關(guān)于DebakeyⅠ型主動(dòng)脈夾層術(shù)后急性呼吸功能不全的研究.pdf

1、本文主要從以下幾個(gè)部分展開論述：
　　第一部分 DebakeyⅠ型主動(dòng)脈夾層術(shù)后急性呼吸功能不全的危險(xiǎn)因素分析
　　目的:急性呼吸功能不全（acute respiratory dysfunction，ARD)是DebakeyⅠ-AD術(shù)后常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥，直接影響到患者的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后，分析此類患者術(shù)前、術(shù)中可能導(dǎo)致ARD的臨床相關(guān)因素，有助于提高主動(dòng)脈夾層圍術(shù)期的診治水平。
　　方法：2009年2月至2012年6月，共有

2、188例StanfordA型主動(dòng)脈夾層患者在華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院行手術(shù)治療。其中147例DebakeyⅠ-AD在深低溫停循環(huán)下行手術(shù)治療，男117例，女30例；年齡18~66歲；從發(fā)病到手術(shù)時(shí)間為6小時(shí)~94天。主動(dòng)脈近端處理方式包括：Bentall，Wheat，單純升主動(dòng)脈置換，竇部成形。主動(dòng)脈弓部處理方式包括：全弓置換（139例，95.0％）；半弓置換（8例，5.0％）。收集147例患者術(shù)前、術(shù)中可疑變量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析（

3、年齡、性別、高血壓病史、吸煙史、體重指數(shù)(body mess index，BMI)、術(shù)前氧合指數(shù)(the ratio of fraction of inspired oxygen to oxygen pressure,PaO2/FiO2)、術(shù)前灌注不良綜合征、發(fā)病至手術(shù)時(shí)間、術(shù)后24小時(shí)內(nèi)輸注紅細(xì)胞及血漿量、胸膜破裂、術(shù)后24h胸管引流量、體外循環(huán)(cardiopulmonary bypass，CPB)時(shí)間、深低溫停循環(huán)(deep hy

4、pothermic circulatoryarrest，DHCA)時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間）。先對(duì)上述變量進(jìn)行單因素分析，再將結(jié)果中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)，行多因素Logistic回歸分析(保留變量水平0.05，剔除變量水平0.10)。ARD診斷標(biāo)準(zhǔn)：①急性起?。虎谛g(shù)后返回ICU48h內(nèi)Pa02／Fi02<150（不管呼氣末正壓水平）；③正位X線片示雙肺斑片狀陰影；④無(wú)左心房壓力增高的臨床證據(jù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前存在原發(fā)肺部疾病影響呼吸功能，術(shù)后存

5、在心源性肺水腫、肺部感染、肺栓塞、血(氣)胸等可影響呼吸功能的病例。
　　結(jié)果：入選急性呼吸功能不全患者59例，無(wú)急性呼吸功能不全患者88例。總死亡率為6.8％。與無(wú)呼吸功能不全組（non-ARD組）相比，呼吸功能不全組（ARD組）住院死亡率無(wú)顯著性差異，但是住ICU時(shí)間，總住院時(shí)間及呼吸機(jī)輔助時(shí)間明顯延長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值分別為：0.019；0.0392；0.013）。單因素分析結(jié)果顯示以下因素有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）

6、：吸煙史，BMI＞25kg/m2，術(shù)前Pa02/Fi02＜300，手術(shù)距發(fā)病時(shí)間＜2周，術(shù)前灌注不良綜合征，CPB時(shí)間＞180min，術(shù)后24h紅細(xì)胞輸入量＞10U，術(shù)后24h血漿輸入量＞1000ml。多因素Logistic回歸分析的結(jié)果顯示，以下因素為術(shù)后發(fā)生ARD的危險(xiǎn)因素：BMI＞25kg/m2（OR，1.43；95％CI，1.41-10.1；P=0.01）；術(shù)前Pa02/Fi02＜300(OR，3.64；95％CI，2.53-6

