頭孢哌酮-舒巴坦(2-1)治療多重耐藥糖非發(fā)酵菌醫(yī)院獲得性肺炎患者的藥代動(dòng)力學(xué)及藥動(dòng)學(xué)-藥效學(xué)研究.pdf

1、近年來，由于抗菌藥物的廣泛使用，細(xì)菌耐藥性上升迅猛，多重耐藥(MDR)和泛耐藥(PDR)菌株不斷出現(xiàn)。糖非發(fā)酵菌是醫(yī)院感染的主要病原菌，其在革蘭陰性菌臨床分離株中的比例近年來呈上升趨勢。2011年，劉又寧等的全國多中心調(diào)查發(fā)現(xiàn)我國醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)最常見的病原菌為糖非發(fā)酵菌（鮑曼不動(dòng)桿菌占29.2％和銅綠假單胞菌占20.9％）。由于糖非發(fā)酵菌MDR或PDR感染常見，臨床治療缺乏有效的抗菌藥物，感染的病死率高，HAP的治療面臨困境。

2、
　　對(duì)于MDR及PDR糖非發(fā)酵菌感染，國際上推薦可以選擇的治療藥物主要有:多粘菌素、碳青霉烯類、氨曲南、喹諾酮類、氨基糖苷類、舒巴坦聯(lián)合β內(nèi)酰胺類（主要為氨芐西林和頭孢哌酮）。
　　頭孢哌酮/舒巴坦是舒巴坦與第三代頭孢菌素頭孢哌酮的復(fù)方制劑。舒巴坦在體外對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌具有一定抗菌活性。體外研究提示，鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦敏感率高，而銅綠假單胞菌的敏感率僅次于亞胺培南及哌拉西林/他唑巴坦。
　　藥物在患者體內(nèi)的

3、代謝情況由于受到疾病狀態(tài)、合并用藥等因素的影響，與其在健康志愿者體內(nèi)的代謝過程并不相同。尤其在危重患者中，需要對(duì)治療藥物濃度進(jìn)行監(jiān)測，進(jìn)行個(gè)體化給藥，根據(jù)不同患者的生理病理情況，采用恰當(dāng)?shù)膭┝?、給藥間隔及療程，個(gè)體化給藥是獲得良好臨床療效和微生物學(xué)療效，防止耐藥發(fā)生的關(guān)鍵。
　　在中國和其他國家，未見關(guān)于頭孢哌酮/舒巴坦在HAP患者中的藥代動(dòng)力學(xué)(PK)/藥效學(xué)(PD)研究的報(bào)道。在MDR糖非發(fā)酵菌日益猖獗的今天，如何最大化頭孢哌

4、酮/舒巴坦治療HAP的臨床療效，防止進(jìn)一步耐藥產(chǎn)生，迫在眉睫。
　　本研究首次采用開放非對(duì)照前瞻性研究設(shè)計(jì)，評(píng)價(jià)頭孢哌酮/舒巴坦治療MDR糖非發(fā)酵菌中鮑曼不動(dòng)桿菌或銅綠假單胞菌引起HAP的臨床療效、微生物學(xué)療效及其安全性;建立同時(shí)快速檢測人血漿中頭孢哌酮和舒巴坦的方法;獲得患者的PK及PD參數(shù);結(jié)合臨床療效及微生物學(xué)療效，尋找頭孢哌酮/舒巴坦合劑給藥時(shí)，舒巴坦的PK/PD靶值，為進(jìn)一步優(yōu)化治療方案，臨床個(gè)體化治療提供依據(jù)。

5、　　本研究內(nèi)容包括以下4部分:
　　第一部分頭孢哌酮/舒巴坦(2∶1)治療多重耐藥糖非發(fā)酵菌醫(yī)院獲得性肺炎的臨床研究
　　第二部分同時(shí)測定人血漿中頭孢哌酮和舒巴坦?jié)舛鹊囊嘿|(zhì)聯(lián)用方法的建立及驗(yàn)證
　　第三部分頭孢哌酮/舒巴坦在多重耐藥糖非發(fā)酵菌醫(yī)院獲得性肺炎患者中藥代動(dòng)力學(xué)研究
　　第四部分頭孢哌酮/舒巴坦在多重耐藥糖非發(fā)酵菌醫(yī)院獲得性肺炎患者中藥代動(dòng)力學(xué)/藥效學(xué)研究及給藥方案評(píng)價(jià)
　　第一部分頭孢哌酮/舒巴

