肺結(jié)核病的外科治療

1、1,結(jié)核病的外科治療,北京市結(jié)核病胸部腫瘤研究所北京胸科醫(yī)院 胸外科白連啟,2,黎明時期,1．19世紀(jì)初，開胸使肺萎陷，使空洞縮小。 2．19世紀(jì)末，F(xiàn)orlanini C, Murphy 人工氣胸術(shù)；Quincke H肋骨切除使肺萎陷，即胸廓成形術(shù)的誕生。 3．胸廓成形術(shù)（脊椎旁肋膜外全胸廓成形術(shù)；全胸廓成形術(shù)即1~11肋切除等） 人工氣胸術(shù)、人工氣腹術(shù)、 斜角肌切斷術(shù)、弛緩成形術(shù)、復(fù)

2、合肺尖萎縮術(shù)、愈合燒灼術(shù)、胸膜外氣胸術(shù)、胸膜外填充術(shù)、空洞切開術(shù) 肺部分切除術(shù)（局灶性，硬化性，小干酪灶）。 問題：抗結(jié)核藥的不充分，創(chuàng)傷之感染，直接療法難以推廣應(yīng)用。,3,興盛時期（二次戰(zhàn)以后，1945年）,興盛初期 1．ペニシリン；ストレプトマィシン. 2．封閉式氣管內(nèi)麻醉。 3．手術(shù)技巧。 4．術(shù)后管理，（50年代初，美國麻醉醫(yī)生Suf

3、er建立ICU病房） 5．結(jié)核化療的進(jìn)步，使愈合燒灼術(shù)、胸膜外氣胸術(shù)、胸膜外填充術(shù)、人工氣胸術(shù)、人工氣腹術(shù)療效增強(qiáng)。 第二次世界大戰(zhàn)以后，有機(jī)無刺激高分子材料問世，胸膜外小球填充術(shù)誕生。致命缺點(diǎn)：壓迫壞死，幾年后廢止。代之彈性多孔小球的骨膜外填充隨著抗結(jié)核藥的不斷出現(xiàn)，直接療法再次討論，空洞切開，搔刮，肌肉填充。 6．1955年SM、PAS、INH作為化療的主流。 7．肺葉切除

4、、全肺切除。 8．肺解剖進(jìn)展，肺近代生理學(xué)的誕生。,4,興盛中期（1955年后） 上述術(shù)式進(jìn)一步發(fā)展，接著 1．難治性肺結(jié)核作為討論重點(diǎn)。 2．60年代RFP，EMB出現(xiàn)。 3．結(jié)核性膿胸的治療（在以前采用胸廓成形術(shù)，現(xiàn)在可采用胸膜剝脫術(shù)）。興盛末期（1965年后） 1．初治患者痰菌陰轉(zhuǎn)率100%。 2．需手術(shù)病歷明顯減少，手術(shù)對象慢性膿胸。,5

5、,轉(zhuǎn)換期（1975年后）,1．肺結(jié)核外科的萎縮。 2．肺癌比例增加。,,7,一、肺結(jié)核外科治療進(jìn)展,肺結(jié)核的外科治療在我國已有70余年的歷史。初期，各種形式的萎陷療法、胸廓成形術(shù)以及肺切除術(shù)相繼應(yīng)用于臨床，這些手術(shù)方法大大地降低了因活動性結(jié)核感染造成的死亡率。 隨著肺解剖、肺功能研究的進(jìn)步及手術(shù)技術(shù)的不斷提高，外科治療也以停止排菌，空洞閉合為目的。由于規(guī)范化療對肺結(jié)核病越來越有效，外科治療在確保肺斷面內(nèi)無

6、活動病灶存在的情況下，以小范圍切除病灶或肺葉為宜。,8,一、肺結(jié)核外科治療進(jìn)展（續(xù)）,1、上世紀(jì)60年代，肺結(jié)核合并支氣管內(nèi)膜結(jié)核病例由于采用粘膜外縫合方法，大大降低了支氣管胸膜瘺的發(fā)生率。 2、70年代，支氣管成形術(shù)最大限度地保留了遠(yuǎn)端正常支氣管和肺組織。適用于氣管、支氣管的局部狹窄或阻塞而遠(yuǎn)端支氣管、肺組織正常。 3、近年來，手術(shù)入路從切除肋骨入胸，改成不切肋骨由肋間入胸，更易被患者接受。 4、電

