肺結(jié)核風(fēng)險(xiǎn)傳播干預(yù)與效果評(píng)估.pdf

1、我國(guó)是全球22個(gè)結(jié)核病流行嚴(yán)重的國(guó)家之一,結(jié)核病負(fù)擔(dān)全球第二。流動(dòng)人口肺結(jié)核是當(dāng)前中國(guó)結(jié)核病控制的一大難題,病例發(fā)現(xiàn)不及時(shí)、肺結(jié)核患者跨區(qū)域流動(dòng)是肺結(jié)核高治愈率背景下提高結(jié)核病控制質(zhì)量的瓶頸。
　　風(fēng)險(xiǎn)傳播,是個(gè)體、群體以及機(jī)構(gòu)之間交換有關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的信息、意見和看法的互動(dòng)過程。風(fēng)險(xiǎn)傳播應(yīng)用于臨床醫(yī)療領(lǐng)域,主要是醫(yī)患之間分享和討論有關(guān)醫(yī)療服務(wù)或健康行為利弊的信息,在個(gè)體化風(fēng)險(xiǎn)信息的基礎(chǔ)上進(jìn)行溝通,幫助患者選擇某項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)或改變不良行為。

2、
　　本文在深圳市南山區(qū)采用風(fēng)險(xiǎn)傳播,在雙向溝通、患者充分知情、提醒及激勵(lì)的前提下,調(diào)動(dòng)肺結(jié)核患者的自主能動(dòng)性,促進(jìn)肺結(jié)核病例的發(fā)現(xiàn)、實(shí)現(xiàn)跨區(qū)域轉(zhuǎn)診患者治療的延續(xù)性,嘗試肺結(jié)核控制領(lǐng)域新難題的突破。
　　第一部分：普通人群肺結(jié)核風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知和病恥感
　　目的:風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知是指人們對(duì)風(fēng)險(xiǎn)性質(zhì)和嚴(yán)重程度的主觀判斷,是采取健康行為或改變不良行為習(xí)慣的重要?jiǎng)恿?肺結(jié)核病恥感指因患肺結(jié)核經(jīng)歷過或者預(yù)期受到負(fù)面對(duì)待,而產(chǎn)生的被排斥、拒絕、

3、責(zé)難、貶低以及羞恥、有罪的個(gè)體體驗(yàn),也是一種社會(huì)現(xiàn)象,是患者延遲就診和治療不依從的重要影響因素。本部分將掌握居民對(duì)肺結(jié)核的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知和病恥感現(xiàn)狀,為肺結(jié)核患者相關(guān)健康行為(接觸者篩查、就診、治療等)干預(yù)提供基礎(chǔ)。
　　方法:通過分層抽樣方法,對(duì)在社區(qū)健康服務(wù)中心就診的492名非肺結(jié)核患者進(jìn)行問卷調(diào)查。
　　結(jié)果:調(diào)查對(duì)象肺結(jié)核相關(guān)知識(shí)知曉率為82.0％;肺結(jié)核嚴(yán)重性認(rèn)知6.9分(1-10分范圍,為調(diào)查的八種疾病/狀況的中間水平

4、)、可能性認(rèn)知為3.1分(1-10分范圍,排在倒數(shù)第三位),總風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知為2.1分(1-5分范圍,所有疾病/狀況風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知水平接近);同時(shí)結(jié)果提示大眾存在一定的樂觀或僥幸心理,54.9%認(rèn)為自己比別人患肺結(jié)核的可能性小。調(diào)查顯示,肺結(jié)核外部病恥感22.6分(0-50分范圍),主要表現(xiàn)為與肺結(jié)核患者保持距離;內(nèi)部病恥感總分為20.8分(0-50分范圍),其中“別人會(huì)避開我”、“配偶或男女朋友不會(huì)與我同住”、“別人會(huì)瞧不起我”以及“即使治好了找

