早期系統(tǒng)腸道刺激預(yù)防機(jī)械通氣患者胃腸功能障礙的研究.pdf

1、目的:
　　 胃腸道是全身炎癥反應(yīng)綜合征的觸發(fā)器和始動器，是膿毒癥和多器官功能障礙綜合征(MODS)的中心器官。有研究表明，一方面重癥患者出現(xiàn)明顯胃腸道功能障礙的比例高達(dá)43.1％;另一方面有胃腸功能障礙的ICU患者的MODS發(fā)生率及病死率也大幅升高。因此積極地尋求各種方法來預(yù)防重癥患者發(fā)生胃腸功能障礙，保護(hù)患者胃腸功能極為重要。目前在治療領(lǐng)域以外并無預(yù)防或減輕胃腸道功能障礙的有效護(hù)理措施，本研究綜合了多種單一應(yīng)用可以促進(jìn)病人排

2、便的措施，并形成了一套序貫實(shí)施的腸道刺激流程，擬探討在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，通過對干預(yù)組機(jī)械通氣的危重病人預(yù)防性的早期應(yīng)用系統(tǒng)腸道刺激，保證病人3日內(nèi)排凈腸內(nèi)宿便，以探討對機(jī)械通氣病人早期預(yù)防性的實(shí)施系統(tǒng)腸道刺激予以干預(yù)，對病人胃腸功能障礙的發(fā)生率、機(jī)械通氣天數(shù)、MODS發(fā)病率、ICU住院天數(shù)等方面的影響。
　　 方法:
　　 采用前瞻性的研究方法，以2009年至2011年深圳某醫(yī)院中心ICU、急診ICU收治的行有創(chuàng)機(jī)械通氣

3、的病人，在行腸內(nèi)營養(yǎng)的第二天納入本研究，具有腹部按摩禁忌癥病人（包括腹瀉、胃腸道術(shù)后切口未愈合、腹部有其它傷口）、灌腸禁忌癥病人;短腸綜合征病人;腸鳴音亢進(jìn)的病人;急腹癥病人;妊娠病人;生命體征不平穩(wěn)需隨時(shí)搶救的病人;干預(yù)前已發(fā)生胃腸功能障礙的病人或MODS病人將被排除。
　　 將病人隨機(jī)分為干預(yù)組和對照組。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表，末位數(shù)為單數(shù)進(jìn)入干預(yù)組，末位數(shù)為雙數(shù)進(jìn)入對照組;截至2011年12月31日，將兩組病例按性別，年齡，主要診

4、斷，急性生理與慢性健康評分(APACHEⅡ評分)，便秘病史進(jìn)行配對分組。其間如病人ICU住院日少于等于1天、腸內(nèi)營養(yǎng)少于3天、自動出院、＞1次轉(zhuǎn)入ICU、未能配對成功的病例均將被剔除。觀察期為ICU住院天數(shù)少于等于29天的病人觀察至病人出科或死亡或出現(xiàn)排除條件，超過29天且未出現(xiàn)排除條件的病人觀察至29天截止。
　　 本研究共納入符合入選條件的病人272例，經(jīng)配對成功的共94例，兩組各47例。其中兩組病人診斷分別為:骨科疾病7例

5、;神經(jīng)科疾病19例;肺部感染、呼吸功能不全14例;多發(fā)傷2例;重癥胰腺炎3例;心肺腦復(fù)蘇術(shù)后2例。兩組病例在性別、年齡、干預(yù)前APACHEⅡ評分、便秘史具有可比性。
　　 研究前的準(zhǔn)備工作:確定納入及排除病例范圍;制定《ICU病人實(shí)施腸道刺激技術(shù)知情同意書》，主要包括實(shí)施腸道刺激技術(shù)的適應(yīng)癥及意義、腸道刺激技術(shù)的步驟、費(fèi)用、并發(fā)癥、知情同意簽名等內(nèi)容;成立ICU腸道護(hù)理9人小組，護(hù)士長任組長，納入責(zé)任組長、夜班組長成為組員;對腸