7、視胸腔鏡輔助下小切口開胸手術(shù)，使肺結(jié)核外科治療創(chuàng)傷變得更小。,9,一、肺結(jié)核外科治療進(jìn)展（續(xù)）,近年來其它氣管內(nèi)治療，包括：高頻電刀治療，激光治療，冷凍治療，微波治療和管腔內(nèi)支架及球囊擴(kuò)張治療氣道狹窄等已逐步應(yīng)用于臨床。 另外，支氣管動脈栓塞術(shù)成為治療大咯血的一種有效手段。 采用Seldinger法行股動脈穿刺，將浸泡于造影劑中已軟化的小明膠海綿顆粒注入咯血部位的支氣管動脈，栓塞該部位的支氣管動脈治療大咯血。

8、還有對肺結(jié)核嚴(yán)重并發(fā)癥的治療也取得了一定的成績，大網(wǎng)膜填塞或轉(zhuǎn)移肌瓣治療支氣管胸膜瘺，以及生物膠粘堵治療微小支氣管胸膜瘺都取得了較好的效果。,10,一、肺結(jié)核外科治療進(jìn)展（續(xù)）,隨著肺結(jié)核治療的進(jìn)步，手術(shù)適應(yīng)證也在發(fā)生變化，肺結(jié)核手術(shù)治療趨于慎重，除慢性耐多藥者外，空洞肺結(jié)核一般均先采取內(nèi)科規(guī)范抗結(jié)核治療。直徑小于3cm的結(jié)核瘤排除癌性病變者，應(yīng)規(guī)范抗結(jié)核治療。單側(cè)毀損肺、結(jié)核性支氣管狹窄或擴(kuò)張合并反復(fù)感染、耐多藥結(jié)核或大咯血者，應(yīng)考慮

9、手術(shù)治療。 隨著新抗結(jié)核藥物的出現(xiàn)以及治療模式的改進(jìn)，適于外科手術(shù)的肺結(jié)核病例將會減少，外科手術(shù)治療的患者一般占肺結(jié)核病患者總數(shù)的2-5%。 嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，把握手術(shù)機(jī)，術(shù)前及術(shù)后規(guī)范抗結(jié)核治療，在一定范圍內(nèi)發(fā)揮外科手術(shù)在結(jié)核病整體治療中的作用勢在必行。,11,,12,,13,北京胸科醫(yī)院胸外科肺結(jié)核臨床資料 本文報道我院胸外科1

10、999年1月-2007年12月手術(shù)切除的388例肺結(jié)核病的臨床療效，供大家參考。 388例中男性208例，女性180例，男/女為1.16:1。年齡12歲-76歲，平均40.0歲。本組病例占我院同期住院肺結(jié)核病例的2.1%。全組術(shù)后病灶及支氣管殘斷均經(jīng)病理學(xué)檢查證實。 入院查痰結(jié)核菌陽性72例，陽性率18.6%。術(shù)前診斷：浸潤性肺結(jié)核95例、結(jié)核球或干酪性肺炎22例、肺內(nèi)陰影81例、慢性纖維空洞性肺結(jié)核58例、肺

11、結(jié)核合并曲菌球形成15例、結(jié)核性支氣管狹窄28例、結(jié)核性毀損肺59例、結(jié)核性支氣管胸膜瘺6例、急診結(jié)核性大咯血24例。24例大咯血患者24小時平均量為900ml(600ml-1800ml)。,14,全組有耐藥資料22例，其中單一耐藥肺結(jié)核2例，多耐藥肺結(jié)核5例，MDR-TB15例。耐藥患者包括：單或雙肺浸潤性肺結(jié)核5例，慢性纖維空洞性肺結(jié)核7例和結(jié)核性毀損肺10例。 全組平均病史36.5個月，其中初治病人34例，復(fù)治病

