阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征及診療技術(shù)

1、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(Obstructive sleep apnea/hypopnea syndrome , OSAHS),石宏偉 蒲鵬,睡眠呼吸暫停低通氣綜合征,指每晚睡眠過程中呼吸暫停反復(fù)發(fā)作30次以上或睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI） ≥ 5次/小時(shí)并伴有嗜睡等臨床癥狀呼吸暫停是指睡眠過程中口鼻呼吸氣流完全停止10秒以上低通氣是指睡眠過程中呼吸氣流強(qiáng)度（幅度）較基礎(chǔ)水平降低30%以上，并伴有血氧飽和度較基礎(chǔ)

2、水平下降≥4%或微醒覺睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)是指每小時(shí)睡眠時(shí)間內(nèi)呼吸暫停加低通氣的次數(shù)。,SAHS發(fā)展歷史,160多年前，作家狄更斯在小說《匹克維克外傳》中描述的主人公匹克維克是個(gè)肥胖患者，睡眠時(shí)鼾聲響亮，日間嗜睡嚴(yán)重，常成為人們的笑柄?，F(xiàn)代版匹克維克,1956年，Burwell受到以上啟發(fā)，命名為匹克維克綜合征，特點(diǎn)為睡眠打鼾、日間嗜睡、發(fā)紺、肥胖、RBC增多等。20世紀(jì)60年代，Gastaut應(yīng)用多導(dǎo)生理記錄儀證實(shí)了該病并

3、首先進(jìn)行了報(bào)道1976年，Guilleminault等首次提出了SAHS的概念,睡眠障礙發(fā)病現(xiàn)狀,中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)存在睡眠障礙疾病的人群比例達(dá)到38%，高于世界平均水平目前我國(guó)約有睡眠測(cè)評(píng)中心超過1000家，而從業(yè)技術(shù)人員多為護(hù)士、學(xué)生或既往從事腦電圖監(jiān)測(cè)的技術(shù)人員，其中崗位較為穩(wěn)定且富有經(jīng)驗(yàn)的技術(shù)人員少之又少有統(tǒng)計(jì)顯示，截至2009年，全球注冊(cè)多導(dǎo)睡眠技師已超過15000人，而我國(guó)不足10人,睡眠呼吸暫停綜合

4、征分類,阻塞性呼吸暫停中樞性呼吸暫?；旌闲院粑鼤和?OSAHS發(fā)病現(xiàn)狀,阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥（OSAHS）是一種對(duì)人們身體健康有著嚴(yán)重危害的疾病發(fā)病率較高，據(jù)國(guó)外調(diào)查發(fā)現(xiàn),人群中1%–4%的人患有該病,以美國(guó)為例,估計(jì)2000萬人有睡眠時(shí)呼吸暫停,30-60歲的成年人中有1/4的男性及1/10的女性有該病的臨床表現(xiàn)據(jù)估計(jì),全球每天大約有3000人死于該病,而幾乎所有的患者都有睡眠時(shí)打鼾的歷史,大約有5個(gè)打鼾的人中有一個(gè)

5、人患該病,OSAHS定義,OSAHS指睡時(shí)上氣道塌陷阻塞引起的呼吸暫停和通氣不足、伴有打鼾、睡眠結(jié)構(gòu)紊亂、頻繁發(fā)生血氧飽和度下降、白天嗜睡等病征睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）是指平均每小時(shí)睡眠中呼吸暫停和低通氣的次數(shù)阻塞性呼吸暫停是指呼吸暫停時(shí)口鼻無氣流通過，而胸腹呼吸運(yùn)動(dòng)存在,OSAHS臨床表現(xiàn),OSAHS主要表現(xiàn)為睡眠中反復(fù)出現(xiàn)上呼吸道阻塞,導(dǎo)致反復(fù)呼吸停止和低通氣,可以造成夜間反復(fù)胸內(nèi)壓增大引起CO2潴留、酸中毒和低氧血癥

6、等病理生理改變,從而引起夜間反復(fù)覺醒表現(xiàn)為多個(gè)臟器系統(tǒng)損害,引發(fā)重要器官出現(xiàn)功能和器質(zhì)性改變, 嚴(yán)重危害人類健康,OSAHS解剖結(jié)構(gòu),OSAHS與相關(guān)疾病,OSAHS與冠心病OSAHS與腦卒中OSAHS與泌尿系統(tǒng)OSAHS與神經(jīng)系統(tǒng)OSAHS與內(nèi)分泌系統(tǒng),OSAHS診斷依據(jù),癥狀：患者通常有白天嗜睡、睡眠時(shí)嚴(yán)重打鼾和反復(fù)的呼吸暫停現(xiàn)象。體征：檢查有上氣道狹窄因素多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)（polysomnography,PSG）檢查：每