7、.32；P=0.03)；術(shù)前灌注不良綜合征（OR,2.81；95％CI，2.70-4.92；P=0.00）；術(shù)后24h血漿輸入量＞1000ml（OR，4.72；95％CI，2.71-12.28；P=0.04）；CPB時(shí)間＞180min（OR,2.35;95％CI，1.15-4.37；P=0.01）。
　　結(jié)論：DebakeyⅠ-AD患者深低溫停循環(huán)術(shù)后發(fā)生ARD的危險(xiǎn)因素包括：BMI＞25kg/m2；術(shù)前Pa02/Fi02<300

8、；術(shù)前灌注不良綜合征；術(shù)后24h血漿輸入量＞1000ml；CPB時(shí)間＞180min。
　　第二部分 探討炎性蛋白sRAGE、S100A12與DebakeyⅠ-AD術(shù)后急性呼吸功能不全的關(guān)系
　　目的：DebakeyⅠ-AD術(shù)后的ARD與術(shù)后高死亡率相關(guān)，但很少有指標(biāo)能預(yù)警該并發(fā)癥的發(fā)生，我們動(dòng)態(tài)觀察DebakeyⅠ-AD患者圍術(shù)期血漿中可溶性晚期糖基化終末產(chǎn)物受體（soluble receptor foradvanced g

9、lycation end products，sRAGE）、S100A12的動(dòng)態(tài)變化，探討其在該并發(fā)癥發(fā)生的早期預(yù)測(cè)作用。
　　方法：2013年11月1日至2013年12月31日，共有21例DebakeyⅠ-AD患者在華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院心血管外科接受了手術(shù)治療，手術(shù)均在全身麻醉深低溫停循環(huán)選擇性腦灌注下進(jìn)行,主動(dòng)脈近端處理方式包括：Bentall，Wheat，單純升主動(dòng)脈置換及竇部成形術(shù)；主動(dòng)脈弓部處理方式包括半弓置

10、換，全弓置換術(shù)。手術(shù)患者被分為急性呼吸功能不全組（ARD組），以及未發(fā)生急性呼吸功能不全組（non-ARD組）。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）檢測(cè)血漿中sRAGE、S100A12、IL-6的濃度（分別于術(shù)前，CPB結(jié)束，術(shù)后1小時(shí)、6小時(shí)、12小時(shí)、24小時(shí)、48小時(shí)、72小時(shí)）。由于術(shù)中體外循環(huán)血液稀釋，sRAGE、S100A12、IL-6濃度通過(guò)血清總蛋白進(jìn)行矯正，采用質(zhì)量濃度，即：標(biāo)準(zhǔn)化sRAGE（sRAGE normaliz

11、ed for total protein，sRAGEN）、標(biāo)準(zhǔn)化S100A12（S100A12normalized for total protein，S100A12N）、標(biāo)準(zhǔn)化IL-6（IL-6normalized for total protein，IL-6N）。
　　結(jié)果：總共21例患者納入了該研究，其中8例(38.09％)術(shù)后出現(xiàn)了ARD。兩組患者血漿sRAGEN、S100A12N、IL-6N濃度在CPB結(jié)束即刻明顯升高（

12、ARD組升高程度更顯著），與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。sRAGEN在術(shù)后即出現(xiàn)下降趨勢(shì)，于術(shù)后24小時(shí)濃度出現(xiàn)明顯下降，趨近于術(shù)前濃度，該時(shí)刻濃度與術(shù)前相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；S100A12N濃度于術(shù)后24小時(shí)出現(xiàn)下降趨勢(shì)，48小時(shí)仍然高于術(shù)前濃度（P＜0.05），于72小時(shí)出現(xiàn)明顯下降，該時(shí)刻濃度與術(shù)前相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；IL-6N在術(shù)后6小時(shí)濃度已出現(xiàn)下降趨勢(shì)，術(shù)后24小時(shí)濃度與術(shù)前已

13、無(wú)明顯差異（P＞0.05）。CPB后即刻血漿sRAGEN、S100A12N濃度與CPB時(shí)間呈線性正相關(guān)；CPB后即刻sRAGEN、S100A12N濃度與IL-6N濃度呈線性正相關(guān)；CPB后即刻sRAGEN、S100A12N濃度與術(shù)后第一天、第二天的最低氧和指數(shù)呈線性負(fù)相關(guān)，且與術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間呈線性正相關(guān)；受試者工作特征曲線（receiveroperationcharacteristiccurve，ROC）示：與S100A12相比sRA