12、人306例。全組患者抗結(jié)核治療平均20.1個月（0月-180月）。,15,全組388例肺結(jié)核病手術(shù)方式（例）,*胸膜全肺2例、胸膜復(fù)合肺葉1例、支氣管胸膜瘺修補(bǔ)+胸廓成形術(shù)3例,16,全組手術(shù)平均出血量375.5ml。全肺切除平均出血量276.3ml，肺葉切除平均出血量195ml，肺段或楔形切除平均出血量65.2ml，其它手術(shù)平均出血量852.2ml。 全組耐藥肺結(jié)核病22例，包括：全肺切除術(shù)9例、肺葉或復(fù)合肺葉切除術(shù)11例

13、、支氣管胸膜瘺補(bǔ)+胸廓成形術(shù)1例、帶血管蒂肌瓣移植術(shù)1例。耐藥肺結(jié)核手術(shù)平均出血量702.9ml。 手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率8.5%(33/388)，其中急性呼吸衰竭18例、胸腔內(nèi)活動性出血1 例、胸腔感染6例、心律失常8例。無手術(shù)死亡病例。全組平均住院日42天（13天-416天）。 臨床治愈率96.0%。 白連啟.388例肺結(jié)核外科切除病例分析.中國防癆雜志，2009年8月，31（8）：484-48

14、7.,17,二、空洞性肺結(jié)核的外科治療,空洞性肺結(jié)核是浸潤性肺結(jié)核、肺結(jié)核瘤和干酪性肺炎等的干酪性壞死組織發(fā)生液化、脫落與排出，形成空洞?？斩葱苑谓Y(jié)核是結(jié)核病的重要傳染源。 （一）手術(shù)適應(yīng)癥 1、初治和復(fù)治空洞性肺結(jié)核患者經(jīng)內(nèi)科規(guī)范抗結(jié)核治療18個月，空洞無明顯變化或增厚、增大,痰結(jié)核菌持續(xù)陽性，尤其是對多種抗結(jié)核藥物耐藥者。 2、空洞性肺結(jié)核特別是厚壁空洞，合并反復(fù)咯血或繼發(fā)感染等，臨床癥狀明顯，藥物治療

15、無效者。 3、不能除外癌性空洞者。,18,二、空洞性肺結(jié)核的外科治療（續(xù)）,（二）術(shù)前準(zhǔn)備 1、痰結(jié)核菌檢查及耐藥性試驗。2、氣管鏡檢查，如存在內(nèi)膜結(jié)核病變應(yīng)做相應(yīng)治療，病變治愈或好轉(zhuǎn)后再行手術(shù)治療。3、呼吸道霧化吸入治療，對防止術(shù)后并發(fā)癥具有積極意義。4、肺功能測定和血?dú)夥治?，對保證手術(shù)安全十分必要。（三）手術(shù)要點(diǎn) 空洞所在肺段或肺葉的切除。一側(cè)肺多發(fā)空洞，必要時可考慮全肺切除，對側(cè)肺應(yīng)無活動

16、病變。手術(shù)應(yīng)做到肺斷面無結(jié)核病灶，以免出現(xiàn)術(shù)后肺斷面瘺或膿胸。支氣管殘端縫合應(yīng)組織狀態(tài)正常并無張力，用周圍組織包埋支氣管殘端。術(shù)中操作應(yīng)避免結(jié)核空洞破損污染胸腔。（四）術(shù)后注意事項 術(shù)后應(yīng)根據(jù)切除標(biāo)本的病理組織學(xué)檢查結(jié)果以及結(jié)核菌是否耐藥和術(shù)后余肺狀況來確定化療時間。對于長期排菌及耐藥病例，術(shù)后應(yīng)給予3種以上的敏感抗結(jié)核藥物治療12個月以上。,19,三、結(jié)核瘤,結(jié)核球也稱結(jié)核瘤，直徑一般>2cm，呈圓、橢圓或稍不規(guī)則

17、形等。有完整的纖維包膜，內(nèi)含干酪壞死組織，可見鈣化，活動性病灶部分干酪樣壞死組織溶解，甚至空洞形成，結(jié)核瘤附近常有結(jié)節(jié)性衛(wèi)星灶。有效的藥物不能達(dá)到病灶或僅有少許藥物滲入病灶，無法達(dá)到治療目的，并對不同藥物產(chǎn)生不同程度的耐藥。（一）手術(shù)適應(yīng)癥 1、結(jié)核瘤規(guī)范抗結(jié)核治療12月以上，痰菌陽性，合并咯血者。 2、結(jié)核瘤不能排除惡性病變者。 3、結(jié)核瘤直徑大于3cm，經(jīng)規(guī)范抗結(jié)核治療無效，或規(guī)范抗結(jié)核治療期間結(jié)核瘤