6、坦(2∶1)治療多重耐藥糖非發(fā)酵菌醫(yī)院獲得性肺炎的臨床研究
　　[目的]頭孢哌酮/舒巴坦治療MDR糖非發(fā)酵菌HAP的臨床療效、微生物學(xué)療效及安全性評(píng)價(jià)。
　　[方法]采用非對(duì)照前瞻性研究的方法，自2009年1月至2012年12月，根據(jù)入選、排除標(biāo)準(zhǔn)，選取復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院及其永和分院對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦敏感或中敏的MDR鮑曼不動(dòng)桿菌或銅綠假單胞菌引起的HAP患者，給予受試者頭孢哌酮/舒巴坦治療。收集受試者的基線資料，隨訪并評(píng)

7、價(jià)臨床療效及微生物學(xué)療效，記錄不良事件。
　　[結(jié)果]本研究期間共入選55例HAP受試者，54例受試者在治療結(jié)束時(shí)可進(jìn)行臨床療效評(píng)價(jià)，53例可進(jìn)行微生物學(xué)療效評(píng)價(jià)。54例受試者中，92.6％(50/54)為氣管切開，其中7例受試者使用呼吸機(jī)輔助呼吸。在治療結(jié)束臨床療效評(píng)價(jià)的54例中，臨床治愈40例，占74.1％。在治療結(jié)束微生物學(xué)療效評(píng)價(jià)的53例中，微生物學(xué)治愈25例，占47.2％。治療療程11.2±4.7天（中位數(shù)10天，5～3

8、0天）。鮑曼不動(dòng)桿菌組與銅綠假單胞菌組治療結(jié)束時(shí)的微生物學(xué)及綜合療效的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療結(jié)束后7-10天評(píng)價(jià)的臨床、微生物學(xué)及綜合療效的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。29例鮑曼不動(dòng)桿菌HAP，治療結(jié)束時(shí)評(píng)價(jià)臨床治愈23例，微生物學(xué)治愈20例，體重指數(shù)是影響臨床療效的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。22例銅綠假單胞菌HAP，治療結(jié)束時(shí)評(píng)價(jià)臨床治愈15例，微生物學(xué)治愈4例，血白蛋白水平是影響臨床療效的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究發(fā)生輕度不良事件2例(3.6％)，與藥物很可能

9、相關(guān)，均為過敏，表現(xiàn)為皮疹。未發(fā)生嚴(yán)重不良事件。5例微生物學(xué)治療失敗的受試者，治療結(jié)束后7天隨訪時(shí)的病原菌藥物敏感性較治療前下降。
　　[結(jié)論]頭孢哌酮/舒巴坦治療對(duì)其敏感的MDR鮑曼不動(dòng)桿菌HAP，可以獲得較滿意的臨床療效與微生物學(xué)療效。氣管切開患者的MDR銅綠假單胞菌HAP，病原菌清除困難，不推薦使用頭孢哌酮/舒巴坦單藥治療。
　　第二部分同時(shí)測定人血漿中頭孢哌酮和舒巴坦?jié)舛鹊囊嘿|(zhì)聯(lián)用方法的建立及驗(yàn)證
　　[目的]

10、建立可同時(shí)檢測血漿頭孢哌酮和舒巴坦?jié)舛鹊目焖?、靈敏的液質(zhì)聯(lián)用(LC-MS/MS)方法。
　　[方法]采用Waters Alliance2690型系列高效液相色譜儀及Finnigan TSQ QuantumDiscovery Max型三級(jí)四級(jí)桿質(zhì)譜儀。頭孢呋辛為內(nèi)標(biāo)。色譜條件:流動(dòng)相:10mM甲酸銨(pH4.5):甲醇(70∶30);固定相:Waters Xterra C18色譜柱(5μm;21mm×50mm);流速:0.2ml/m

