非瓣膜性房顫不同危險度分層的抗栓療效的臨床研究.pdf

1、研究背景:
　　心房顫動（簡稱房顫），是最常見的持續(xù)性心律失常，根據(jù)2010年歐洲心臟病學會(ESC)公布的心房顫動指南，房顫的確診需ECG或器械記錄到AF，同時將具有以下特點的心律失常定義為AF:(1)體表ECG表現(xiàn)為心室率“絕對”不規(guī)則，即R-R間期不規(guī)則;(2)P波不明顯，被一些小而不規(guī)則的基線波動取代，稱為“f”波;(3)兩次心房激動之間的間期，即心房周期變化不定，多數(shù)＜200ms(＞300次/分)。非瓣膜性房顫是指房顫的

2、基礎(chǔ)心臟病因不存在瓣膜病，而與高血壓病、冠心病、心衰、心肌病、糖尿病、非瓣膜性心臟手術(shù)等有關(guān)。AF一般人群發(fā)病率約為1-2％，且隨年齡增長而增加。AF發(fā)病率存在明顯性別差異，男性要高于女性。
　　AF可導致一系列不良事件的增加，包括:死亡率、腦卒中、除外腦卒中的其他血栓栓塞事件、心力衰竭、住院治療以及左心功能障礙等。在非瓣膜性AF患者中，腦卒中發(fā)生的風險是正常人的4-5倍，其中缺血性腦卒中是AF患者致死致殘的主要因素，且較其他原因

3、引起的腦卒中更易復發(fā)，因此控制腦卒中等血栓栓塞性并發(fā)癥在改善AF患者生活質(zhì)量和遠期預后方面具有重要意義。
　　目前臨床常用抗凝藥物（華法林）和抗血小板藥物（阿司匹林）來預防NVAF腦卒中血栓栓塞事件。2010版ESC房顫指南建議CHADS2評分≥2分是抗凝治療的適應癥，而對于評分≤1分的中低?；颊邉t建議根據(jù)CHA2DS2-VASc評分1分者，可口服調(diào)整劑量的華法林或阿司匹林(75-325mg)每日1次，CHA2DS2-VASc評分

4、0分者，可口服阿司匹林(75-325mg)每日1次或不進行抗血栓治療。拒絕抗凝治療或有明確禁忌癥的患者，如出血風險較低，可采用考慮應用阿司匹林(75-325mg)聯(lián)合氯吡格雷75mg，預防腦卒中。華法林在臨床長期應用中存在大量局限性，如藥物與食物反應、治療獲益窗口窄、需定期監(jiān)測INR值、及時劑量調(diào)整以及出血風險等。對于不能耐受華法林治療的患者，臨床給予氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林抗血小板替代治療，此方案腦卒中風險下降28％，而出血風險卻有所升高

5、。影響出血的主要因素是華法林的強度和患者的年齡。高齡患者血栓危險高，用藥后出血傾向也大，所以，藥物靶劑量以達到防治栓塞的效率又不增加重要出血事件為目的。因此，臨床醫(yī)生在開始抗凝治療或抗血小板治療的同時應根據(jù)患者實際情況進行出血風險評分。2010年歐洲心臟病學會(ESC)首次提出出血風險評估HAS-BLED系統(tǒng)，若評分≥3分，意味著出血風險較大，使用抗凝和抗血小板治療時需要非常謹慎。
　　目的:
　　1、比較低危非瓣膜性房顫患

6、者阿司匹林與安慰劑療效及安全性。
　　2、比較中危非瓣膜性房顫患者阿司匹林聯(lián)用氯吡格雷與華法林抗凝療效及安全性。
　　方法:
　　選擇2012年1月～2013年1月在我院門診及住院治療的NVAF患者121例，男104例，女17例，分為4組。低危對照組28例，均為男性，年齡為50～64歲，平均57.2±2.5歲;低危阿司匹林組31例，均為男性，年齡為52～64歲，平均58.3±2.4歲;中危阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷組30例，

7、其中男性22例，女性8例，年齡為55～74歲，平均61.2±2.5歲;中危華法林組32例，其中男性23例，女性9例，年齡為56～74歲，平均60.2±2.7歲。觀察時間6個月至16月，平均(12±1.1)個月。診斷標準:(1)除病史、臨床癥狀、體征等臨床特點外，必須有常規(guī)心電圖及動態(tài)心電圖復查符合持續(xù)型AF診斷標準:a.各導聯(lián)P波消失;b.代之以小而不規(guī)則的振蕩波（房顫“f”波）;c.頻率350～600次/分鐘;d.RR絕對不齊。(2)

8、心臟彩超排除了心瓣膜病造成的AF。華法林組用藥前先測INR值，首劑2.5mg/d，每3天復查INR，每次調(diào)整劑量為0.5-1.0mg，目標INR值1.5-2.5。達標后每周復查INR，穩(wěn)定后（連續(xù)2次變化不明顯）每4周復查INR。進入試驗后第1周、1、3、6月隨訪，以后3個月一次，如有出血等情況隨時監(jiān)測凝血指標。阿司匹林組給藥劑量為100mg/d，阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷組給藥劑量為阿司匹林100 mg/d聯(lián)用氯吡格雷75 mg/d，不監(jiān)測

9、INR，隨訪時間同前。觀察4組患者栓塞發(fā)生率及出血發(fā)生率。統(tǒng)計分析使用SPSS13.0軟件。其中計量資料以均值±方差表示，計數(shù)資料采用x2檢驗，P＜0.05為差異有顯著性。
　　結(jié)果:
　　1、低危組及中危組同層2組患者年齡、性別及高血壓、糖尿病、冠心病等合并癥及伴發(fā)病等基線特征無統(tǒng)計學差異（P均＞0.05）;
　　2、中危組華法林組發(fā)生血栓栓塞1例(3.1％)，阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷組6例(20％)，P＜0.05;低危

10、組阿司匹林組為1例(3.2％);對照組1例(3.6％)，P＞0.05，無明顯統(tǒng)計學差異。
　　3、中危組華法林組發(fā)生輕微出血(6.7％)略高于阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷(3.3％)，但無統(tǒng)計學差異(P＞0.05);低危組阿司匹林組2例(6.5％)，對照組1例(3.6％)，無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)。
　　結(jié)論:
　　1、低危非瓣膜性房顫患者應用或不應用阿司匹林在對血栓栓塞事件的預防方面并無明顯差異，而應用阿司匹林后出血事件