可持續(xù)發(fā)展視角下的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度研究.pdf

1、研究背景:
　　農(nóng)民作為“三農(nóng)”問題中的首要問題，也為核心問題，其健康是關(guān)系到我國社會發(fā)展的根本問題。醫(yī)療保障制度則為維護(hù)農(nóng)民健康，發(fā)揮著非常關(guān)鍵作用。我國農(nóng)村的醫(yī)療保障制度發(fā)展經(jīng)歷了漫長而曲折的探索過程，從上世紀(jì)60、70年代的輝煌，到80、90年代的衰退，導(dǎo)致95％以上的農(nóng)民又回到“誰看病、誰掏錢”的自費醫(yī)療老路，許多農(nóng)民因無力承擔(dān)醫(yī)療費用而無法獲得基本醫(yī)療服務(wù)，因病致貧、因病返貧現(xiàn)象嚴(yán)重。為解決我國農(nóng)村居民的醫(yī)療保障問題，2

2、002年中央政府提出，建立以大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（新農(nóng)合）。2003年起，新農(nóng)合開始試點，至2012年底，全國參合農(nóng)民達(dá)8.05億，參合率98％。新農(nóng)合的迅猛發(fā)展，取得了明顯效果，保障范圍與保障水平不斷提高，但同時仍有不少問題妨礙著制度的健康發(fā)展。如何保證新農(nóng)合的可持續(xù)發(fā)展是制度所面臨的首要問題，也是核心問題。通過文獻(xiàn)復(fù)習(xí)了解到，較多已有研究是從某個方面或某個角度對新農(nóng)合制度展開研究，而從新農(nóng)合制度各個主體的角度，并結(jié)合社

3、會經(jīng)濟環(huán)境，對新農(nóng)合制度本身的籌資、補償支付、監(jiān)管等各個部分進(jìn)行分析，探討新農(nóng)合制度可持續(xù)發(fā)展的系統(tǒng)綜合性研究則相對較少。因此，本論文期望從可持續(xù)發(fā)展的視角，以新農(nóng)合制度為研究對象，通過理論與實證的系統(tǒng)綜合分析，探尋影響新農(nóng)合發(fā)展的制度內(nèi)外因素，提出新農(nóng)合制度可持續(xù)發(fā)展的政策建議。
　　研究目標(biāo):
　　基于可持續(xù)發(fā)展視角，通過對新農(nóng)合制度的籌資、補償、監(jiān)管以及制度外環(huán)境的系統(tǒng)綜合分析，以期為推進(jìn)新農(nóng)合制度從“制度建立”向“質(zhì)

4、量提升”轉(zhuǎn)變，促進(jìn)新農(nóng)合制度可持續(xù)發(fā)展提供思路和政策建議。具體目標(biāo):
　　1從可持續(xù)發(fā)展視角，對合作醫(yī)療制度的發(fā)展歷程進(jìn)行回顧分析，探討成功與失敗的原因，總結(jié)其經(jīng)驗教訓(xùn)，為新農(nóng)合制度的健康持續(xù)發(fā)展提供借鑒。
　　2從可持續(xù)發(fā)展視角，利用相關(guān)理論對新農(nóng)合制度本身及其制度環(huán)境進(jìn)行理論分析，探索實現(xiàn)新農(nóng)合制度可持續(xù)發(fā)展的相關(guān)因素。
　　3利用全國新農(nóng)合制度運行資料，描述新農(nóng)合制度的實施狀況，分析新農(nóng)合制度可持續(xù)發(fā)展存在的問題

5、。
　　4利用我國西部某省三縣新農(nóng)合制度實施的案例資料，分析其新農(nóng)合制度發(fā)展過程中的運行狀況以及存在的問題，探討影響新農(nóng)合制度可持續(xù)運行的相關(guān)因素。
　　5綜合理論及實證案例分析結(jié)果，提出實現(xiàn)新農(nóng)合制度可持續(xù)發(fā)展的政策建議。
　　研究方法:
　　1資料來源
　　(1)文獻(xiàn)資料
　　通過中國知網(wǎng)、OVID等專業(yè)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫以及Google學(xué)術(shù)搜索引擎，以“新型農(nóng)村合作醫(yī)療”“可持續(xù)”“new cooper

