主動脈夾層剖析

1、主動脈夾層,龔 濤,一、主動脈夾層的概念,主動脈夾層（aortic dissection，AD）指各種病因?qū)е轮鲃用}內(nèi)膜破裂或中膜彈力纖維層病變，主動脈腔內(nèi)的血液通過內(nèi)膜的破口進入中膜內(nèi)，致中膜縱向撕裂、剝離形成雙腔主動脈，過去此種情況被稱為主動脈夾層動脈瘤，現(xiàn)多改稱為主動脈夾層血腫，簡稱主動脈夾層。,二、主動脈夾層的病因,主動脈囊性中層壞死，彈力纖維消失動脈粥樣硬化：多合并高血壓先心：主動脈狹窄、主動脈瓣畸形妊娠：產(chǎn)前３個月

2、或產(chǎn)后１個月主動脈炎：白塞氏病、結(jié)節(jié)性多動脈炎外傷腫瘤,三、主動脈夾層的病理基礎(chǔ),基本病理變化是由于各種病因所致主動脈壁中膜彈力組織和平滑肌病變在高血壓或血液動力學變化促發(fā)下內(nèi)膜出現(xiàn)裂口，血液進入中膜將內(nèi)膜和中膜分離形成真假兩個通道，將主動脈壁分為雙層形成壁間血腫,四、主動脈夾層的分型,DeBakey分型Ｉ型　起源于升主動脈并延伸至降主動脈，25%～50%Ⅱ型　局限于升主動脈，破口也在升主動脈, 14%Ⅲ型　降主動脈以下向遠

3、端擴張，60.5%,,Stanford分型 Ａ型　累及升主動脈　２／３ B型　不累及升主動脈?。保?,Ｉ型,Ⅱ型,Ⅲ型,A 型,B 型,,特殊類型： 主動脈壁間血腫： 主動脈壁內(nèi)出血或主動脈壁內(nèi)局限血腫形成是一種特殊類型的主動脈夾層。 與典型AD不同的是其無內(nèi)膜撕裂, 與主動脈真腔無交通。,五、主動脈夾層的影像診斷,DSA 造影可良好的顯示主動脈及其分支血管情況，目前是診斷主動

4、脈夾層的“金標準”。 CTA掃描速度快,分辨率高，后處理功能強，為首選。 MRA 可顯示胸腹主動脈全貌, 但不能顯示管壁的鈣化,金屬移植物存在時會影響檢查,且檢查時間長。,DSA,X線：主動脈增寬，主動脈壁（內(nèi)膜）鈣化內(nèi)移，心影增大，病變部搏動減弱或消失。DSA：對比劑在真腔通過主動脈管壁內(nèi)破口噴射、外溢或壁龕樣突出。對比劑進入假腔后，真假腔間可見線、條狀負影，為內(nèi)膜片。有時見充盈缺損，為附壁血栓。,,CT,平掃

5、： 內(nèi)膜鈣化內(nèi)移（從壁外緣內(nèi)移約5mm），內(nèi)膜向中央移位則提示主動脈夾層，如向外圍移位提示單純主動脈瘤 。 假腔內(nèi)有時可見高密度血腫影。,增強：,假腔的強化及排空均遲于真腔 真假腔之間可見線狀或弧線狀內(nèi)膜瓣相隔 真假腔大小不一，假腔多大于真腔，真腔受壓變形 部分真假腔交界處可見內(nèi)膜破口，呈尖角狀 假腔內(nèi)有時可見新月形的血栓形成 心包、縱隔及胸腔積血,,主動脈壁間血腫因無內(nèi)膜撕裂, 與主動脈真腔無

6、交通。因而CT表現(xiàn)?？床坏降湫偷膬?nèi)膜撕裂及破口,平掃可顯示不同密度的真假腔, 急性期假腔多呈稍高密度, 慢性期可以是等密度或低密度,增強掃描假腔多不強化。,,MSCTA 的優(yōu)勢：時間分辨率和空間分辨率高, 具有強大的后處理功能,。能夠全面、準確地顯示真腔和假腔、破裂口位置、內(nèi)膜片形態(tài)、受累分支、管壁鈣化、附壁血栓、周圍結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系及支架治療后的情況。是主動脈夾層患者的首選檢查方法。,,,,,,,,,,主動脈各大分支究竟起源于AD 真腔

7、或假腔,或由真假雙腔同時供血, 以及其所供應(yīng)的器官有無缺血。因此，判斷真假腔對治療非常重要。,,形態(tài):真腔周圍壓力一般高于假腔,因而真腔通常斷面常較小,假腔周圍壓力低,橫斷面較大,呈新月形或鳥嘴樣包繞真腔,破口處?？梢妰?nèi)膜片從真腔突向假腔;在內(nèi)膜片不完整且不規(guī)則撕裂時,假腔內(nèi)常可見撕裂的內(nèi)膜片呈蜘蛛網(wǎng)征(假腔特有)。,,管腔密度:動脈期時真腔內(nèi)密度明顯高于假腔;靜脈期時真假腔密度相近。 位置:一個腔被另一腔包繞時,位于中央者

8、多為真腔。 假腔內(nèi)附壁血栓形成。,,真腔的時間－密度曲線均表現(xiàn)為速升速降型, 提示AD 真腔內(nèi)血流狀態(tài)較為穩(wěn)定, 造影劑在短時間內(nèi)隨著血液循環(huán)的流動迅速達到高峰, 然后迅速排空。假腔的曲線呈緩升緩降或速升緩降, 主要取決于內(nèi)膜破口的大小。,,動脈期,延遲期,,內(nèi)膜破口寬約0. 37 cm (箭頭) 的AD 患者CT圖像(A) 及時間-密度曲線圖像(B),1-真腔；2-假腔,MR,MRI 對診斷主動脈夾層具有一定敏感性、特

9、異性，具有多方位成像、多回波的優(yōu)點和血管流空效應(yīng)的特點，不僅能顯示夾層分離的主動脈增寬，管壁增厚，而且直接顯示夾層的真假雙腔，無需注射造影劑就可確定撕裂有內(nèi)膜片，假腔中的血栓，明確夾層的類型。,直接征象,雙腔征內(nèi)膜片血栓閉塞型夾層內(nèi)膜破裂口少數(shù)無破口者為中層出血（壁內(nèi)血腫）,間接征象,（1）受累主動脈增寬擴張，升、降主動脈寬度反常，各段管腔不成比例，病變范圍可分為彌漫和局限性，通常與病變境界較清。（2）主動脈壁增厚邊緣毛糙。