鹽酸右美托咪定在頜面外科圍術(shù)期的臨床研究.pdf

1、口腔頜面外科手術(shù)患者中，先天性畸形的小兒患者、老年腫瘤病人、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（obstructive sleep apnea syndrome，OSAS）病人和頜面部外傷病人多見，這些患者大都伴有不同程度的張口受限和呼吸道梗阻等困難氣道的問題，圍術(shù)期手術(shù)風(fēng)險明顯增加。為了提高此類患者的生命安全，麻醉醫(yī)生常需在保留患者的自主呼吸的清醒狀態(tài)下實(shí)施氣管內(nèi)插管。清醒狀態(tài)下氣管插管，雖提高了患者的安全性，但插管時導(dǎo)管對鼻腔和上呼吸道粘膜的

2、刺激常給患者造成難以耐受的痛苦，同時也對患者的心理造成了嚴(yán)重的影響，對術(shù)后康復(fù)也產(chǎn)生一定負(fù)面影響。因此，尋找一種在清醒狀態(tài)下氣管內(nèi)插管時，既具有鎮(zhèn)靜又有鎮(zhèn)痛作用，并同時對患者呼吸、循環(huán)影響小的藥物具有十分重要的臨床意義。
　　口腔頜面部的手術(shù)部位常涉及到頭、頸、舌根、鼻、咽和喉部，這些部位與上呼吸道緊密相聯(lián)、且血管豐富，又是高級生命中樞所在區(qū)域，所以手術(shù)操作要求精細(xì)，外科醫(yī)生的操縱范圍狹小，手術(shù)時間相對延長、患者失血量相對較多，這

3、導(dǎo)致麻醉醫(yī)生對患者的術(shù)中管理難度加大。這些都直接影響到患者術(shù)后的康復(fù)。如果能有一種使患者術(shù)中血流動力學(xué)平穩(wěn)、減少麻醉藥物用量、使患者術(shù)后迅速蘇醒、減少術(shù)后并發(fā)癥的藥物，不僅方便麻醉管理，也提高了患者圍術(shù)期的舒適度，有利于患者的康復(fù)。
　　患者麻醉蘇醒后，手術(shù)創(chuàng)傷的疼痛還持續(xù)相當(dāng)長一段時間。如果沒有良好的鎮(zhèn)痛措施，患者的疼痛不僅不利于醫(yī)護(hù)管理，更是影響患者生理機(jī)能的康復(fù)，降低治療效果。以往大多用阿片類藥物鎮(zhèn)痛，但是這類藥物多數(shù)有呼吸

4、抑制作用，長期使用具有成癮性，使這類藥物的使用受到限制。近年來，在臨床重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)使用的一種新型的中樞性α2腎上腺素受體激動藥物—鹽酸右美托咪定(dexmedetomidine, DEX)，它具鎮(zhèn)靜作用，可以減輕危重患者的煩躁不安，還具有保護(hù)心肌，降低大腦氧耗等作用。然而，有關(guān)該藥在清醒氣管插管、麻醉維持、術(shù)后鎮(zhèn)痛連續(xù)使用DEX的報道甚少。本課題旨在探討DEX在口腔頜面外科手術(shù)患者清醒氣管插管、全麻維持和術(shù)后鎮(zhèn)痛中應(yīng)用效果，以及安全性，

5、為圍術(shù)期合理應(yīng)用DEX提供臨床依據(jù)。
　　實(shí)驗(yàn)一：右美托咪定用于口腔頜面手術(shù)患者清醒經(jīng)鼻纖維支氣管鏡氣管插管的臨床研究。
　　目的：探討DEX在經(jīng)鼻清醒纖維支氣管鏡氣管插管中的應(yīng)用方法及安全性。
　　方法：選擇ASAⅠ～Ⅱ級，選擇擇期全麻下行口腔頜面部手術(shù)困難氣道的患者40例，其中男20例，女20例，年齡18～55歲，體重在45～70Kg。在患者進(jìn)入手術(shù)室后，連接多功能監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測心電圖（electrocardiog