6、ative medical scheme”“sustainabledevelopment”“集體化時期合作醫(yī)療”“傳統(tǒng)合作醫(yī)療”等為主題詞/關(guān)鍵詞進(jìn)行組合檢索合作醫(yī)療研究相關(guān)文獻(xiàn)。
　　收集自2002年以來中央政府出臺的新農(nóng)合相關(guān)政策文件，以了解新農(nóng)合制度的政策進(jìn)展及實施情況。
　　(2)現(xiàn)有宏觀數(shù)據(jù)資料
　　收集2006-2010年中國統(tǒng)計年鑒、中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒及2006-2010年全國新農(nóng)合信息統(tǒng)計手冊。
　

7、　(3)案例資料
　　本研究收集的案例來自于歐盟資助項目“在中國和越南建立公平性和可持續(xù)性農(nóng)村健康保障制度研究”。該項目根據(jù)新農(nóng)合實施情況、兼顧地理分布和經(jīng)濟水平以及當(dāng)?shù)卣栽竻⑴c研究的原則，選取寧夏回族自治區(qū)中寧縣、青銅峽市和永寧縣3個縣（市）作為研究現(xiàn)場，于2006年開展新農(nóng)合基線調(diào)查，調(diào)查方法包括定量調(diào)查、定性調(diào)查和現(xiàn)有資料收集，調(diào)查對象包括農(nóng)民、衛(wèi)生服務(wù)提供者、新農(nóng)合管理者、行政決策者。之后根據(jù)調(diào)查結(jié)果設(shè)計新農(nóng)合干預(yù)方案

8、，并自2007年1月起在3個項目縣（市）進(jìn)行實施，于2008年開展新農(nóng)合終末調(diào)查，調(diào)查對象與方法同基線調(diào)查。
　　2研究方法
　　(1)系統(tǒng)分析法
　　新農(nóng)合制度建設(shè)是一項復(fù)雜的系統(tǒng)工程，涉及到各級政府職能部門，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、以及農(nóng)村居民等多個主體，并且新農(nóng)合制度是整個社會保障制度的一個子系統(tǒng)，而社會保障制度又是整個社會的一個子系統(tǒng)。因此，新農(nóng)合制度的建立和完善，不僅取決于新農(nóng)合本身的制度設(shè)計，而且受到整個國家的政治、

9、經(jīng)濟、文化等社會環(huán)境因素的影響。本研究采用系統(tǒng)分析法，結(jié)合多個主體的視角，對制度本身和外部環(huán)境進(jìn)行綜合系統(tǒng)分析，探討影響新農(nóng)合制度健康持續(xù)發(fā)展的相關(guān)因素。
　　(2)歷史分析與比較分析
　　本研究通過回顧合作醫(yī)療制度發(fā)展歷程，從可持續(xù)發(fā)展視角，剖析其制度的自身設(shè)計及制度環(huán)境，探討其成功和失敗的經(jīng)驗教訓(xùn)。將新舊合作醫(yī)療制度發(fā)展進(jìn)行比較分析，揭示其中差異，為當(dāng)前新農(nóng)合制度可持續(xù)發(fā)展提供啟示。
　　(3)理論分析和實證分析<

10、br>　　本研究基于可持續(xù)發(fā)展視角，運用制度經(jīng)濟學(xué)、福利經(jīng)濟學(xué)、衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)及社會保障等理論對新農(nóng)合制度設(shè)計、運行機制進(jìn)行理論分析，并結(jié)合全國新農(nóng)合制度運行數(shù)據(jù)以及寧夏回族自治區(qū)三個縣案例的實證分析，為推進(jìn)新農(nóng)合制度可持續(xù)發(fā)展提供科學(xué)證據(jù)。
　　(4)現(xiàn)有資料分析與現(xiàn)場調(diào)查研究
　　本研究通過查閱和梳理合作醫(yī)療相關(guān)的專業(yè)文獻(xiàn)，了解合作醫(yī)療制度已有的研究成果;通過收集政府有關(guān)新農(nóng)合制度發(fā)展的政策文件，了解國家政府對新農(nóng)合發(fā)展的方

