免疫抑制宿主肺部機遇性感染的影像學(xué)研究.pdf

1、[研究背景]近年來,隨著人口老齡化的加劇,血液病、腫瘤、艾滋病等慢性消耗性疾病的日益增加,廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑的廣泛應(yīng)用,免疫抑制人群逐年增長,機遇性感染特別是肺部機遇性感染呈持續(xù)增多趨勢。真菌是造成機遇性感染的重要病原微生物,肺部真菌感染臨床病情嚴重,癥狀體征和病程往往被基礎(chǔ)疾病或應(yīng)用藥物掩蓋,沒有診斷特異性,痰培養(yǎng)容易污染,難以作為侵襲性感染的可靠證據(jù),而有創(chuàng)性的肺穿刺及支氣管鏡,剖胸探查等取肺組織活檢的方法,給患者帶

2、來巨大痛苦,危險性高,臨床上很少采用。胸部CT檢查特別是14RCT發(fā)現(xiàn)常規(guī)胸片不能顯示的細微病變,并能準確描述病變的特征和范圍,幫助指導(dǎo)活檢路徑,對于肺部機遇性感染的早期診斷很有幫助,但目前對于肺部感染特別是真菌感染的影像學(xué)研究較少,能用于鑒別不同感染病原體的特征性征象不多,因此,本研究動物實驗部分選擇最常見的機遇性感染原之一-白念珠菌建立動物肺部感染模型,研究其影像學(xué)表現(xiàn)；臨床方面,選擇肝移植術(shù)后患者這一組特定的免疫抑制人群為對象,回

3、顧性分析肺部感染流行病學(xué)特征及其影像學(xué)表現(xiàn),旨在從多方面提高對免疫抑制宿主機遇性肺部感染的認識,提高早期診斷準確率。 第一部分肺白念珠菌病的實驗動物研究--CT表現(xiàn)與病理對照 [目的]通過建立新西蘭大白兔的白念珠菌肺部感染模型,觀察CT表現(xiàn)并與病理對照,提高對肺白念珠菌病影像學(xué)表現(xiàn)的認識。 [材料和方法]新西蘭白兔24只,雌雄不限,體重1.5～2.5kg,隨機分為實驗組21只與對照組3只,實驗第1～5天,實驗組每

4、日耳緣靜脈注射阿糖胞苷440mg/m2,6天后隔日注射維持低免疫狀態(tài)。于實驗第1、6天分別做血常規(guī)比較。第4日起應(yīng)用抗生素預(yù)防細菌感染,兩組均給予萬古霉素15mg/kg、頭孢他定150mg/kg靜脈注射,每日1次；慶大霉素5mg/kg靜脈注射,隔日1次。 實驗菌株為白念珠菌ATCC10235標準株,于接種當天菌種復(fù)蘇后制備白念珠菌菌懸液,濃度為5.0×108cfu/ml。 第6日采用經(jīng)皮氣管穿刺法接種,實驗組兔麻醉后固定

5、于操作臺上,固定氣管,用1ml-次性無菌注射器垂直刺入氣管內(nèi)分別注入上述白念珠菌菌液0.2ml,立即將兔取頭高腳低位,使菌液易進入下氣道。對照組同樣方法氣管注入生理鹽水0.2ml。 從真菌接種后第一天起,設(shè)定觀察期為14天,隔日行CT檢查分別于接種后第3、8日取CT表現(xiàn)陽性兔一只處死,第14日處死所有未死亡兔。所有死亡兔取肺標本行微生物培養(yǎng)及病理檢查(HE染色及PAS染色)。 [結(jié)果]所有19只實驗組新西蘭大白兔(接種前

6、麻醉意外死亡2只)肺標本微生物培養(yǎng)白念珠菌陽性。13例CT有異常改變,首次出現(xiàn)CT表現(xiàn)時間于接種后2-10天不等,其中實變及實變?yōu)橹餍?例,包括小葉實變型6例,以胸膜下分布為主,葉段實變型3例,多分布于單側(cè)或雙側(cè)肺低垂部；結(jié)節(jié)及結(jié)節(jié)為主型2例,均多發(fā),以分布支氣管血管束周圍多見；磨玻璃型2例,雙肺不對稱分布。組織病理檢查HE染色表現(xiàn)為滲出期或增殖期彌漫性肺泡損傷(12例),包括間質(zhì)成纖維細胞和淋巴細胞浸潤或充血滲出,肺泡內(nèi)有蛋白樣物及炎

7、細胞滲出；4例肺組織內(nèi)見片狀壞死灶,界限較清晰,其中3例肺泡結(jié)構(gòu)尚存,腔內(nèi)為壞死物及白念珠菌孢子和菌絲,1例肺泡結(jié)構(gòu)消失,呈大片無定型壞死組織,2例肺小血管內(nèi)見含孢子和菌絲的栓子形成。2例見邊界清楚的肉芽腫,中心為無定形壞死物,內(nèi)含孢子、菌絲,周圍大量淋巴細胞包繞并見散在巨噬細胞,類上皮細胞、多核巨細胞。 [結(jié)論] 1.采用白念珠菌標準株通過呼吸道途徑感染免疫抑制狀態(tài)新西蘭大白兔,能成功建立肺白念珠菌病模型,亦可形成肺部

8、潛伏感染,感染成功率與免疫抑制程度有關(guān)。 2.接種后一周內(nèi)是兔白念珠菌病的高發(fā)時期,多層螺旋CT胸部掃描能在早期發(fā)現(xiàn)病變。 3.兔白念珠菌病CT表現(xiàn)以實變影最多見,其次為磨玻璃影和結(jié)節(jié)影,各種征象可并發(fā),但均無特征性。 第二部分肝移植術(shù)后肺部感染的影像學(xué)研究 [目的]探討肝移植術(shù)后肺部感染的流行病學(xué)特點及影像學(xué)表現(xiàn)特征,為早期診斷提供依據(jù)。 [材料和方法] 1.患者資料：搜集該院2001年