7、夜7h睡眠過程中呼吸暫停及低通氣反復(fù)發(fā)作30次以上，或睡眠呼吸暫停和低通氣指數(shù)≥5。呼吸暫停以堵塞性為主影像學(xué)檢查：顯示上氣道結(jié)構(gòu)異常,OSAHS分級(jí),成人標(biāo)準(zhǔn)                        

8、   輕度   AHI   5-15        SaO2    85%-90%             

9、0;  中度   AHI     15-30                SaO2    65%-84%     &#

10、160;           重度  AHI     ＞30                  SaO2&#

11、160;  ＜65%,Epworth 嗜睡量表,Epworth 嗜睡量表又稱 Epworth 日間多睡量表，由 Johns MW 編制，用來評(píng)定白天過度瞌睡狀態(tài)嗜睡可以通過 Epworth 嗜睡量表作出半客觀的評(píng)定：在 24 分中評(píng)分>6 分提示瞌睡，>11 分 則表示過度瞌睡，>16 分提示有危險(xiǎn)性的瞌睡 如果一個(gè)到醫(yī)院看病的患者有無法解釋的瞌睡或疲勞，應(yīng)該到睡眠專科或神經(jīng)、呼吸、精神科去作進(jìn)

12、一步的檢查，以明確診斷和治療措施,多導(dǎo)睡眠圖（Polysomnogram,PSG）,多導(dǎo)睡眠圖又稱睡眠腦電圖，主要用于睡眠和夢(mèng)境研究以及抑郁癥和睡眠呼吸暫停綜合征的診斷多導(dǎo)睡眠圖可同步描記腦電圖、肌電圖、眼動(dòng)圖、心電圖、胸式和腹式呼吸動(dòng)度、口鼻氣流量、血氧飽和度、睡眠體位、打鼾等多項(xiàng)生理指標(biāo)多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)是國(guó)際公認(rèn)的睡眠呼吸暫停綜合征診斷金標(biāo)準(zhǔn),PSG機(jī)型,AliceEmbela康迪Itamar ··

13、83;···,PSG功能,記錄和分析睡眠，正確評(píng)估和診斷失眠發(fā)現(xiàn)睡眠呼吸障礙 確診某些神經(jīng)系統(tǒng)病變 確診隱匿性抑郁征,多導(dǎo)睡眠儀構(gòu)成,放大器,電極插板,國(guó)際10-20標(biāo)準(zhǔn)腦電連接法,采用頭皮盤狀電極，低頻濾波為0.3Hz，高頻濾波為15Hz(Embela),常用的EEG腦電電極位置,C3 (中央)C4O1 (枕部)O2A1 (耳后部)A2,電信號(hào)部位,眼電電極的安置,位置:LOC置于左

14、眼外眥外、上1cm ROC置于右眼外眥外、下1cm波形表現(xiàn):始終兩眼波形為矛盾運(yùn)動(dòng),耳部肌電,下頦肌電,一般記錄：頦肌、下頦肌、脛骨前肌活動(dòng)必要時(shí)記錄：咬肌、顳肌、肋間肌,睡眠呼吸信號(hào)的采集,經(jīng)鼻氣流壓力熱敏感應(yīng)器呼吸感應(yīng)式體描記儀血氧飽和度儀,體位信號(hào)的測(cè)定,心電信號(hào)采集與處理,位置: 右側(cè)鎖骨外緣、左側(cè)腋中線第5肋間 相當(dāng)于Ⅱ信號(hào)的心電圖根據(jù)需要可增加導(dǎo)聯(lián),,PS

15、G參數(shù),PSG定標(biāo),安靜狀態(tài)下閉眼30s安靜狀態(tài)下保持頭部不動(dòng)睜眼30s保持頭部不動(dòng)，緩慢向上、向下、向左、向右看2次保持頭部不動(dòng)，緩慢睜閉眼5次咬緊下頜10s緩慢深呼吸2次深呼吸后憋氣10s,PSG判讀,Stage W (Wakefulness)清醒期Stage N1 (NREM 1)睡眠1期Stage N2 (NREM 2)睡眠2期Stage N3 (NREM 3)睡眠3期Stage R (REM) R期,W期,