18、短期內(nèi)增大，可作為手術(shù)相對適應(yīng)證。,20,三、結(jié)核瘤（續(xù)）,（二）術(shù)前準(zhǔn)備 1、痰結(jié)核菌檢查。2、氣管鏡檢查，如存在內(nèi)膜結(jié)核病變應(yīng)做相應(yīng)治療，如呼吸道霧化吸入治療，病變治愈或好轉(zhuǎn)后再行手術(shù)治療。3、肺功能測定，手術(shù)方式及切除范圍應(yīng)注意患者是否能耐受。（三）手術(shù)要點(diǎn) 術(shù)中應(yīng)作冰凍切片病理檢查以明確診斷，結(jié)核球者手術(shù)宜保守，對位于肺表面孤立病灶者可作楔形切除，位于肺深部者可行肺段或肺葉切除。手術(shù)應(yīng)做到肺斷面無

19、結(jié)核病變，以免出現(xiàn)術(shù)后肺斷面瘺或膿胸。（四）術(shù)后注意事項 術(shù)后行結(jié)核瘤內(nèi)病變組織的結(jié)核菌檢查。術(shù)后應(yīng)給予規(guī)范抗結(jié)核治療6個月以上。,21,四、大咯血的外科治療,臨床上將一次咯血量超過300ml，或24h咯血量超過600ml的咯血稱為大咯血。大咯血的病因大致有以下幾類:感染性疾病，腫瘤，胸部創(chuàng)傷，先天性血管畸形，胸腔內(nèi)心血管病變，異物，醫(yī)源性損傷等。肺結(jié)核是咯血最為常見的病因。 大咯血時應(yīng)絕對臥床，一般

20、應(yīng)平臥或身體偏向患側(cè)，解除呼吸道梗阻，保證呼吸道通暢，使用止血藥物，輸血補(bǔ)充丟失的血容量。必要時行出血部位支氣管動脈栓塞術(shù)等。上述措施無效時應(yīng)請胸外科會診。,22,四、大咯血的外科治療（續(xù)）,（一）手術(shù)適應(yīng)癥 1、一次咯血量超過300ml，或24h咯血量大于600ml，內(nèi)科保守治療無效者。 2、反復(fù)大咯血，曾出現(xiàn)窒息、窒息先兆或低血壓、休克者。 3、出血部位明確。 4、心肺功能和全身狀況能耐受手術(shù)

21、。,23,四、大咯血的外科治療（續(xù)）,（二）術(shù)前準(zhǔn)備 出血部位的判斷：結(jié)合肺結(jié)核病史、癥狀體征、X線檢查、胸部CT斷層、纖維支氣管鏡檢查支氣管、動脈或肺動脈造影等，出血部位的判斷一般比較容易。另外，咯血期間的肺部聽診，對咯血部位的判斷常有很大幫助。支氣管動脈栓塞術(shù)等技術(shù)的應(yīng)用，使許多大咯血患者獲得滿意療效。然而，咯血患者原發(fā)病因依然存在，許多患者在支氣管動脈栓塞術(shù)后再次出現(xiàn)咯血，因此后續(xù)的外科根治性治療仍然是必要的。

22、 手術(shù)應(yīng)在休克糾正，血容量補(bǔ)足，大咯血暫停，病情相對穩(wěn)定時進(jìn)行。但當(dāng)大咯血危及患者生命，其它治療措施又不能奏效時，應(yīng)抓緊時間行手術(shù)治療。,24,四、大咯血的外科治療（續(xù)）,（三）手術(shù)要點(diǎn) 1、麻醉應(yīng)行雙腔氣管插管，左右側(cè)隔絕良好，可防止患側(cè)積血灌入對側(cè)肺內(nèi)，避免術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。 2、手術(shù)切除范圍應(yīng)以咯血部位肺葉切除為主，術(shù)中不斷吸凈肺內(nèi)積血保證余肺復(fù)張，由于肺結(jié)核咯血患者病程多較長，臟層及壁層

