耐氟喹諾酮結(jié)核分枝桿菌的藥敏特征、耐藥分子機(jī)制及其感染預(yù)后研究.pdf

1、結(jié)核病是一種非常古老而迄今仍嚴(yán)重威脅人類(lèi)健康的重要疾病，隨著直接督導(dǎo)短程化療(Directly Observed Treatment-Short course，DOTS)的廣泛應(yīng)用，結(jié)核病的嚴(yán)峻疫情形勢(shì)一度得到有效控制。然而，近年來(lái)耐藥結(jié)核病的增多和播散，結(jié)核病的防控面臨新的挑戰(zhàn)。氟喹諾酮類(lèi)藥物(Fluoroquinolones，F(xiàn)Q)是治療耐藥結(jié)核病的主要藥物之一，但由于氟喹諾酮類(lèi)藥物的濫用或不規(guī)范使用，導(dǎo)致耐多藥結(jié)核(multidr

2、ug-resistant tuberculosis，MDR-TB)菌株的增多，影響了其治療效果。因此，研究耐藥結(jié)核分枝桿菌對(duì)氟喹諾酮類(lèi)藥物耐藥的藥敏特征及其耐藥的分子機(jī)制對(duì)于提高臨床防治耐藥結(jié)核病的針對(duì)性和療效是極其重要的。本課題研究結(jié)核分枝桿菌對(duì)氟喹諾酮類(lèi)藥物耐藥的特征、感染預(yù)后及耐藥分子機(jī)制，以了解對(duì)氟喹諾酮類(lèi)藥物耐藥的耐多藥結(jié)核病的耐藥特征、耐藥表型與耐藥相關(guān)基因及臨床預(yù)后，并初步研究耐氟喹諾酮類(lèi)藥物的結(jié)核分枝桿菌感染的早期診斷方

3、法，為臨床合理用藥提供重要依據(jù)。
　　本研究共分三個(gè)部分:①對(duì)來(lái)自213例MDR肺結(jié)核患者的菌株耐藥特征進(jìn)行研究，將耐藥TB菌株分為氟喹諾酮類(lèi)藥物耐藥(fluoroquinolone-resistant，F(xiàn)Qr）組(本研究中氟喹諾酮類(lèi)藥物耐藥是指氧氟沙星耐藥，下同)和氟喹諾酮類(lèi)藥物敏感(fluoroquinolone-senstive，F(xiàn)Qs)組（本研究中氟喹諾酮類(lèi)藥物敏感是指氧氟沙星敏感，下同），比較這兩組所致結(jié)核病在臨床表現(xiàn)及

4、耐藥表型上的差異。②采用DNA直接測(cè)序法，對(duì)206株FQr臨床分離株的耐藥基因進(jìn)行檢測(cè)，尋找中國(guó)耐氟喹諾酮類(lèi)藥物結(jié)核分枝桿菌耐藥的分子生物學(xué)耐藥特征，探討耐氟喹諾酮類(lèi)藥物的結(jié)核分枝桿菌感染的早期診斷方法;③對(duì)99例MDR肺結(jié)核患者的臨床預(yù)后進(jìn)行回顧性研究，分為FQr組和FQs組，比較這兩組在預(yù)后方面的不同。
　　第一部分:耐氟喹諾酮類(lèi)藥物的結(jié)核分枝桿菌臨床分離株的藥敏特征研究
　　目的:了解耐氟喹諾酮類(lèi)藥物的耐多藥肺結(jié)核的臨

5、床特征及結(jié)核分枝桿菌臨床分離株的藥敏特征，以期指導(dǎo)臨床治療。方法:對(duì)2008年11月到2010年10月上海市公共衛(wèi)生臨床中心213例經(jīng)痰培養(yǎng)及藥敏確診為MDR的肺結(jié)核患者的菌株（170例為FQr，43例為FQs）進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果:FQr的MDR-TB患者繼發(fā)肺部感染率為60.6％，F(xiàn)Qs的MDR-TB患者繼發(fā)肺部感染率為37.2％，F(xiàn)Qr的MDR-TB患者繼發(fā)肺部感染較FQs組明顯升高(P＜0.001)。藥敏試驗(yàn)顯示FQr的結(jié)核分枝

6、桿菌對(duì)鏈霉素耐藥率達(dá)85.9％，對(duì)乙胺丁醇耐藥率達(dá)74.1％，而對(duì)阿米卡星的耐藥率為38.2％，對(duì)卷曲霉素的耐藥率為41.2％，對(duì)阿米卡星和卷曲霉素同時(shí)耐藥的比例達(dá)39.1％，對(duì)阿米卡星和卷曲霉素同時(shí)敏感的比例達(dá)52.6％。結(jié)論:，F(xiàn)Qr的MDR-TB患者繼發(fā)肺部感染的比例較FQs的MDR-TB患者明顯升高;該地區(qū)對(duì)FQr的MDR-TB患者仍有一半以上對(duì)阿米卡星和卷曲霉素敏感，但阿米卡星與卷曲霉素的交叉耐藥率較高。
　　第二部分:

