肥厚型梗阻性心肌病室間隔酒精消融術(shù)后的臨床隨訪研究.pdf

1、研究背景及目的:
　　肥厚型心肌病(hypertrophic cardiomyopathy, HCM)是一種常見的具有遺傳特性的心肌疾病,人群患病率約為1:500;該病以非對稱性的左心室肥厚為特征,且病變多累及室間隔部位。臨床上以勞力性呼吸困難和心絞痛為主要表現(xiàn);在青少年患者,心室顫動(dòng)和心臟性猝死等惡性事件的發(fā)生率則更高。通常按主動(dòng)脈瓣下有無壓力階差將HCM分為梗阻性和非梗阻性兩大類。其中大約有2/3的HCM患者存在顯著的左室流出

2、道梗阻,表現(xiàn)為左室流出道壓力階差(left ventricular outflow tract gradient,LVOTG)在靜息時(shí)≥30mmHg或激發(fā)狀態(tài)下≥50mmHg,稱為肥厚型梗阻性心肌病(hypertrophic obstructive cardiomyopathy, HOCM)。對藥物治療效果欠佳的HOCM患者可以選擇室間隔心肌切除術(shù)(surgical septal myectomy, SSM)或室間隔酒精消融術(shù)(alco

3、hol septal ablation,ASA)。其中ASA因創(chuàng)傷小而更易被患者所接受,其近期和中期療效也較肯定,但各中心在ASA的療效及安全性方面的結(jié)果仍存在一定差異。
　　ASA術(shù)的主要并發(fā)癥包括房室傳導(dǎo)阻滯(atrioventricular block,AVB)、急性二尖瓣關(guān)閉不全(乳頭肌功能不全所導(dǎo)致),系判斷ASA術(shù)安全性的主要方面。采用冠脈內(nèi)心電圖(intracoronary electrocardiogram, IC

4、-ECG)記錄室間隔部位在ASA術(shù)前及術(shù)后即刻 ST段的改變,對術(shù)中即刻判斷是否有心肌損傷有一定幫助。實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖(real-time three dimensional echocardiography, RT-3DE)克服了二維超聲在測量心臟各腔室大小時(shí)需要依靠幾何圖形假設(shè)的不足,在評估有心室形狀改變時(shí)的左室容積及功能方面更加準(zhǔn)確。此外,左房擴(kuò)大(left atrial enlargement,LAE)也是HCM患者的一個(gè)重要

5、病理改變,尤其與心房顫動(dòng)(atrial fibrillation,AF)的發(fā)生密切相關(guān)。本研究還對部分患者在ASA術(shù)前后進(jìn)行了RT-3DE檢測和左房容積(left atrial volume,LAV)的測量,以初步探討RT-3DE和LAV應(yīng)用價(jià)值和意義。
　　研究方法:
　　1. HOCM患者ASA術(shù)后的臨床隨訪研究
　　分析2001年3月至2014年3月期間于第三軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科行ASA術(shù)的46例 HOCM

6、患者的臨床資料,并與同期確診的60例非梗阻性HCM患者以及26例未行ASA術(shù)的HOCM患者的隨訪資料進(jìn)行比較和分析。ASA術(shù)前后,由超聲心動(dòng)圖(ultrasonic cardiography, UCG)和雙導(dǎo)測壓評估LVOTG。同時(shí),本研究還對各組室間隔(interventricular septum)、左室后壁(left ventricular posterior wall,LVPW)、左房內(nèi)徑(left atrial diamete

7、r,LAD)、左心室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end-diastolic diameter, LVDD)、左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)、NYHA心功能、心律失常、并發(fā)癥以及死亡率等情況進(jìn)行了評估。
　　2.IC-ECG在ASA術(shù)中的應(yīng)用
　　2012年12月至2014年3月期間,于第三軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科行ASA術(shù)治療的HOCM患

8、者共10例(男3例,女7例),且均于ASA術(shù)前進(jìn)行了IC-ECG的檢測,其中8例(男3例,女5例;平均年齡為48.62±13.78(32~67)歲)完成了ASA術(shù)后即刻IC-ECG的復(fù)查。同時(shí),我們以LVOTG的降幅作為評價(jià)ASA術(shù)即刻療效的指標(biāo)。所有患者均于術(shù)前及術(shù)后6、12、24、48和72h檢測血漿肌酸激酶(creatine kinase,CK)及其同工酶(creatine kinase isoenzyme,CK-MB)水平。