11、in。質(zhì)譜條件:離子化方式:電噴霧離子化(ESI);離子極性:陰離子;噴霧電壓4000V;鞘氣壓力48Psi;輔助氣壓力12U;毛細(xì)管溫度320℃;碰撞氣壓力1.5mTorr;碰撞誘導(dǎo)裂解能量5V。選擇性反應(yīng)檢測（SRM）的離子:頭孢哌酮(m/z)644.1→528.0，舒巴坦（m/z）232.1→140.0，頭孢呋辛(m/z)423.0→362.0。血漿樣本采用酸化后液液萃取法。以頭孢哌酮和舒巴坦高、中、低及檢測下限4個(gè)質(zhì)控血漿樣本來

12、測定頭孢哌酮和舒巴坦?jié)舛葴y定方法重復(fù)性、提取回收率、日內(nèi)、日間變異以及方法回收率;在預(yù)處理前和預(yù)處理后、室溫下放置不同時(shí)間、-40℃凍融3次以及-70℃長期存放穩(wěn)定性。
　　[結(jié)果]頭孢哌酮、舒巴坦和頭孢呋辛分離度良好，保留時(shí)間分別為2.38、0.9和1.49分鐘?？瞻籽獫{中雜峰對(duì)標(biāo)準(zhǔn)樣本峰均無明顯干擾。頭孢哌酮和舒巴坦血漿溶液濃度與峰面積比值（待測物/內(nèi)標(biāo)）間呈良好線性關(guān)系，血漿溶液濃度標(biāo)準(zhǔn)曲線范圍分別為(0.1-20)μg/m

13、L和(0.02-4)μg/mL。頭孢哌酮和舒巴坦血漿溶液提取回收率分別為（91.26±8.7）％和（88.55±4.71）％。頭孢哌酮和舒巴坦高、中、低及檢測下限濃度血漿溶液質(zhì)控樣本進(jìn)樣重復(fù)測定結(jié)果相對(duì)標(biāo)準(zhǔn)差(RSD)≤4.9％和≤2.3％，日內(nèi)測定結(jié)果RSD為≤5.6％和≤7.1％，日間測定結(jié)果RSD≤8.4％和≤8.1％，周間測定結(jié)果RSD為≤9.6％和≤12.0％。頭孢哌酮和舒巴坦高、中、低及檢測下限濃度血漿溶液質(zhì)控樣本方法回收率

14、分別為(88.1-115)％和(86.0-113.7)％。頭孢哌酮血漿樣本室溫放置時(shí)間不能超過9小時(shí)，舒巴坦血漿樣本預(yù)處理后放置時(shí)間不能超過12小時(shí)。舒巴坦血漿樣本不宜反復(fù)凍融。血漿樣本-70℃長期存放穩(wěn)定性欠佳，不能超過一個(gè)月。
　　[結(jié)論]首次建立了3分鐘內(nèi)同時(shí)測定頭孢哌酮和舒巴坦的LC-MS/MS方法，該方法檢測時(shí)間短，靈敏度高。頭孢哌酮/舒巴坦血漿樣本穩(wěn)定性欠佳，需注意及時(shí)檢測。
　　第三部分頭孢哌酮/舒巴坦在多重耐

15、藥糖非發(fā)酵菌醫(yī)院獲得性肺炎患者中藥代動(dòng)力學(xué)研究
　　[目的]頭孢哌酮/舒巴坦治療多重耐藥糖非發(fā)酵菌HAP患者的藥代動(dòng)力學(xué)(PK)研究。
　　[方法]對(duì)第一部分入選的受試者進(jìn)行血漿樣本的采集，按照第二部分方法測定血漿標(biāo)本的血藥濃度。使用Phoenix WinNonlin軟件(版本號(hào)6.0，Pharsight Corp.California，USA)，根據(jù)受試者的血藥濃度數(shù)據(jù)，采用非房室模型計(jì)算藥代動(dòng)力學(xué)研究參數(shù)。
　　[