7、耐氟喹諾酮類(lèi)藥物的結(jié)核分枝桿菌的耐藥分子機(jī)制研究
　　目的:了解中國(guó)上海地區(qū)耐氟喹諾酮類(lèi)藥物的結(jié)核分枝桿菌臨床分離株耐藥的分子機(jī)制。方法:采用比例法檢測(cè)FQr的結(jié)核分枝桿菌臨床分離株的表型，以DNA直接測(cè)序法檢測(cè)FQr的結(jié)核分枝桿菌臨床分離株的gyrA和gyrB基因突變的情況，并評(píng)估FQr的結(jié)核分枝桿菌臨床分離株的基因型和表型之間的相關(guān)性。結(jié)果:通過(guò)比例法，篩選出206株FQr的結(jié)核分枝桿菌臨床分離株，對(duì)其進(jìn)行FQr耐氟喹諾酮基因

8、檢測(cè)。結(jié)果顯示44％(90/206)是多重耐藥株(MDR)，39.3％(81/206)是廣泛耐藥株(XDR)。只有9％(19/206)為單一的FQr。79.1％(163/206)的FQr株存在gyrA或gyrB突變，其中75.7％(156/206) FQr的結(jié)核分枝桿菌臨床分離株存在gyrA基因突變。在gyrA基因突變中，75.6％(118/156)的突變位點(diǎn)為94位氨基酸的突變，有7種不同的氨基酸改變:D94G，D94A，D94C，D

9、94Y， D94N，D94V和D94H，其中以D94G的突變最常見(jiàn)。gyrA基因上QRDR區(qū)域的突變陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為100％。15.5％(32/206)的FQr的結(jié)核桿菌臨床分離株存在gyrB突變，有10個(gè)新發(fā)現(xiàn)的gyrB突變，常同時(shí)伴有g(shù)yrA突變。結(jié)論:氟喹諾酮類(lèi)藥物耐藥的結(jié)核桿菌臨床分離株的基因突變?nèi)匀皇且詆yrA突變?yōu)橹?。gyrA突變是中國(guó)耐氟喹諾酮類(lèi)藥物結(jié)核分枝桿菌的主要耐藥分子機(jī)制，gyrA突變可作為中國(guó)對(duì)氟喹諾酮類(lèi)藥物耐藥的結(jié)

10、核分枝桿菌的分子檢測(cè)標(biāo)志物。
　　第三部分:耐氟喹諾酮類(lèi)藥物的耐多藥結(jié)核病預(yù)后影響因素分析
　　目的:調(diào)查耐氟喹諾酮類(lèi)藥物的MDR-TB肺結(jié)核患者的預(yù)后，指導(dǎo)臨床治療方案的制定和監(jiān)測(cè)。方法:99例MDR-TB患者中屬FQr株引起的71例，F(xiàn)Qs株引起的28例，對(duì)其臨床治療效果進(jìn)行回顧性研究。所有MDR-TB肺結(jié)核患者均采取個(gè)體化治療方案，隨訪(fǎng)時(shí)間24個(gè)月，對(duì)患者的臨床療效、痰涂片、痰培養(yǎng)檢查結(jié)果、臨床結(jié)局進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，使用L

11、ogistic回歸分析其療效影響因素。結(jié)果:MDR-TB總體治愈率51.5％，個(gè)體化治療完成后治愈患者仍有8.5％患者復(fù)發(fā);MDR-TB患者個(gè)體化治療12個(gè)月的痰檢陽(yáng)性者中有93.5％為治療失敗，只有6.5％治愈，而MDR-TB患者個(gè)體化治療12個(gè)月的痰檢陰性者中有90.6％為治愈，只有9.4％治療失敗;單因素Logistic回顧分析顯示:MDR-TB治療失敗的危險(xiǎn)因素包括:年齡大于40歲（P=0.034）、FQr所占比例高（P＜0.0

12、01）、不含F(xiàn)Q方案（P=0.031）;多因素Logistic回歸分析顯示:MDR-TB治療失敗的危險(xiǎn)因素為FQr（P=0.001，OR值為7.06），治療方案含F(xiàn)Q是保護(hù)性因素（P=0.025，OR值為0.40）。結(jié)論:MDR-TB總體治愈率不理想，個(gè)體化治療完成后治愈患者仍有較高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn);MDR-TB患者個(gè)體化治療12個(gè)月的痰菌檢查結(jié)果對(duì)預(yù)后有很高的預(yù)測(cè)價(jià)值，該時(shí)間點(diǎn)可能是調(diào)整治療方案的重要時(shí)機(jī);FQr是MDR-TB治療失敗的獨(dú)立危