9、r>　　3.RT-3DE和LAV評估ASA術(shù)的臨床療效研究
　　2012年4月至2014年3月期間,19例(男8例,女11例;平均年齡為46.53±11.66(32~67)歲)行ASA術(shù)的HOCM患者除常規(guī)于術(shù)前和術(shù)后各隨訪時(shí)間點(diǎn)復(fù)查ECG及UCG外,同時(shí)于術(shù)前、術(shù)后3天及6個(gè)月行RT-3DE和LAV的檢測。
　　結(jié)果:
　　1.46例行ASA術(shù)的HOCM患者的平均隨訪時(shí)間為(35.89±36.54)月;26例未行AS

10、A術(shù)的HOCM患者以及60例非梗阻性HCM患者的平均隨訪時(shí)間分別為(32.77±21.72)月和(34.00±32.98)月。在ASA組,術(shù)后即刻雙導(dǎo)所測靜息和激發(fā)LVOTG均明顯低于術(shù)前(P<0.01);UCG結(jié)果顯示,靜息LVOTG和IVS厚度分別于術(shù)后第3天和1個(gè)月即有顯著下降(P<0.05),且療效持續(xù)穩(wěn)定。同時(shí),二尖瓣反流(mitral regurgitation, MR)程度和心功能在術(shù)后也有明顯改善。46例患者術(shù)后30天死

11、亡率為0％;隨訪期間,46例患者均未出現(xiàn)完全性 AVB、持續(xù)性室性心律失常以及心臟性猝死(sudden cardiac death,SCD)等并發(fā)癥;并且僅1例死于肺癌、1例患者進(jìn)行了第二次ASA術(shù)。此外,同期未行ASA術(shù)的HOCM組和非梗阻性HCM組的死亡率分別為12%和30%。
　　2.8例于ASA前后行IC-ECG的患者,其UCG結(jié)果提示,IVS由術(shù)前(20.91±4.16)mm減薄至術(shù)后3天(20.03±3.89)mm(P

12、<0.05);靜息LVOTG由術(shù)前(68.00±15.96)mmHg降至術(shù)后3天(52.25±28.50)mmHg(P<0.05);術(shù)后3天LVPW、LAD、LVDD與術(shù)前比較,均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。導(dǎo)管測壓結(jié)果顯示,術(shù)前和術(shù)后即刻的靜息 LVOTG分別為(90.00±42.09)mmHg和(40.88±35.46)mmHg(P<0.01);激發(fā)LVOTG由術(shù)前(171.00±31.70)mmHg降至術(shù)后即刻(98.80±35

13、.88) mmHg(P<0.01)。術(shù)后血漿中CK及CK-MB的峰值分別為(898.73±308.17)IU/L和(121.09±49.03)IU/L;CK及CK-MB擬合曲線下面積分別為(33325.13±12895.87) IU.h/L和(4033.88±1837.67)IU.h/L。IC-ECG結(jié)果顯示,ASA術(shù)后ST段較術(shù)前抬高(5.94±3.49)倍(P<0.01)。ST段增幅僅與酒精用量存在正相關(guān)性(r=0.710,P<0.

14、05)。
　　3.19例患者RT-3DE結(jié)果顯示,術(shù)后6個(gè)月LVEDV及LVESV均明顯高于術(shù)前(P<0.05);LVEF和Tmsv16-SD%較術(shù)前相比明顯降低(P<0.05);左室17節(jié)段時(shí)間-容積曲線和牛眼圖(illustration bull eye,IBE)較術(shù)前相比也有顯著改善。與術(shù)前比較,術(shù)后6個(gè)月LAV明顯下降(P<0.05)。
　　結(jié)論:
　　1.針對藥物治療效果欠佳的HOCM患者,ASA術(shù)在降低LV

15、OTG、減薄IVS厚度、減少LAV、改善心臟功能以及減輕MR程度等方面均有明顯幫助,其中遠(yuǎn)期療效肯定。
　　2.術(shù)中室間隔部位的IC-ECG記錄,可即刻了解ST段上升的幅度,有利于判斷心肌損傷的程度。
　　3.RT-3DE在檢測左室容積、心臟功能以及左心室各節(jié)段運(yùn)動(dòng)的同步性方面具有獨(dú)特優(yōu)勢,尤其是在左心室形態(tài)不規(guī)則的 HOCM患者。因此,RT-3DE在評估 ASA的療效方面可能比二維UCG更加準(zhǔn)確,在臨床應(yīng)用中可以更好地將兩