6、ram, ECG）、心率（heart rate, HR）、脈搏氧飽和度（oxygen saturation, SpO2）、血壓（blood pressure, BP）及腦電雙頻指數(shù)（bispectral index, BIS）。然后，建立靜脈通路。隨機(jī)分為A組：DEX加入48ml0.9％的氯化鈉注射液中制備成濃度為4μg/ml的溶液，給予1μg/Kg恒速輸注，輸注過程中HR﹤50次/min，給予阿托品0.3～0.5mg糾正；當(dāng)患者OAA

7、/S評分達(dá)到3分時，實(shí)施呋麻滴鼻液兩側(cè)滴鼻，環(huán)甲膜穿刺，2％利多卡因氣管粘膜表面麻醉，經(jīng)鼻清醒纖維支氣管鏡氣管插管。B組：給予咪達(dá)唑侖2mg+芬太尼0.05mg，當(dāng)患者OAA/S評分達(dá)到3分時，實(shí)施呋麻滴鼻液兩側(cè)滴鼻，環(huán)甲膜穿刺，2％利多卡因氣管粘膜表面麻醉，經(jīng)鼻清醒纖維支氣管鏡氣管插管；如果患者鎮(zhèn)靜評分未達(dá)到3分，則繼續(xù)追加咪達(dá)唑侖1mg+芬太尼0.05mg，直至達(dá)到3分時，實(shí)施以上措施。分別在患者平穩(wěn)（T0）時間點(diǎn)，給藥后兩組患者警

8、覺鎮(zhèn)靜（observer’s assessment of alertness/sedation, OAA/S）評分達(dá)到3分時(T1)，應(yīng)用纖維支氣管鏡行清醒氣管內(nèi)插管，氣管插管成功即刻（T2）和氣管插管后5min(T3)，分別記錄各時點(diǎn)BP、HR、SpO2及BIS值, T0和T3時血漿中去甲腎上腺素（norepinephrine,NE）和腎上腺素（epinephrine,E）濃度，T1時右美托咪定用藥量。通過觀察患者各項(xiàng)生命體征的變化，

9、評價DEX在經(jīng)鼻清醒纖維支氣管鏡氣管插管中的作用及安全性。
　　結(jié)果：A組與B組相比：HR在T1、T2、T3時均明顯降低，MAP在T2時顯著降低，SPO2在T1、T2均高于B組(P﹤0.05)，各時間點(diǎn)的BIS值無明顯統(tǒng)計學(xué)差異（P﹥0.05）。兩組NE、E水平在T3時刻明顯升高，但A組明顯低于B組(P﹤0.05)。
　　結(jié)論：DEX能夠滿足于口腔頜面外科手術(shù)患者清醒纖維支氣管鏡下氣管插管的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛的需要，不引起呼吸抑制，

10、血流動力學(xué)穩(wěn)定，具有很好的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛效果，安全性高。
　　實(shí)驗(yàn)二：DEX復(fù)合瑞芬太尼和七氟醚對口腔頜面外科手術(shù)中的全麻效果的臨床觀察。
　　目的：旨在觀察DEX復(fù)合瑞芬太尼和七氟醚在口腔頜面外科手術(shù)中的全麻效果及安全性。
　　方法：選擇ASAⅠ～Ⅱ級，擬在全麻下行口腔頜面部腫瘤擇期手術(shù)患者40例，其中男20例，女20例，年齡20～55歲。隨機(jī)分為DEX-瑞芬太尼-七氟醚組（A組）和瑞芬太尼-七氟醚組（B組）?；颊咝g(shù)前禁

11、飲食8h,術(shù)前30min肌肉注射阿托品0.5mg。入室后使用Philips監(jiān)護(hù)儀常規(guī)監(jiān)測ECG、HR、 BP和SpO2.開放下肢靜脈輸入復(fù)方醋酸鈉溶液，面罩預(yù)先給氧。兩組患者麻醉均使用咪達(dá)唑侖2mg,芬太尼4～5μg/Kg,異丙酚2～2.5mg/Kg,維庫溴銨6～8mg。氣管插管完成后行機(jī)械通氣，潮氣量按照8mL/Kg.術(shù)中維持采用瑞芬太尼0.1～0.2μg/Kg/min，吸入七氟醚在1％～3％，實(shí)驗(yàn)組給予DEX0.4～0.7μg/Kg