23、尤其是縱隔處胸膜毛細(xì)血管增生明顯，甚至形成大量側(cè)支血管，血運(yùn)十分豐富，操作必須小心謹(jǐn)慎，止血徹底，避免病灶及內(nèi)容物污染胸腔。另外，肺動脈及靜脈由于水腫質(zhì)地較脆，剝離應(yīng)避免暴力。預(yù)防胸腔感染。（四）術(shù)后注意事項 術(shù)后應(yīng)根據(jù)痰菌的情況，余肺的病灶情況，切除標(biāo)本的微生物及組織病理學(xué)的情況來確定術(shù)后抗結(jié)核時間。術(shù)后應(yīng)予以規(guī)范抗結(jié)核治療12個月。,25,五、縱隔淋巴結(jié)結(jié)核,縱隔淋巴結(jié)結(jié)核主要是吸入含有結(jié)核菌的微滴飛沫引起。當(dāng)結(jié)核菌經(jīng)

24、呼吸道到達(dá)肺泡后，是否發(fā)病取決于結(jié)核菌量及毒力以及患者的免疫力。 發(fā)病者在肺內(nèi)形成原發(fā)灶，結(jié)核菌在沿淋巴途徑到達(dá)氣管及支氣管淋巴結(jié)，引起淋巴結(jié)腫大。由于兒童及青年人對結(jié)核菌敏感，故淋巴結(jié)腫大可十分明顯。當(dāng)患者對結(jié)核菌的變態(tài)反應(yīng)強(qiáng)而機(jī)體免疫力低下時，腫大淋巴結(jié)可發(fā)生干酪壞死或壓迫氣管和支氣管產(chǎn)生相應(yīng)臨床癥征。 Ｘ線胸部檢查：肺門區(qū)呈圓形或卵圓形中密度陰影，有時外緣不規(guī)則或成分葉狀向肺門突出，雙縱隔陰影增寬

25、增重。,26,五、縱隔淋巴結(jié)結(jié)核（續(xù)）,診斷：肺門淋巴結(jié)結(jié)核多見于兒童和青年人。舊結(jié)核菌素試驗（“ＯＴ”）：72小時硬結(jié)呈（兒童≥15×15mm²,成人≥20×20mm²）強(qiáng)陽性者，兒童有診斷意義而成人則有助于診斷。臨床根據(jù)結(jié)核病史、Ｘ線檢查、“ＯＴ”試驗不難確診。 縱隔淋巴結(jié)結(jié)核一經(jīng)確診首先應(yīng)采取有效的抗結(jié)核治療。但經(jīng)規(guī)則的抗結(jié)核治療病灶增大或病灶壓迫呼吸道產(chǎn)生呼吸困難者或引起肺不張

26、者可考慮外科手術(shù)治療。,27,五、縱隔淋巴結(jié)結(jié)核（續(xù)）,（一）手術(shù)適應(yīng)癥 1、壓迫或侵及鄰近器官、臟器并引起相應(yīng)不良反應(yīng)及癥狀，經(jīng)正規(guī)抗結(jié)核治療下，病灶不見吸收而繼續(xù)擴(kuò)大者。 2、與其它縱隔淋巴結(jié)疾患無法鑒別，不能做出明確診斷者。 3、病變淋巴結(jié)直徑大于3CM，且已形成結(jié)核性膿腫者。 4、伴有肺不張，干酪性肺炎，經(jīng)內(nèi)科治療無效者。（二）術(shù)前準(zhǔn)備 縱隔淋巴結(jié)結(jié)核首先應(yīng)經(jīng)

27、規(guī)范抗結(jié)核治療。,28,五、縱隔淋巴結(jié)結(jié)核（續(xù)）,（三）手術(shù)要點(diǎn) 對于淋巴結(jié)腫大未與肺及縱隔器官牢固粘連，應(yīng)完整摘除。淋巴結(jié)內(nèi)壞死明顯且與周圍器官明顯壓迫粘連，行病灶清除術(shù)為宜。當(dāng)病變侵犯肺組織在摘除淋巴結(jié)同時應(yīng)行肺切除術(shù)，支氣管已經(jīng)產(chǎn)生不可逆病變時應(yīng)作肺葉切除術(shù)。 支氣管淋巴瘺以修補(bǔ)為主，瘺口較大可行肺切除或支氣管成形術(shù)。應(yīng)避免病灶破損污染胸腔導(dǎo)致結(jié)核性膿胸的發(fā)生。清掃腫大的淋巴結(jié)后應(yīng)充分止血以減少內(nèi)出血的發(fā)生