6、道護(hù)理小組組員進(jìn)行腸道刺激技術(shù)相關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn);制定《ICU病人實(shí)施腸道干預(yù)護(hù)理記錄單》，主要包括每日對病人的評估、實(shí)施的措施、病人排便情況、使用莫沙比利、雙歧桿菌藥物治療情況、腸鳴音觀察等內(nèi)容;制定《ICU腸道干預(yù)病人基本資料收集表》，記錄干預(yù)前及觀察期結(jié)束時(shí)各進(jìn)行一次APACHEⅡ評分患者發(fā)生胃腸功能障礙率、發(fā)生時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、MODS發(fā)生率及死亡率等內(nèi)容。兩組病人遵照診療原則均及時(shí)控制原發(fā)病，維持心、肺、腎、腦等重要器官的生理功

7、能，維持內(nèi)壞境穩(wěn)定，均早期經(jīng)鼻胃管營養(yǎng)泵持續(xù)泵入腸內(nèi)營養(yǎng)和口服促胃腸動力藥（莫沙必利）和微生物（雙歧桿菌）;使用丙泊酚進(jìn)行適當(dāng)鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)靜深度維持在Ramsay鎮(zhèn)靜指數(shù)評分2-3分。
　　 干預(yù)組干預(yù)流程:病例納入干預(yù)組后，向家屬進(jìn)行相關(guān)宣教并在《ICU病人實(shí)施腸道刺激技術(shù)知情同意書》上簽名以示知曉同意。每日早晨交接班后，如當(dāng)值的責(zé)任護(hù)士為腸道護(hù)理小組成員，即自行評估病人的基礎(chǔ)病情，如當(dāng)值的責(zé)任護(hù)士不是腸道護(hù)理小組成員，則由責(zé)任組

8、長負(fù)責(zé)評估。評估者需判斷病人有無出現(xiàn)本試驗(yàn)排除條件，如出現(xiàn)則中止干預(yù)，本例病例結(jié)束;如未出現(xiàn)，則在開始進(jìn)食早餐（或早晨首次腸內(nèi)營養(yǎng)）后30分鐘根據(jù)病人情況進(jìn)行相應(yīng)的干預(yù)措施，每天一次，并將相關(guān)內(nèi)容如實(shí)填寫在《ICU病人實(shí)施腸道護(hù)理干預(yù)記錄單》中，無漏項(xiàng)。干預(yù)流程如下:每日晨病人早晨腸內(nèi)營養(yǎng)后半個(gè)小時(shí)，予以第一階段的腹部按摩，具體方法為:施行者站在病人腹側(cè)，單手握拳，以指背側(cè)沿升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸走行方向環(huán)形按摩病人腹部，按壓

9、力度以達(dá)到按壓深度為3-4cm為宜，持續(xù)15～20分鐘。病人有排便則記錄排便形狀及量，大便硬結(jié)予以蓯蓉通便液口服，大便松軟不予額外處理（下列有排便者處理皆同此）;病人無排便則給予第二階段的直腸刺激，方法為施行者帶一次性硅膠手套，站在病人腹側(cè)，以清潔石蠟油潤滑食指、中指，將兩手指緩慢探入肛門約2個(gè)指節(jié)的長度，順時(shí)針按摩周圍腸壁5～6圈，直腸刺激同時(shí)持續(xù)進(jìn)行腹部按摩。仍未排便者暫時(shí)不再給予干預(yù)。第二日重復(fù)上述干預(yù)措施，未排便者仍然不再繼續(xù)干

10、預(yù)。第三日繼續(xù)重復(fù)第一日干預(yù)措施，還未排便者予以第三階段的開塞露深部灌腸，即病人取左側(cè)臥位并盡可能墊高病人臀部，使用一次性50ml無菌注射器抽取開塞露40ml，連接一次性無菌12號吸痰管，推注開塞露使吸痰管內(nèi)空氣排凈并推出少許開塞露潤滑吸痰管頭端15cm左右長度，將潤滑的吸痰管伸入直腸10cm-15cm，緩慢推入開塞露后等待10秒鐘左右，再次進(jìn)行腹部按摩，著重按摩左下腹。如半小時(shí)仍未排便或排便量不足，予以第四階段的第二次開塞露深部灌腸，