9、8月至2007年6月間肝移植患者,529名,其中,男454名、女75名,年齡8-77歲?；A(chǔ)疾病為原發(fā)性肝癌233例,各種原因引起的肝硬化191例,急(慢)性重型肝炎78例,肝移植術(shù)后移植肝失功能12例,肝豆狀核變性8例,爆發(fā)性肝衰竭6例,肝臟平滑肌肉瘤1例。術(shù)后免疫抑制治療常規(guī)采用他克莫司(FK-506)、甲基強的松龍二聯(lián)或加用酶酚酸酯三聯(lián)用藥,術(shù)后早期預(yù)防細菌感染采用頭孢吡肟和替考拉寧,預(yù)防真菌感染采用氟康唑或米卡芬凈。 2

10、.肝移植術(shù)后肺部感染診斷標準：診斷均符合衛(wèi)生部2001年制訂的《醫(yī)院感染診斷標準(試行)》。 3.CT檢查方法：搜集確診肺部感染患者胸部CT檢查資料,CT機型有MarconiMx8000、TOSHIBA Acquilion 16排螺旋CT及GE LightSpeed VCT 64排螺旋CT,全肺常規(guī)曝光劑量螺旋掃描,重建層厚分別為10mm、7mm或5mm,增強CT掃描,非離子型對比劑70～90ml,靜脈團注,速度為5ml/s。注

11、藥后分別于25～45s、2～4min掃描。 4.CT圖像分析：由2位胸部放射診斷專業(yè)醫(yī)師共同閱片,意見不一致時,協(xié)商后達成一致意見,評價參數(shù)包括主要病變的范圍、分布、形態(tài)。 5.統(tǒng)計學(xué)處理：用SPSS16.0軟件對資料進行統(tǒng)計分析。 [結(jié)果] 1.流行病學(xué)統(tǒng)計 (1)肝移植術(shù)后肺部感染的發(fā)生率為34.2％,死亡率為9.8％。細菌感染、真菌感染、病毒感染及不同類病原混合感染的發(fā)生率分別為17.20、

12、5.1％、1.1％、10.8％,構(gòu)成比分別為50.3％、14.9％、3.3％、31.5％,其中細菌感染中單一細菌感染占12.7％,多種細菌混合感染占37.6％：真菌感染中單一真菌感染占12.1％,多種真菌混合感染占2.8％；不同類病原混合感染中合并真菌的占9.6％,不合并真菌的占1.1％。 (2)病原學(xué)檢查以細菌檢出最多,占78.6％,其中革蘭氏陰性桿菌(G-菌)占69.8％,以肺炎克雷伯桿菌多見,革蘭氏陽性球菌(G+菌)占30

13、.2％,以表皮葡萄球菌最常見；真菌占所有致病菌的21.4％,以念珠菌屬最常見。 (3)肝移植術(shù)后肺部感染在術(shù)后30天內(nèi),31-90天,90天以后三個時間段的構(gòu)成比分別為64.7％、28.7％、6.6％,其中細菌感染,及真菌或合并真菌感染在以上三個時間段的構(gòu)成比分別為56.0％、37.4％、6.6％及78.2％、20.5％、1.3％。 2.胸部CT表現(xiàn) (1)常見CT征象：磨玻璃影22例,雙肺病變12例,單肺病變1

14、0例,其中左肺4例,右肺6例,病變分布于中上葉6例,下葉8例,彌漫性分布8例；實變影32例,病變雙肺分布10例,單肺22例,其中左肺4例,右肺18例,位于中上葉5例,下葉27例；結(jié)節(jié)或腫塊影10例,直徑<1cm者7例,直徑1～3cm者3例,均為雙肺多發(fā)病變,其中兩肺彌漫性粟粒樣結(jié)節(jié)3例,3例有空洞形成,4例行增強掃描,強化1例,無明顯強化3例；網(wǎng)格樣影或線樣影4例,兩肺上葉2例,廣泛分布于兩肺各葉2例,位于外周帶為主者2例；少量或中等量

15、胸腔積液31例,其中左側(cè)3例,右側(cè)15例,雙側(cè)13例；胸膜增厚23例,其中左側(cè)2例,右側(cè)11例,雙側(cè)10例。 (2)不同類型肺部感染CT表現(xiàn)的比較：細菌感染中,實變影最常見,發(fā)生率為80％(16/20),真菌感染中磨玻璃影、實變影、結(jié)節(jié)影均常出現(xiàn),發(fā)生率分別為50％(4/8),62.5％(5/8),50％(4/8)；實變影、結(jié)節(jié)影,網(wǎng)格樣影或線樣影在細菌感染及真菌感染間的發(fā)生率比較均無統(tǒng)計學(xué)差異。 [結(jié)論] 1.

16、肝移植術(shù)后肺部感染發(fā)病率、死亡率高,細菌感染最常見,真菌感染及混合感染比例高；術(shù)后30天內(nèi)是各種感染的高發(fā)時期,尤以真菌感染明顯。 2.痰培養(yǎng)以G-菌檢出最多,其中又以肺炎克雷伯桿菌多見,G+菌中最多見的為表皮葡萄球菌；真菌以念珠菌屬檢出最多見。 3.胸部CT能早期準確顯示肺部感染的范圍及病變特點,實變?yōu)樽畛Ｒ姷恼飨?以右側(cè)及下肺分布為主,其次為磨玻璃影及結(jié)節(jié)影,結(jié)節(jié)均為雙側(cè)多發(fā)病變,分布無明顯特征。 4.細菌感