16、,N1期,N2期,Stage 3,,N3期,R期,偽跡的辨別與處理,生理性偽跡環(huán)境偽跡儀器內(nèi)偽跡,生理性偽跡,PSG常見故障,PSG故障匯總,監(jiān)測(cè)前注意事項(xiàng),詢問有無高血壓、腦血管病、心衰、癲癇病史檢查當(dāng)天中午開始勿飲用含咖啡因的飲料檢查前勿飲酒、勿使用睡眠藥物自帶一件寬松的睡衣及睡褲?rùn)z查前請(qǐng)?jiān)诩抑袥_浴男性患者檢查前應(yīng)剃須(有胸毛者，請(qǐng)一并剃凈) 留陪人員記錄患者入睡及睡醒時(shí)間,六圍測(cè)量方法,頸圍：皮尺經(jīng)甲狀軟骨下緣繞頸

17、一周胸圍：身體直立，兩臂自然下垂，將皮尺通過腋下圍繞胸廓一周，皮尺在胸前放于乳頭上緣，背后則置于肩胛骨下角處，測(cè)出常態(tài)呼吸下的胸圍尺寸 腰圍：皮尺沿肚臍上緣和肋骨以下的部位圍繞腰部一周，在常態(tài)呼吸下進(jìn)行測(cè)量。腰圍能反應(yīng)腹部和腰部脂肪的多少 腹圍：測(cè)量腹部最突出的部分，參考標(biāo)準(zhǔn)位置為肚臍以下3指的地方臀圍：兩腿并攏直立，皮尺沿臀大肌最突出的部分圍繞臀部一周測(cè)量 小腿圍（左）：皮尺在小腿腓腸肌最粗處圍繞一周進(jìn)行測(cè)量。測(cè)量時(shí)，皮尺最

18、好是貼身度量，并與地面平行，不要傾斜，松緊應(yīng)該適中,使用時(shí)注意事項(xiàng),電極及傳感器是貴重器材，使用中務(wù)必小心愛護(hù)鍍金EEG電極在使用中應(yīng)避免強(qiáng)拉、強(qiáng)扯。使用完成后應(yīng)將電極頭部放入清水中浸泡，待導(dǎo)電膏溶解后清洗取出，掛放在固定的電極掛鉤出晾干。電極使用中和使用后應(yīng)擺放整齊胸腹運(yùn)動(dòng)傳感器在使用中應(yīng)注意：綁帶捆綁松緊度適中，傳感器部分不要過渡拉伸。使用后傳感器應(yīng)展開自然懸掛放置體位傳感器使用中應(yīng)注意放置方向。使用完成后，應(yīng)將傳感器平放，避

19、免重壓和隨處亂放使用中電極連線不要重壓和纏繞，以免信號(hào)不良,OSAHS綜合治療,病因治療一般性治療 口腔矯治器 持續(xù)氣道正壓通氣治療（ CPAP） 手術(shù)治療,患者在夜間睡眠中頻繁地發(fā)生呼吸暫停，有發(fā)生猝死的可能，時(shí)間多發(fā)生在凌晨4～8時(shí)，如果患者憋氣時(shí)間長(zhǎng)，應(yīng)將其推醒飲食護(hù)理 肥胖是最主要的因素，60%～80%患者有肥胖癥。制定減肥計(jì)劃和飲食，適當(dāng)增加體力活動(dòng)和減少攝入量。忌飲酒，酒精可使肌肉松弛和肌張力降低，從而使睡

20、眠呼吸暫停加重建議病人采用側(cè)臥位健康教育，心理護(hù)理，使其消除對(duì)手術(shù)治療的緊張和恐懼心理預(yù)防感冒、咽喉炎、扁桃體炎等保持室內(nèi)通風(fēng)，溫濕度適宜，講究衛(wèi)生，預(yù)防呼吸道感染，避免因呼吸道炎癥使黏膜充血水腫導(dǎo)致呼吸道狹窄 ，堵塞氣道,OSAHS患者的護(hù)理,術(shù)前護(hù)理,睡前勿飽食，避免飲酒、咖啡、濃茶及服用鎮(zhèn)靜類藥物鎮(zhèn)靜對(duì)神經(jīng)中樞有抑制作用，導(dǎo)致氣道肌肉松弛，增加可塌性使用呼吸機(jī)的護(hù)理  因患者血氧飽和度低，不能耐受術(shù)中供氧