11、針政策;通過收集全國新農(nóng)合運行數(shù)據(jù)，分析新農(nóng)合實施情況及存在問題。
　　本研究的案例資料中，在寧夏3個項目縣分別展開了現(xiàn)場調(diào)查，包括機構(gòu)的定量調(diào)查以及對供方、需方和管理方的定性調(diào)查，收集了3個項目縣新農(nóng)合的開展情況以及供方、需方和管理方對新農(nóng)合的看法與建議等現(xiàn)場資料，為深度分析提供基礎(chǔ)。
　　(5)定性研究與定量研究
　　本研究案例分析中，采用定性與定量相結(jié)合的研究方法。對寧夏3個項目縣新農(nóng)合運行的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行定量分析

12、，并結(jié)合對3個項目縣的供方、需方及管理方的定性訪談，綜合分析寧夏項目縣新農(nóng)合可持續(xù)發(fā)展的現(xiàn)狀和問題。
　　研究結(jié)果:
　　1農(nóng)村合作醫(yī)療制度發(fā)展歷程回顧分析主要結(jié)果
　　舊的農(nóng)村合作醫(yī)療制度是建立在集體經(jīng)濟基礎(chǔ)上，依托人民公社，依靠低成本的醫(yī)療服務(wù)供給系統(tǒng)，滿足了當(dāng)時農(nóng)民的基本醫(yī)療需求，提供了低水平的醫(yī)療保障，雖然制度安排本身存有缺陷，但由于當(dāng)時領(lǐng)導(dǎo)者的高度提倡，國家政策傾斜，形成的強大政治支持環(huán)境，高度行政集權(quán)，使得

13、缺陷沒有明顯暴露，達(dá)成某種均衡狀態(tài)，制度得到建立與發(fā)展。
　　但實質(zhì)上，社會發(fā)展中遇到的問題如果都是集聚社會所有資源去解決的話，那可能就沒有不能解決的問題，但在現(xiàn)實中，這種狀況只可能是短期行為，不具有可持續(xù)性。上世紀(jì)70年代末農(nóng)村經(jīng)濟體制改革，我國的社會經(jīng)濟環(huán)境和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系發(fā)生了巨大的變革，這種均衡狀態(tài)被打破，使得合作醫(yī)療制度迅速走向衰退。
　　可見，制度發(fā)展正如經(jīng)濟發(fā)展一樣，如果它脫離制度環(huán)境，無論是超越還是滯后于環(huán)

14、境的發(fā)展，制度都是難以持續(xù)的，這正是可持續(xù)發(fā)展內(nèi)涵核心，強調(diào)共同協(xié)調(diào)發(fā)展。
　　2理論分析主要結(jié)果
　　新農(nóng)合制度是具有中國特色的初級社會醫(yī)療保險制度，政府在新農(nóng)合制度建設(shè)和發(fā)展中應(yīng)承擔(dān)主導(dǎo)責(zé)任，包括組織引導(dǎo)、制度規(guī)劃、財政支持、管理監(jiān)督與立法責(zé)任;
　　新農(nóng)合制度籌資標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計應(yīng)考慮與農(nóng)村居民的人均年收入、人均年醫(yī)療費用支出以及政府財政收入相匹配。各級政府籌資責(zé)任應(yīng)更加明確，尤其是中央政府和省級政府應(yīng)承擔(dān)起更多責(zé)任;<

15、br>　　隨著新農(nóng)合籌資水平的不斷提高，新農(nóng)合補償模式可向福利風(fēng)險型轉(zhuǎn)變，補償方案設(shè)計應(yīng)考慮當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟、醫(yī)療服務(wù)體系及醫(yī)療服務(wù)供給者的特點、農(nóng)民的消費特點等制度外環(huán)境因素，并注意與其他相關(guān)制度的銜接。
　　構(gòu)建多元化混合支付體系，是當(dāng)前控制醫(yī)療費用迅速上漲，保持新農(nóng)合基金平衡的有效措施。
　　衛(wèi)生部門作為新農(nóng)合的主管部門，其雙重身份一定程度上制約了其執(zhí)行力，影響管理效果，可以考慮逐步整合社會保障部門資源，利于節(jié)約管理資源。<