16、結(jié)果]進(jìn)行PK參數(shù)計(jì)算的受試者共51例，其中男性38例，女性13例，平均年齡46±14.7歲，平均體重指數(shù)22.0±2.1 kg/m2，內(nèi)生肌酐清除率117.0±44.8 ml/min，ALT27.2±20.5 U/L，AST28.4±24.4 U/L，白蛋白36.4±4.1 g/L。頭孢哌酮和舒巴坦的Cmax分別為120.78±46.41 mg/L和30.98±20.99 mg/L，AUC0-τ分別為521.48±204.19 mg·

17、h/L和80.77±41.87 mg·h/L，CLss分別為4.72±1.76 L/h和16.88±15.69 L/h，Vss分別為21.04±7.88 L和28.93±15.73 L，T1/2分別為3.62±1.24h和1.66±0.61 h，MRT0-∞分別為4.70±1.64 h和1.93±0.86 h。頭孢哌酮多劑給藥達(dá)穩(wěn)態(tài)后，可以出現(xiàn)累積;增加給藥次數(shù)，舒巴坦累積增加。內(nèi)生肌酐清除率正常與輕度減退組，舒巴坦的T1/2差異有統(tǒng)計(jì)

18、學(xué)意義。ALT正常與輕度異常組，頭孢哌酮的Vss差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　[結(jié)論] HAP患者頭孢哌酮和舒巴坦的T1/2，較文獻(xiàn)報(bào)道健康志愿者延長;AUC0-τ和Vss均較健康志愿者增大;頭孢哌酮CLss較健康志愿者減少，而舒巴坦CLss較健康志愿者增加。肝腎功能異常對(duì)頭孢哌酮及舒巴坦的PK產(chǎn)生影響。
　　第四部分頭孢哌酮/舒巴坦在多重耐藥糖非發(fā)酵菌醫(yī)院獲得性肺炎患者中藥代動(dòng)力學(xué)/藥效學(xué)研究及給藥方案評(píng)價(jià)
　　[目的]根

19、據(jù)HAP受試者的藥代動(dòng)力學(xué)(PK)參數(shù)及藥效學(xué)(PD)結(jié)果，計(jì)算PK/PD參數(shù)，結(jié)合臨床及微生物學(xué)療效，尋找藥物PK/PD靶值，為優(yōu)化給藥方案提供依據(jù)。
　　[方法]收集55例HAP受試者自痰標(biāo)本中分離的鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌。采用瓊脂稀釋法進(jìn)行頭孢哌酮/舒巴坦藥敏測定。PK參數(shù)結(jié)合MIC值進(jìn)行PK/PD參數(shù)％fT＞MIC的計(jì)算。根據(jù)％fT＞MIC的結(jié)果，結(jié)合臨床及微生物學(xué)療效，采用ROC曲線法，尋找PK/PD參數(shù)與臨床及微生

20、物學(xué)療效的靶值。根據(jù)獲得的靶值，評(píng)價(jià)不同頭孢哌酮/舒巴坦的給藥方案。
　　[結(jié)果]本研究收集57株細(xì)菌，其中鮑曼不動(dòng)桿菌32株、銅綠假單胞菌25株。頭孢哌酮/舒巴坦對(duì)32株鮑曼不動(dòng)桿菌的MIC5016/8 mg/L，MIC9064/32 mg/L;對(duì)25株銅綠假單胞菌的MIC508/4 mg/L，MIC9032/16 mg/L。鮑曼不動(dòng)桿菌HAP中，臨床療效治愈組與失敗組頭孢哌酮/舒巴坦的MIC值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。鮑曼不動(dòng)桿菌HA

21、P受試者的％fT＞MIC按臨床療效分組比較，兩組舒巴坦的％fT＞MIC差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。通過ROC曲線分析，頭孢哌酮/舒巴坦合劑給藥時(shí)，舒巴坦％fT＞MIC預(yù)測臨床療效的靶值為32.3％。頭孢哌酮％fT＞MIC值以文獻(xiàn)報(bào)道的50％為靶值，舒巴坦以32.3％為靶值，發(fā)現(xiàn)對(duì)于MDR鮑曼不動(dòng)桿菌HAP，增加頭孢哌酮/舒巴坦給藥次數(shù)至q6h，可獲得更好的臨床療效。
　　[結(jié)論]頭孢哌酮/舒巴坦合劑治療MDR鮑曼不動(dòng)桿菌HAP的舒巴坦PK/