5、工作都很困難”為前四項(xiàng);負(fù)面情緒(緊張、害怕和擔(dān)心)得分為3.6分(1-5分范圍)。
　　研究表明,肺結(jié)核知識(shí)與內(nèi)部病恥感、嚴(yán)重性認(rèn)知正相關(guān)(r分別為0.11和0.13),與易感性和風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知及外部病恥感無相關(guān)關(guān)系;外部病恥感與嚴(yán)重性認(rèn)知正相關(guān)(r=0.14),與易感性和風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知負(fù)相關(guān)(r分別為-0.21、-0.13);而內(nèi)部病恥感只與嚴(yán)重性認(rèn)知正相關(guān)(r=0.18);病恥感兩部分之間正相關(guān)(r=0.52);負(fù)面情緒與外部、內(nèi)部病恥

6、感正向中度相關(guān)(r介于0.37-0.43之間),與嚴(yán)重性認(rèn)知正向弱相關(guān)(r介于0.12-0.16之間)。
　　結(jié)論:被調(diào)查的居民肺結(jié)核相關(guān)知識(shí)知曉率達(dá)到衛(wèi)生部“十一五”結(jié)核病防治規(guī)劃要求,對(duì)于肺結(jié)核的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知與對(duì)慢性疾病(艾滋病、心梗、高血壓、糖尿病)、急性疾病或狀況(禽流感、普通感冒、食物中毒)的水平相當(dāng),存在肺結(jié)核的病恥感和負(fù)面情緒。
　　第二部分：傳染性肺結(jié)核患者密切接觸者篩查風(fēng)險(xiǎn)傳播干預(yù)
　　目的:密切接觸者篩

7、查是主動(dòng)發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者的有效手段,但在我國(guó)不被重視。本部分將探討實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)傳播綜合干預(yù)對(duì)提高肺結(jié)核患者配合度,促進(jìn)其密切接觸者接受臨床篩查、提高肺結(jié)核病例發(fā)現(xiàn)的作用。
　　方法:以南山區(qū)2011年登記管治的15周歲以上的傳染性肺結(jié)核患者(涂陽、培陽和涂陰空洞)為研究對(duì)象,以其登記管治月份為單位將其分為干預(yù)和對(duì)照組(285名患者參與,其中對(duì)照組135人,干預(yù)150人);對(duì)照組則按照國(guó)家結(jié)核病控制指南實(shí)施常規(guī)篩查——接受門診醫(yī)師口頭問詢

8、,督導(dǎo)醫(yī)師不參與;干預(yù)組采用督導(dǎo)醫(yī)師強(qiáng)化宣教、發(fā)放篩查預(yù)約單、短信提醒及經(jīng)濟(jì)激勵(lì)等綜合干預(yù)措施。
　　結(jié)果:干預(yù)組病人調(diào)查階段共識(shí)別623名密切接觸者,平均每名患者4.2名,高于國(guó)家指南預(yù)期的3名(P<0.001);風(fēng)險(xiǎn)傳播干預(yù)組有密切接觸者到位的患者比例為36.7%(55名),遠(yuǎn)高于對(duì)照組9.6%(13名)(OR=3.304,P=0.001);平均每名患者密切接觸者篩查數(shù),風(fēng)險(xiǎn)傳播干預(yù)及對(duì)照組分別為0.7和0.1(IRR=3.2

9、05,P<0.001)。經(jīng)臨床檢查,干預(yù)組發(fā)現(xiàn)31名肺結(jié)核病例(其中2名臨床確診患者、29名結(jié)核菌隱性感染),對(duì)照組只發(fā)現(xiàn)了7名結(jié)核菌隱性感染;對(duì)于每名患者發(fā)現(xiàn)二代肺結(jié)核病例來說,兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(0.2VS0.1,P<0.001)?；颊咧型扑]密切接觸者的意愿平均為72.3%,其中推薦家人篩查意愿最高(91.7%);推薦密切接觸者篩查障礙中,預(yù)期會(huì)丟失工作、其他人會(huì)遠(yuǎn)離自己及失去經(jīng)濟(jì)來源排在前三位。
　　結(jié)論:通過督導(dǎo)醫(yī)師強(qiáng)