12、/h恒速輸注，對照組則給予相同劑量的生理鹽水。兩組患者術(shù)中MBP維持在55～65mmHg,維持BIS值在50～65之間，根據(jù)患者手術(shù)過程中生命體征變化及手術(shù)刺激大小來調(diào)整瑞芬太尼和七氟醚藥物濃度。手術(shù)結(jié)束前20min停用DEX,手術(shù)結(jié)束前5min停用七氟醚和瑞芬太尼。術(shù)中每隔20min記錄呼氣末七氟醚濃度，最后取其平均數(shù)作為術(shù)中七氟醚維持濃度。
　　通過比較兩組患者術(shù)中血流動力學(xué)（MAP、HR）變化、瑞芬太尼用量和呼氣末七氟醚濃度

13、來評價DEX的應(yīng)用效果。
　　結(jié)果：瑞芬太尼每小時使用量及呼氣末七氟醚濃度A組明顯少于B組（P﹤0.05），與B組比較，在T1、T2、T3時A組患者的HR和MAP均降低（P﹤0.05）。
　　結(jié)論：在麻醉維持中使用DEX，可以減少手術(shù)刺激引起的應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而減慢心率，降低血壓，減少麻醉性鎮(zhèn)痛藥瑞芬太尼用量，另外觀察到術(shù)后患者蘇醒迅速、拔管時間縮短、病人安靜無躁動，惡心嗆咳及寒戰(zhàn)的發(fā)生率也明顯降低。結(jié)論：DEX能夠和瑞芬太尼-

14、七氟醚聯(lián)合安全用于全身麻醉的維持，且易于保持全身麻醉深度的穩(wěn)定，能夠明顯減少全麻藥的用量，蘇醒平穩(wěn)，并發(fā)癥少，是一良好的全身麻醉維持的的輔助用藥。
　　實(shí)驗(yàn)三：右美托咪定對頜面部手術(shù)患者術(shù)后自控靜脈鎮(zhèn)痛效果的影響
　　目的：評價DEX聯(lián)合舒芬太尼在口腔頜面外科手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的果及安全性。
　　方法：選擇在全麻下行口腔頜面部擇期正頜手術(shù)患者40例，男20例，女20例，ASAⅠ～Ⅱ，年齡20～55歲。隨機(jī)分為舒芬太尼組（

15、S組）和DEX聯(lián)合舒芬太尼組（SD組）。麻醉蘇醒即刻給予鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛。S組給予舒芬太尼50μg+恩丹西酮8mg加生理鹽水稀釋到100ml注入鎮(zhèn)痛泵。SD組術(shù)后鎮(zhèn)痛給予DEX200μg+舒芬太尼50μg+恩丹西酮8mg，用生理鹽水稀釋到100ml注入鎮(zhèn)痛泵。兩組鎮(zhèn)痛泵都采用的背景劑量為2mI/h，單次負(fù)荷劑量0.5ml，持續(xù)輸注48h。觀察兩組患者術(shù)后生命體征變化，術(shù)后12h、24h舒芬太尼用量，PCIA按壓次數(shù)，以及兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)

16、生率。
　　結(jié)果：與S組相比，在T1、T2、T3時刻SD組患者的MAP和HR均降低（P﹤0.05）。兩組患者術(shù)后12h、24h舒芬太尼的用量、PCIA12h按壓次數(shù)SD組明顯少于S組（P﹤0.05）。S組術(shù)后惡心10例（40％），嘔吐7例（35％）；SD組惡心3例（15％），嘔吐2例（10％），SD組惡心和嘔吐發(fā)生率均明顯低于S組（P﹤0.05）。但S組心動過緩0例，SD組心動過緩5例（25％），SD組明顯多于S組（P﹤0.05）