11、還未排便者進(jìn)行第五階段的手挖排便。
　　 對照組干預(yù)方法:每日早晨交接班后由責(zé)任護(hù)士評估患者排便情況，如病人3天及以上未排大便，則給予開塞露40ml納肛，如半小時(shí)內(nèi)無大便排出可再給予開塞露40ml納肛一次。如當(dāng)天始終無大便排出，次日予生理鹽水500ml不保留灌腸并記錄《ICU病人實(shí)施腸道護(hù)理干預(yù)記錄單》。
　　 為避免操作護(hù)士的主觀偏差，由主班護(hù)士（不參與干預(yù)組操作）計(jì)算并記錄患者給予系統(tǒng)腸道刺激實(shí)施前及觀察期結(jié)束時(shí)的A

12、PACHEⅡ評分;胃腸功能障礙發(fā)生例數(shù)、發(fā)生時(shí)間;兩組患者機(jī)械通氣治療時(shí)間、ICU住院天數(shù)（住院天數(shù)計(jì)入不記出;長于29天按30天計(jì)算）、MODS發(fā)生率、死亡率并記錄在《ICU腸道干預(yù)病人基本資料收集表》上。
　　 將數(shù)據(jù)錄入SPSS統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料描述采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”，對數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)和方差齊性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布、方差齊的數(shù)據(jù)采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，方差不齊的采用校正t檢驗(yàn);非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用

13、卡方檢驗(yàn)。
　　 結(jié)果:
　　 1、APACHEⅡ評分:干預(yù)組與對照組在觀察期結(jié)束時(shí)有顯著差異(p＜0.05);干預(yù)組干預(yù)前與觀察期結(jié)束時(shí)有顯著差異(p＜0.05);對照組干預(yù)前與觀察期結(jié)束時(shí)無顯著差異(p＞0.05)?？紤]雖然兩組病例數(shù)相同，但對照組死亡病例多于干預(yù)組，可能導(dǎo)致數(shù)據(jù)分析結(jié)果顯示對照組干預(yù)前與觀察期結(jié)束時(shí)無顯著差異，因此統(tǒng)計(jì)對照組存活病例干預(yù)前與觀察期結(jié)束時(shí)APACHEⅡ評分，顯示有顯著差異(p＜0.05

14、)。
　　 2、胃腸功能障礙發(fā)生時(shí)間:兩組患者有顯著差異，且兩組有便秘史的病人亦有顯著差異(p＜0.05)。
　　 3、胃腸功能障礙發(fā)生率:干預(yù)組與對照組有便秘病史的病人發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);無便秘史的病人發(fā)生率有顯著差異(P＜0.05)。干預(yù)組、對照組的組內(nèi)對照均有顯著差異(P＜0.05)。
　　 4、機(jī)械通氣時(shí)間:兩組有顯著差異(P＜0.05)。
　　 5、ICU住院天數(shù):兩組無顯著差異

15、(P＞0.05)。
　　 6、MODS發(fā)生率及死亡率:兩組間均無顯著差異(P＞0.05)。
　　 討論:
　　 按護(hù)理常規(guī):病人3天無大便給予開塞露通便處理，僅為被動的等待，排出的大便僅為少量直腸內(nèi)宿便，而多數(shù)糞便仍堆積在結(jié)腸以上，久而久之，糞結(jié)石形成。本干預(yù)措施除了正確予以干預(yù)流程外，重點(diǎn)還在于以預(yù)防為目的的早期應(yīng)用。經(jīng)過上述系列措施實(shí)施，從病人病程伊始，即保證病人3日內(nèi)排凈腸內(nèi)宿便，避免糞便長期停留在結(jié)腸高位

16、，久而久之形成糞結(jié)石、甚至中毒性腸麻痹，達(dá)到保護(hù)病人腸功能，延緩腸功能減退的進(jìn)程的目的。
　　 1、對機(jī)械通氣患者早期預(yù)防性的使用系統(tǒng)腸道刺激進(jìn)行干預(yù)，可顯著的降低患者的APACHEⅡ評分、胃腸功能障礙發(fā)生率及延緩胃腸功能障礙的發(fā)生時(shí)間，從而縮短病人機(jī)械通氣治療時(shí)間;
　　 2、是否具有便秘病史對危重病人是否發(fā)生胃腸功能障礙有重要的影響，應(yīng)作為重點(diǎn)干預(yù)人群，且強(qiáng)調(diào)早期、預(yù)防性干預(yù);
　　 3、尚無有效證據(jù)證明是否