阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的麻醉管理及術后鎮(zhèn)痛

1、北京同仁醫(yī)院麻醉科,1,阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的麻醉管理及術后鎮(zhèn)痛,北京同仁醫(yī)院麻醉科,2,解剖和病理生理改變,鼻和喉的這兩部分氣道被骨和軟骨支撐。鼻咽至下咽部分沒有明顯骨性支撐，可看做中空的肌肉管道，完全依賴于呼吸道肌肉運動維持氣道的開放?？刂票茄始∪饣顒又饕獧C制是氣道負壓 8－10cmH2O氣道負壓可以激活上呼吸道內的機械感受器，導致咽肌活動的反射性增加。,北京同仁醫(yī)院麻醉科,3,,OSAS患者過度肥胖、面部及頸部改變

2、－使上氣道縮小肌電活動和肌張力下降－睡眠時呼吸道通暢依賴于神經肌肉反射活動代償形式消失，塌陷反復發(fā)生，隨呼吸造成的氣道關閉導致了呼吸道阻塞阿片類和苯二氮卓類藥對上呼吸道的肌肉運動有抑制，用藥量不宜過大,北京同仁醫(yī)院麻醉科,4,低通氣和睡眠期間氣體交換的改變,氣道阻力增加通氣－灌流比失調通氣量降低呼吸模式的改變,北京同仁醫(yī)院麻醉科,5,加重OSAS病人肺容量減少的因素,氧消耗肥胖呼吸時氣體排出受阻,北京同仁醫(yī)院麻醉科,6,氧

3、儲備減少，氧耗增加,肺泡－動脈氧分壓差增加－肺血管床急劇收縮和肺容量下降動脈血氧分壓降低，血紅蛋白氧飽和下降外周組織釋放氧減少，體循環(huán)與肺循環(huán)血管阻力增加，加重釋放氧的不足呼吸暫停時間的延長，低氧血癥將更為嚴重呼吸肌作功增加以克服氣道梗阻又使氧耗進一步增加外周組織可發(fā)生代謝性酸中毒。低氧刺激使紅細胞生成增加，血液粘稠，循環(huán)阻力增加，后負荷加重，導致心臟作功增加。,北京同仁醫(yī)院麻醉科,7,循環(huán)系統(tǒng)改變,睡眠時為對抗關閉或狹窄的氣

4、道而用力呼氣和吸氣，影響靜脈回流和心排血量。胸腔內負壓增加，將使左、右心室容積增加。與靜脈回流增加，心室舒張末容積增加和后負荷增加有關。呼吸暫停時肺毛細血管楔入壓增加，心排血量減少。迷走刺激傳出沖動增加，心動過緩，使心排出量減少。呼吸暫停時，心率減慢，心肌耗氧相對減少。但在呼吸暫停剛一結束時心率增快，血壓增高，氧耗增加。由于前次呼吸暫停時血紅蛋白氧合已有下降，因此氧供仍是減少的。這一周期變化可以引發(fā)心肌缺血,北京同仁醫(yī)院麻醉科,

5、8,對全麻的影響,氣道困難嚴重的氣道困難處理失敗約占麻醉相關死亡病例 30%拔管后尚未完全清醒時氣道維持非常重要血流動力學急劇改變,北京同仁醫(yī)院麻醉科,9,主要問題,1困難氣道的處理2血流動力學波動的控制3麻醉清醒期躁動的預防和處理4術后吞咽痛的處理,北京同仁醫(yī)院麻醉科,10,一、困難氣道的預測和處理,（一）困難氣道的評估1 舌、咽的相對大?。篗allampatis試驗I類：可見軟腭，腭咽弓，懸雍垂； II類：可見軟

6、腭，腭咽弓，但懸雍垂被舌根 部分遮蓋； III類：僅見軟腭； IV類：未見軟腭。,北京同仁醫(yī)院麻醉科,11,,2 開口度 開口度指最大張口時上下門齒間的距離，正常值于3.5-5.6cm，小于3cm氣管插管顯露困難，小于1.5cm無法用常規(guī)喉鏡插管3 頸部活動度 指仰臥位下做最大限度頭后仰時，上門齒前端至枕骨粗隆的連線與身體縱軸交角。正常值大于90°；小于80°時，插管可能困難

