創(chuàng)傷性脊髓損傷患者圍手術(shù)期臨床路徑的構(gòu)建.pdf

1、目的：
　　 構(gòu)建合理的以項(xiàng)目時間為框架的標(biāo)準(zhǔn)住院流程即創(chuàng)傷性脊髓損傷患者圍手術(shù)期臨床路徑。引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)的臨床醫(yī)療護(hù)理的順序開展工作，規(guī)范醫(yī)療護(hù)理行為，減少資源浪費(fèi)，保證醫(yī)療質(zhì)量。同時制定相應(yīng)的護(hù)理方案，可使護(hù)理人員為患者提供及時、規(guī)范的護(hù)理措施，以減少患者圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者康復(fù)。該臨床路徑的構(gòu)建最終為醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)提供參考依據(jù)。
　　 方法：
　　 1、在文獻(xiàn)回顧(查閱中國知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)

2、庫、Pubmed、Spring、Science、EBSCO等數(shù)據(jù)庫中大量相關(guān)文獻(xiàn))、病歷回顧(回顧骨科2009年1月至2010年7月診斷為創(chuàng)傷性脊髓損傷患者相關(guān)信息)并以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)結(jié)合臨床資深專家意見和建議制定創(chuàng)傷性脊髓損傷患者圍手術(shù)期臨床路徑及各項(xiàng)護(hù)理方案草案。
　　 2、根據(jù)相關(guān)的指導(dǎo)思想和原則，采用特爾斐專家咨詢法(Delphi法)，通過對專家的意見征詢，對入路徑標(biāo)準(zhǔn)、出院標(biāo)準(zhǔn)、路徑實(shí)施效果評價指標(biāo)、該臨床路徑內(nèi)容及各

3、項(xiàng)護(hù)理方案內(nèi)容等進(jìn)行一致性意見。最終確定切實(shí)可行的創(chuàng)傷性脊髓損傷患者圍手術(shù)期臨床路徑和七個護(hù)理方案。
　　 3、采用前瞻性隨機(jī)對照試驗(yàn)的方法對該臨床路徑效果進(jìn)行驗(yàn)證。把2011年6月至2011年12月期間在上海兩所三級綜合性醫(yī)院骨脊柱科和骨創(chuàng)傷科診斷為創(chuàng)傷性脊髓損傷并行減壓內(nèi)固定手術(shù)的患者作為研究對象，根據(jù)住院號的單雙號按照入院時住院號的奇偶數(shù)隨機(jī)將患者分為兩組，住院號是奇數(shù)的患者為常規(guī)醫(yī)療護(hù)理組，住院號是偶數(shù)的患者進(jìn)入臨床路徑

4、組；把前期回顧2009年1月至2010年7月的所有病例隨機(jī)抽取30％作為歷史對照組；將三組患者的基本情況、住院時間、術(shù)前等待天數(shù)、住院費(fèi)用及醫(yī)療質(zhì)量等信息進(jìn)行比較；同時對臨床路徑實(shí)施組和傳統(tǒng)醫(yī)療護(hù)理組的患者滿意度和健康知識掌握程度進(jìn)行比較。使用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS16.0對收集數(shù)據(jù)進(jìn)行處理與分析，對患者基本情況使用描述性分析，對效果評價的單因素指標(biāo)符合方差分析的條件時，使用方差分析；當(dāng)不符合方差分析的條件時，使用非參數(shù)檢驗(yàn)。對于率或構(gòu)成比的

5、比較使用卡方檢驗(yàn)。使用Topsis法對效果評價的多指標(biāo)分析進(jìn)行綜合評價。顯著性檢驗(yàn)水準(zhǔn)a=0.05。
　　 結(jié)果：
　　 1、通過文獻(xiàn)回顧、病歷回顧以循證為基礎(chǔ)制定了以項(xiàng)目-時間為框架的科學(xué)、合理的創(chuàng)傷性脊髓損傷患者圍手術(shù)期臨床路徑和相關(guān)的護(hù)理方案。
　　 2、通過Delphi法，集專家集體智慧，對咨詢內(nèi)容各條目進(jìn)行篩選、判斷，最終確定標(biāo)準(zhǔn)住院時間為10天，術(shù)前住院時間4天，術(shù)后康復(fù)時間為6天的臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流

6、程及7個相關(guān)護(hù)理方粟。
　　 3、采用前瞻性隨機(jī)對照試驗(yàn)的方法檢驗(yàn)該臨床路徑實(shí)施效果。通過單指標(biāo)效果分析，臨床路徑組和對照組患者之間在住院天數(shù)，術(shù)前等待天數(shù)及住院費(fèi)用方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但是從樣本均數(shù)比較可見路徑組較傳統(tǒng)組和歷史組術(shù)前住院天數(shù)分別縮短0.39天和1.71天；住院天數(shù)分別縮短0.22天和4.91天；住院費(fèi)用分別減少4080元和4857元。通過Topsis法對三組的多個指標(biāo)綜合分析，臨床路徑組優(yōu)于傳

7、統(tǒng)醫(yī)療護(hù)理組和歷史對照組。
　　 4、患者滿意度評價分析，臨床路徑組與傳統(tǒng)醫(yī)療護(hù)理組總體差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。一些單項(xiàng)目比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，如患者對護(hù)士的溝通能力評價、術(shù)前等待時間、醫(yī)療輔助科室的滿意度、對健康教育的滿意程度、手術(shù)前后注意事項(xiàng)的介紹、檢查是否及時的滿意度、手術(shù)后疼痛處理滿意程度以及出院后康復(fù)指導(dǎo)等方面優(yōu)于傳統(tǒng)醫(yī)療護(hù)理組(P<0.05)。
　　 5、健康知識掌握程度分析，臨床路徑組與對照組總體差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

8、，康復(fù)知識掌握程度的某些方面，如對飲食及營養(yǎng)的重要性、壓瘡預(yù)防的重要性及處理、尿路感染的預(yù)防方法、術(shù)前呼吸訓(xùn)練的重要性等方面的知識掌握程度差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，對術(shù)后深呼吸、咳簌的要點(diǎn)與重要性、疼痛的匯報和緩解方法、出院后各種并發(fā)癥預(yù)防的方法與重要性等，路徑組患者掌握程度顯著優(yōu)于傳統(tǒng)對照組(P<0.01)。
　　 6、兩組患者在褥瘡、尿路感染、肺部感染、切口感染、脊髓再損傷、便秘和腹脹、下肢靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生率方

9、面無差異。
　　 7、對該臨床路徑實(shí)施中的變異進(jìn)行詳細(xì)的分析，變異原因有疾病本身、合并癥(高血壓、糖尿病)以及節(jié)假日影響患者按照路徑程序進(jìn)行。
　　 結(jié)論：
　　 本課題在病歷回顧、文獻(xiàn)回顧，并以循證為基礎(chǔ)構(gòu)建了標(biāo)準(zhǔn)住院時間為10天，術(shù)前住院時間4天，術(shù)后康復(fù)時間6天的創(chuàng)傷性SCI圍手術(shù)期臨床路徑及7項(xiàng)護(hù)理方案；采用Delphi法進(jìn)行兩輪專家咨詢對本路徑和護(hù)理方案進(jìn)行修訂，并進(jìn)一步完善，使其更具有科學(xué)性、可行性和