28、。（四）術(shù)后注意事項 縱隔淋巴結(jié)結(jié)核術(shù)后規(guī)范抗結(jié)核治療至少12個月以上。,29,六、肺結(jié)核合并支氣管結(jié)核的外科治療,肺結(jié)核合并支氣管結(jié)核并非單一的肺結(jié)核或支氣管結(jié)核，多年來此病治療常按普通肺結(jié)核手術(shù)對待，術(shù)后并發(fā)癥多、療效欠滿意，如何治療肺結(jié)核合并支氣管結(jié)核應(yīng)引起高度關(guān)注。 本文報道我所胸外科1973年1月至2007年底手術(shù)切除的205例肺結(jié)核合并支氣管結(jié)核的病例特點(diǎn)和治療效果，供大家參考。,30,臨床資料,2

29、05例肺結(jié)核合并支氣管結(jié)核中男性113例，女性92例，年齡從2歲半-68歲，平均31歲。14歲以下3例占1.5%，15-35歲135例占65.9%，36-60歲62例占30.2%，>60歲5例占2.4%。全組患者平均病史46.5個月。其中初治病人37例，復(fù)治病人156例。術(shù)前癥狀:咳嗽132例，發(fā)熱58例，咯血31例。 術(shù)前痰查結(jié)核菌陽性率56.6%（116/205），包括：G1 15例、G2 26例、G3 28例、G

30、4 32例、G5 7例、G6 3例、G7 2例、G8 2例、G9 1例。 全組205例肺結(jié)核合并支氣管結(jié)核術(shù)前均行支氣管鏡檢查。支氣管結(jié)核分型見表1。,31,表1全組類型,32,術(shù)式與肺結(jié)核類型,*胸膜肺葉切除術(shù)1例、胸膜全肺切除術(shù)1例、余肺切除+胸膜纖維板剝脫術(shù)1例、支氣管胸膜瘺修補(bǔ)+胸膜纖維板剝脫+胸改術(shù)1例、支氣管胸膜瘺修補(bǔ)+胸改術(shù)2例。,,33,進(jìn)一步統(tǒng)計顯示：全組65例胸改術(shù)中切除8-10根肋骨9例，切除4-7根肋

31、骨44例，切除<4根肋骨12例。從時間上看,2000年以前行胸改術(shù)63例，2000年以后2例。采用支氣管殘端粘膜外縫合28例，發(fā)生支氣管胸膜瘺1例。非粘膜外縫合177例，發(fā)生支氣管胸膜瘺2例。全組手術(shù)病例病灶及支氣管殘斷均經(jīng)病理檢查證實。,34,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率11.2%（23/205），包括：內(nèi)出血3例、胸腔感染1例、急性呼吸衰竭16例、支氣管胸膜瘺3例。支氣管胸膜瘺發(fā)生率1.5%（3/205）。圍手術(shù)期死亡1例，占0.05%（

32、1/205）。臨床治愈率95.0%。 術(shù)后支氣管胸膜瘺3例，患者經(jīng)充分胸腔引流、抗炎抗結(jié)核治療后1例治愈，2例追加部分胸改術(shù)后治愈。 病理證實肺內(nèi)結(jié)核為開放病灶者141例，占68.8%(141/205)。術(shù)后患者使用包括利福平在內(nèi)的4種以上抗結(jié)核藥物半年～兩年?；蚋鶕?jù)患者耐藥情況選擇3-4種敏感抗癆藥物治療一年以上。 白連啟，205例肺結(jié)核合并支氣管結(jié)核的外科治療分析.中國防癆雜志，2009年

