐發(fā)作無呈負(fù)相關(guān)；術(shù)后有無抽搐發(fā)作與平均

15、腦血流速度、患者意識(shí)水平高低呈負(fù)相關(guān)，而與PI值、血清總膽紅素水平、谷丙轉(zhuǎn)氨酶水平、術(shù)前肝功能分級(jí)、肝性腦病分期呈正相關(guān)。 結(jié)論1.肝移植患者術(shù)后第1天腦血流速度較術(shù)前降低，有肝性腦病及術(shù)前肝功能差者血流速度降低更明顯，有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著差異，大部分患者術(shù)后3至5天腦血流速度恢復(fù)正常，早于肝功能各項(xiàng)指標(biāo)的恢復(fù)，也早于患者意識(shí)狀態(tài)的恢復(fù)。 2.部分肝移植患者術(shù)后第3天出現(xiàn)腦血流高灌注狀態(tài)，但短期內(nèi)迅速恢復(fù)者預(yù)后良好，呈持續(xù)性升高

16、者預(yù)后較差，該部分患者術(shù)前肝功能較差且存在肝性腦病。 3.術(shù)前有意識(shí)障礙者術(shù)后意識(shí)水平恢復(fù)比較慢，術(shù)后容易出現(xiàn)腦血流高灌注狀態(tài)，發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的比例較高，且腦血流速度恢復(fù)的時(shí)間較長，預(yù)后較差。 4.腦血流速度變化與術(shù)前血清總膽紅素水平、術(shù)前肝功能分級(jí)及肝性腦病分期及術(shù)后有無抽搐發(fā)作呈負(fù)相關(guān)；患者意識(shí)水平與PI值、血清總膽紅素水平、谷丙、谷草轉(zhuǎn)氨酶、術(shù)前肝功能分級(jí)、肝性腦病分期及術(shù)后有無抽搐發(fā)作呈負(fù)相關(guān)；術(shù)后有無抽搐發(fā)

17、作與平均腦血流速度、患者意識(shí)水平高低呈負(fù)相關(guān)，而與PI值、血清總膽紅素水平、谷丙轉(zhuǎn)氨酶水平、術(shù)前肝功能分級(jí)、術(shù)前肝性腦病分期呈正相關(guān)。 5.經(jīng)顱多普勒超聲作為能創(chuàng)旁操作、無創(chuàng)且經(jīng)濟(jì)安全用于檢測(cè)腦血流的唯一檢查手段，可有效評(píng)估肝移植患者的腦血流變化。 6.對(duì)肝移植患者圍手術(shù)期連續(xù)監(jiān)測(cè)腦血流，并結(jié)合神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估、肝性腦病及肝功能分級(jí)情況，可為臨床制定診療方案提供依據(jù)，從而可能減少術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生，并可輔助預(yù)測(cè)患者的預(yù)