21、，故術(shù)前使用呼吸機(jī)，以提高患者血氧含量，使其能耐受手術(shù)，防止術(shù)中呼吸抑制。指導(dǎo)患者正確佩戴、使用呼吸機(jī)，將壓力調(diào)至合適水平，使其盡早適應(yīng)呼吸機(jī)治療，提高血氧含量，及早手術(shù) 防止感染 指導(dǎo)患者做牙周潔治，遵醫(yī)囑靜滴抗生素，術(shù)前30 min奧硝唑溶液沖洗口腔，以預(yù)防術(shù)后感染?？刂圃l(fā)病對(duì)于肺心病，糖尿病，心血管疾病者應(yīng)積極治療。積極控制血壓，主要的措施有：減輕體重；適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)；限制鈉鹽攝人，避免腌制食物；戒煙，限制飲酒量；培養(yǎng)健康

22、的飲食習(xí)慣，多食蔬菜、水果、魚類，減少總脂肪和飽和脂肪的攝入；長(zhǎng)期、規(guī)律服藥,術(shù)后護(hù)理,密切觀察生命體征，做好護(hù)理記錄 一般患者術(shù)畢經(jīng)ICU 觀察治療6 h后生命體征平穩(wěn)者即送回病房，取半臥位，以減少頭頸部充血腫脹。繼續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征，因術(shù)后手術(shù)部位仍有水腫的發(fā)生，故應(yīng)密切觀察呼吸情況，防止窒息潛在窒息因懸雍垂腭咽成形術(shù)后切口局部水腫及鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥等上呼吸道肌肉功能抑制而致呼吸道塌陷，分泌物滯留等因素，使本病已存在上呼吸道狹小的阻塞性

23、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者突然窒息，是死亡的主要原因，護(hù)士密切觀察面色、氧飽和度的變化，術(shù)后認(rèn)真傾聽病人主訴，有無心前區(qū)不適，咽喉部阻塞感，護(hù)士及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。手術(shù)局部水腫顯著即給氧、消腫等急救。,切口護(hù)理 密切觀察切口有無滲血，指導(dǎo)患者隨時(shí)吐出口內(nèi)分泌物及血液，頸部予以冰袋冰敷，以幫助止血，并可降低疼痛閾。指導(dǎo)避免用力咳嗽，可以張口深呼吸、下牙咬上唇或用舌尖頂上腭以控制。每日以奧硝唑溶液沖洗口腔，防止感染。切口部位水腫者給予慶大霉素

24、8萬u及地塞米松5mg霧化吸入2次/d。切口疼痛者可輔助雙氯酚酸鈉栓塞肛飲食護(hù)理 術(shù)后1～2天進(jìn)冷流質(zhì)，適當(dāng)輔助靜脈補(bǔ)充能量治療，以后逐漸更改至半流質(zhì)、軟食，2周內(nèi)避免粗糙、堅(jiān)硬、帶刺帶骨的食物，防止劃傷切口,使用呼吸機(jī)的護(hù)理  術(shù)后使用呼吸機(jī)，可以緩解切口水腫期患者的窒息感，提高血氧含量，幫助切口愈合，增強(qiáng)患者康復(fù)的信心。術(shù)后使用呼吸機(jī)的壓力不能與術(shù)前相同，需根據(jù)患者情況將壓力調(diào)至合適水平，使患者疼痛減輕，睡眠質(zhì)量改善

25、保持口腔清潔用生理鹽水或朵爾液漱口,OSAHS患者常用呼吸機(jī)分類,CPAP呼吸機(jī)Auto CPAP呼吸機(jī) CPAP 模式 AutoSet 模式BiPAP CPAP 模式 S模式,首次使用 第一次使用呼吸機(jī)時(shí)，可能會(huì)感覺不適。這屬正?，F(xiàn)象。做幾次深呼吸，經(jīng)過一段時(shí)間的自我調(diào)整，患者會(huì)逐漸適應(yīng)這種新的感覺起床 如果夜間需要起床，請(qǐng)取下面罩并關(guān)掉呼吸機(jī)。繼續(xù)睡眠時(shí)，請(qǐng)重新戴好面罩并打

26、開呼吸機(jī)口部漏氣 如果使用鼻面罩，治療期間盡量保持嘴部閉合?？诓柯鈺?huì)導(dǎo)致療效降低。如果口部漏氣問題不能解決，則可以使用口鼻面罩或使用下顎帶,呼吸機(jī)的使用,面罩佩戴 面罩佩戴良好且舒適時(shí)，呼吸機(jī)的療效最好。漏氣會(huì)影響療效，因此消除漏氣非常重要。戴上面罩之前，請(qǐng)清洗面部，除去面部過多的油脂，這有助于更好地佩戴面罩且能延長(zhǎng)面罩墊的壽命干燥問題 在使用過程中，可能會(huì)出現(xiàn)鼻部、口部和咽部干燥現(xiàn)象，這一點(diǎn)在冬季更為明顯。通常，加上一