33、 10月,35,七、耐藥結(jié)核的外科治療,近年來，耐多藥結(jié)核發(fā)病率逐漸增高，內(nèi)科化療效果差。外科手術(shù)作為對耐多藥結(jié)核一項重要的治療措施越來越受到關(guān)注。目前耐藥結(jié)核手術(shù)時機(jī)的選擇尚無定論。 Frieden等報道：抗結(jié)核治療2個月者，耐藥發(fā)生率為7%，2~14個月為19%，14個月以上為39%。明安宇：“拖延無效的內(nèi)科治療，有可能對更多的藥物產(chǎn)生耐藥性”。 另外，耐藥病人本身也成為耐藥菌的傳染源，感染人后，形成原發(fā)性耐

34、藥患者。我們認(rèn)為多耐藥結(jié)核的外科治療應(yīng)趨積極。,36,MDR-TB的治療極為困難,1、無新藥。 2、結(jié)核病治療的二個重要?dú)⒕幫瑫r產(chǎn)生了耐藥，而其他配伍用藥和大部分二線藥物殺菌作用是有限的。 3、至今最佳的治療方案，最完好的治療模式，最有效的療程尚未得到證實。,37,MDR-TB文獻(xiàn),38,七、耐藥結(jié)核的外科治療（續(xù)）,（一）手術(shù)適應(yīng)癥 1、耐多藥的局限性肺結(jié)核，規(guī)則化療18個月以上，痰菌陽性者。 2

35、、耐多藥的結(jié)核性慢性纖維空洞、膿胸、支氣管胸膜瘺或一側(cè)毀損肺，對側(cè)肺無活動性病變者。 3、耐多藥的肺結(jié)核合并難以控制的咯血，反復(fù)肺部感染者。 4、心肺功能和全身狀況能耐受手術(shù)。,39,七、耐藥結(jié)核的外科治療（續(xù)）,（二）術(shù)前準(zhǔn)備 1、痰結(jié)核菌檢查及耐藥試驗。 2、氣管鏡檢查，如存在內(nèi)膜結(jié)核病變應(yīng)做相應(yīng)治療，病變治愈或好轉(zhuǎn)后再行手術(shù)治療。氣管鏡檢查?？纱_定支氣管胸膜瘺的部位及程度。

36、 3、呼吸道霧化吸入治療。 4、肺功能測定和血?dú)夥治龅?，手術(shù)方式及切除范圍應(yīng)注意患者是否能耐受。,40,七、耐藥結(jié)核的外科治療（續(xù)）,（三）手術(shù)要點(diǎn) 在充分了解患者身體狀況及心肺功能的基礎(chǔ)上，根據(jù)病變范圍及程度，應(yīng)盡量切除活動性的結(jié)核病灶，從而達(dá)到相對根治的目的。（四）術(shù)后注意事項 關(guān)于術(shù)后的化療時間，Goble等建議術(shù)后抗結(jié)核治療18-24個月，我們認(rèn)為應(yīng)根據(jù)術(shù)后痰菌的情

37、況，術(shù)后余肺的病灶情況，切除標(biāo)本的微生物及組織病理學(xué)的情況來確定術(shù)后化療的時間。我們認(rèn)為一般耐多藥結(jié)核術(shù)后應(yīng)規(guī)范抗結(jié)核治療18個月以上。,41,八、肺結(jié)核主要并發(fā)癥的外科治療（一）支氣管胸膜瘺： 1.形成原因： (1)由于肺內(nèi)結(jié)核性病灶破潰進(jìn)入胸膜腔。 (2) 結(jié)核性膿胸侵及穿破肺組織導(dǎo)致支氣管與胸膜腔相通。 (3) 肺切除術(shù)后殘端瘺或肺段面瘺。,42,2.外科治療： 手術(shù)的關(guān)鍵是將瘺

38、口分離到正常組織及將瘺口閉合于無張力狀態(tài)，確保足夠的覆蓋及免除感染因素。 （1）胸膜肺葉或胸膜全肺切除術(shù):本術(shù)式要求有可以處理到正常氣管、支氣管空間，進(jìn)而在氣管、支氣管瘺口近心端重新閉合殘端。在嚴(yán)重瘢痕粘連的肺門區(qū)處理肺血管，勿求過分剝離，因為此時血管與外膜之間層次消失，易造成血管大出血。 （2）胸廓成形術(shù) 有學(xué)者認(rèn)為肺結(jié)核全肺切除術(shù)后追加胸改的合理指征是術(shù)后胸腔感染及支氣管胸膜瘺。,43,有學(xué)者認(rèn)為全肺切除附加