16、br>　　農(nóng)村地區(qū)的城鎮(zhèn)化、人口老齡化、疾病譜變化、醫(yī)療保障需求的多樣化等問題給未來新農(nóng)合發(fā)展帶來挑戰(zhàn)，城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療保障體系亟待建立。
　　3全國新農(nóng)合運行現(xiàn)況分析主要結(jié)果
　　全國新農(nóng)合制度發(fā)展迅速，覆蓋面不斷擴大，2011年農(nóng)民參合率已達(dá)97.5％，全國農(nóng)村基本建立新農(nóng)合制度，新農(nóng)合籌資水平也逐步提高，已由2006年的人均52元增加到2011年的246元，新農(nóng)合的受益面及受益水平不斷提升，參合農(nóng)民人均補償額由2006

17、年的38元上升到2011年的206元，人均受益次數(shù)則由2006年的0.66上升到2011年的1.58。但同時仍然存在籌資水平相對較低，籌資來源有待優(yōu)化，補償水平偏低等問題，故在今后新農(nóng)合發(fā)展中，中央財政支持力度可進(jìn)一步加大，農(nóng)民個人籌資責(zé)任適當(dāng)加強，個人繳納額度可適當(dāng)提高，更好發(fā)揮集體經(jīng)濟資助的作用，不斷提高新農(nóng)合補償水平和保障能力。
　　4寧夏三縣新農(nóng)合案例分析主要結(jié)果
　　2006-2008年寧夏3項目縣（市）新農(nóng)合籌資

18、標(biāo)準(zhǔn)逐年提高，個人繳費從每年10元提高到20元，各級政府補助從40元提高到80元，個人繳費占農(nóng)民年人均純收入的比重均小于0.5％。農(nóng)民參合意愿顯著提高，參合率逐年上升，2009年3項目縣（市）參合率都超過90％，在增加補償比例的前提下，農(nóng)民愿意提高個人繳費額度。
　　2005-2007年寧夏3項目縣（市）新農(nóng)合實行門診家庭賬戶與住院統(tǒng)籌相結(jié)合的補償模式，隨著新農(nóng)合制度發(fā)展及其社會環(huán)境的變化，2008年開始，寧夏3項目縣逐步轉(zhuǎn)變門診

19、補償模式，門診統(tǒng)籌逐步取代門診家庭賬戶。
　　2005-2008年寧夏3項目縣（市）每年進(jìn)行住院補償方案調(diào)整，降低住院起付線，取消費用分段，提高住院補償比例，提高封頂線;3個項目縣（市）住院補償人次和受益率均逐年提高，但農(nóng)民疾病經(jīng)濟負(fù)擔(dān)仍較重，尤其是大病負(fù)擔(dān)。
　　總體而言，2006-2008年寧夏3項目縣（市）農(nóng)民住院就診趨向選擇縣級醫(yī)院，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院缺乏一定吸引力?？赡苡捎谧≡貉a償方案的不同設(shè)計，3項目縣（市）住院流向變化

20、呈現(xiàn)不同趨勢。同期，不同醫(yī)療機構(gòu)次均住院費用呈現(xiàn)上升趨勢，對醫(yī)療機構(gòu)的費用控制缺乏科學(xué)有效監(jiān)管手段，加之管理部門自身監(jiān)管能力的不足，使得監(jiān)管效果有限。
　　政策建議:
　　1強化政府主導(dǎo)責(zé)任，明晰各級政府職責(zé)內(nèi)容
　　2建立穩(wěn)定長效的籌資機制，逐步提高新農(nóng)合統(tǒng)籌層次
　　3繼續(xù)大力推進(jìn)門診統(tǒng)籌，制定科學(xué)合理的補償方案
　　4加快開展支付方式改革，構(gòu)建適宜的支付體系
　　5整合社保機構(gòu)資源，加強新農(nóng)合管