10、化宣教、發(fā)放篩查預(yù)約單、短信提醒及經(jīng)濟(jì)激勵(lì)等干預(yù)措施促進(jìn)了患者推薦其密切接觸者接受篩查,提高了密切接觸者識(shí)別和病例發(fā)現(xiàn);患者內(nèi)心恥辱感是影響患者推薦的障礙。在保障患者工作權(quán)、平衡患者隱私權(quán)與他人健康權(quán)等的前提下,如何有效開展流動(dòng)人口密切接觸者篩查,以及提高密切接觸者配合度的措施,是今后進(jìn)行研究的問題。
　　第三部分：流動(dòng)人口肺結(jié)核患者跨區(qū)域轉(zhuǎn)診風(fēng)險(xiǎn)傳播干預(yù)
　　目的:跨區(qū)域轉(zhuǎn)診現(xiàn)象在確診的流動(dòng)人口肺結(jié)核患者中經(jīng)常發(fā)生,容易造

11、成患者治療不規(guī)范甚至中斷治療,給肺結(jié)核控制帶來很大困難;中國(guó)肺結(jié)核跨區(qū)域轉(zhuǎn)診率雖只有3%,卻占據(jù)治療效果不理想(死亡、治療失敗、丟失等)的一半。本部分將研究風(fēng)險(xiǎn)傳播措施在提高流動(dòng)人口肺結(jié)核患者治療的連貫性與治愈率的作用。
　　方法:以南山區(qū)內(nèi)登記管治的流動(dòng)人口肺結(jié)核患者為對(duì)象,采用干預(yù)前后對(duì)照類試驗(yàn)方法;2007年10月-2008年9月(干預(yù)前)采用全球基金《跨區(qū)域肺結(jié)核患者管理程序》的方法;2008年10月-2009年9月(風(fēng)險(xiǎn)

12、傳播干預(yù)一期),執(zhí)行包括“以提高患者治療依從性的強(qiáng)化健康教育和醫(yī)患交流、治療期強(qiáng)化監(jiān)督、跨區(qū)域轉(zhuǎn)診協(xié)助及追蹤和加強(qiáng)轉(zhuǎn)入地密切聯(lián)系”在內(nèi)的綜合干預(yù);2009年10月-2011年9月(風(fēng)險(xiǎn)傳播干預(yù)二期),在干預(yù)一期基礎(chǔ)上加強(qiáng)對(duì)轉(zhuǎn)入地結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)干預(yù),建立了與全國(guó)絕大部分縣市機(jī)構(gòu)的QQ聯(lián)絡(luò)平臺(tái),實(shí)時(shí)與轉(zhuǎn)入地聯(lián)絡(luò)(提醒對(duì)方落實(shí)轉(zhuǎn)出患者的轉(zhuǎn)診追蹤,與其工作人員交流“中國(guó)疾病預(yù)防控制系統(tǒng)-轉(zhuǎn)診管理”的操作),采用經(jīng)濟(jì)激勵(lì)措施(轉(zhuǎn)入地采取“代管”方

13、式管理患者,則轉(zhuǎn)給結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)代管病人管理費(fèi))。
　　結(jié)果:南山區(qū)4年共管治流動(dòng)人口肺結(jié)核患者2244名,總轉(zhuǎn)出率為17.1%,其中干預(yù)一期、干預(yù)二期轉(zhuǎn)出率分別為18.5%(110名)、16.1%(179名),與干預(yù)前轉(zhuǎn)出率17.5%(94名)接近(P=0.439)。干預(yù)前,只有39.4%的患者離深時(shí)提前告知醫(yī)務(wù)人員,干預(yù)一期上升到61.8%,二期達(dá)到86.5%,年均增幅為30.0%(P<0.001);轉(zhuǎn)診到位率從51.1%提升

14、到2011年的85.5%,年均增幅為18.7%;四年內(nèi)重登率絕對(duì)值下降了69%,年均降幅為32.1%;轉(zhuǎn)出患者治愈或完成治療率從4.3%增長(zhǎng)到59.8%,但低于流動(dòng)人口患者整體治愈率(86.0%)。
　　結(jié)論:跨區(qū)域轉(zhuǎn)診管理風(fēng)險(xiǎn)傳播綜合干預(yù)措施-強(qiáng)化健康教育與醫(yī)患交流、療程關(guān)鍵點(diǎn)監(jiān)管、轉(zhuǎn)診協(xié)助及與異地結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)交流溝通,能提高流動(dòng)人口肺結(jié)核患者治療的連貫性與治療效果,但是不能減少患者轉(zhuǎn)診的發(fā)生;需要加強(qiáng)對(duì)流動(dòng)人口的關(guān)懷、減少肺