7、。,北京同仁醫(yī)院麻醉科,12,,4 下頜間隙 甲頦間距：下頦至甲狀軟骨切跡的距離。正常成年人大于6.5cm，如小于6cm插管有困難。 5 下頜骨水平長度：下頜角至頦凸距離。正常成年人長度大于9cm，小于9cm插管困難發(fā)生率高。,北京同仁醫(yī)院麻醉科,13,,5 喉鏡檢查中，間接喉鏡和纖維喉鏡可以比較詳細了解咽和喉部解剖情況，但不能直接判斷有無插管困難。而用直接喉鏡在舌根部表麻后試顯露會厭和聲門有無插管困難。則可直接判斷插管有無困難

8、。,北京同仁醫(yī)院麻醉科,14,（二）困難氣道的處理,（1）客觀評估氣管插管的難易程度 （2）認真準備各種插管手段 （3）選擇清醒麻醉誘導 （4）充分的鼻腔收縮及鼻腔、口咽、氣 管內表麻 （5）適度的鎮(zhèn)靜,北京同仁醫(yī)院麻醉科,15,清醒鎮(zhèn)靜、表面麻醉下經鼻氣管插管,鎮(zhèn)靜：目的/用法表面麻醉：關鍵因素/氧動力霧化表麻裝置經鼻腔盲探氣管插管（1）調整頭位（2）套囊充氣（3）明視下，插管鉗輔助（4）纖維

9、光導可彎曲喉鏡,北京同仁醫(yī)院麻醉科,16,北京同仁醫(yī)院276例鼾癥手術氣管插管,北京同仁醫(yī)院麻醉科,17,二、麻醉的選擇,靜吸復合全麻及全憑靜脈麻醉,北京同仁醫(yī)院麻醉科,18,麻醉前用藥,OSAS患者對所有中樞抑制藥均較敏感，使用鎮(zhèn)靜劑或麻醉性鎮(zhèn)痛藥后有發(fā)生呼吸暫停、上呼吸道阻塞、過度鎮(zhèn)靜等危險，故術前應慎用鎮(zhèn)靜劑，阿托品0.5mg或東莨菪鹼0.3mg即可。,北京同仁醫(yī)院麻醉科,19,麻醉誘導,關鍵：氣道困難/控制血流動力學的劇烈

10、波動原則：避免盲目的快速誘導 首選清醒鎮(zhèn)靜誘導,北京同仁醫(yī)院麻醉科,20,麻醉維持,靜吸復合或全憑靜脈全麻非去極化肌松劑行IPPV機械呼吸需加深麻醉時，可靜脈推注芬太尼或異丙酚監(jiān)測：血氧飽和度和呼氣末二氧化碳分壓,北京同仁醫(yī)院麻醉科,21,血流動力學的穩(wěn)定,OSAS患者的病理生理改變與術中的心血管副反應明顯相關。同仁醫(yī)院276例UPPP術麻醉前調查結果來看，48%合并高血壓、25%ECG顯示心肌缺血，32%紅細胞大于

11、520萬，63%血紅蛋白大于15g/dl。,北京同仁醫(yī)院麻醉科,22,,主要表現：血壓劇烈升高、心率增快及各種心律失常易發(fā)期：誘導氣管插管期、固定開口器及麻醉蘇醒易患因素：術前高血壓患者更為顯著 術前高血壓： 85.29% MAP和HR增加超過基礎值的 40% 術前無高血壓：23.56%麻醉方法：手術開始30分鐘時，靜脈麻醉MAP為128

12、77;25mmHg， 吸入麻醉MAP為115±25mmHg（p<0.01),北京同仁醫(yī)院麻醉科,23,,處理： 加深麻醉 芬太尼、異丙酚、壓寧定 芬太尼0.1mg更為滿意，除降壓外， 尚具有減慢心率作用。,北京同仁醫(yī)院麻醉科,24,心率改變的處理,北京同仁醫(yī)院麻醉科,25,三、麻醉蘇醒期管理,1術畢地塞米松10mg，肌松拮抗劑，慎用催醒2拔管時機-急性呼吸道梗阻 -防