39、胸廓成形術(shù)對患者術(shù)后肺功能影響很大。 從遠(yuǎn)期效果上看，胸廓成形術(shù)在防止縱隔移位，防止對側(cè)代償性肺氣腫，防止心肺功能的進(jìn)一步損害起著十分重要的作用。對結(jié)核性膿胸特別是合并支氣管胸膜瘺的治療，胸廓成形術(shù)仍有不可替代的作用。,44,（二）結(jié)核性損毀肺 結(jié)核性毀損肺是指肺內(nèi)同時存在纖維空洞、干酪病灶、并可合并肺段不張或支氣管擴(kuò)張。肺門上移，縱隔向患側(cè)移位，胸壁塌陷，肋間隙變窄。另外結(jié)核性毀損肺常伴有混合感染及排菌，

40、嚴(yán)重者可出現(xiàn)咯血及支氣管胸膜瘺。,45,毀損肺以全肺切除為主，手術(shù)操作需按解剖層次認(rèn)真仔細(xì)，必要時行胸膜外分離。術(shù)中操作應(yīng)避免結(jié)核空洞破損污染胸腔。術(shù)前痰結(jié)核菌檢查，陽性患者需做結(jié)核菌耐藥檢查。毀損肺手術(shù)后4例出現(xiàn)胸腔感染，經(jīng)對癥治療后治愈。 手術(shù)適應(yīng)癥: 病變位于一側(cè)肺內(nèi),經(jīng)正規(guī)抗結(jié)核治療無效，對側(cè)肺內(nèi)病變穩(wěn)定。并且1、伴痰菌陽性或咯血者。2、合并支氣管胸膜瘺或嚴(yán)重感染者。3、MDR-TB。術(shù)后應(yīng)根據(jù)結(jié)核菌是否耐藥和

41、術(shù)后余肺狀況來確定化療時間，應(yīng)給予4種及以上的敏感抗結(jié)核藥物治療12個月以上。,46,（三）結(jié)核性膿胸 結(jié)核菌通過各種途徑侵入胸膜腔后感染積膿導(dǎo)致結(jié)核性膿胸。合并其它細(xì)菌感染則成為混合性膿胸，且多以慢性膿胸多見。外科治療： 1.胸腔閉式引流術(shù)： 2.胸膜纖維板剝脫術(shù)：關(guān)于手術(shù)入路，臨床上一般是以是否侵透胸壁為界限，未侵透胸壁者手術(shù)于包裹性膿胸之外進(jìn)入胸腔，徹底剝脫胸膜纖維板，再將肺臟充分游離，使肺充分膨脹充滿整個胸腔。此手

42、術(shù)入路要求同側(cè)肺內(nèi)無活動結(jié)核病灶、而且肺可以充分膨脹。手術(shù)操作要輕柔，術(shù)后引流通暢，消炎抗癆治療足量規(guī)范。,47,關(guān)于手術(shù)入路，臨床上一般是以是否侵透胸壁為界限，未侵透胸壁者手術(shù)于包裹性膿胸之外進(jìn)入胸腔，徹底剝脫胸膜纖維板，再將肺臟充分游離，使肺充分膨脹充滿整個胸腔。此手術(shù)入路要求同側(cè)肺內(nèi)無活動結(jié)核病灶、而且肺可以充分膨脹。手術(shù)操作要輕柔，術(shù)后引流通暢，消炎抗癆治療足量規(guī)范。,48,手術(shù)適應(yīng)癥： 1.規(guī)范抗結(jié)核治療一年以上。

43、 2.膿胸已形成邊界清晰的包裹。 3.肺內(nèi)無結(jié)核病灶或結(jié)核病灶已經(jīng)鈣化穩(wěn)定。 侵透膿胸者多采用包裹性膿胸病灶內(nèi)入路，以徹底剝脫壁層胸膜纖維板，再將肺的臟層纖維板盡可能的徹底剝除，盡最大的可能不損傷肺的臟層胸膜，以免術(shù)后漏氣及感染。 充分膨脹肺臟，觀察是否可充滿整個胸腔，當(dāng)肺臟不能充滿整個胸腔，可行局部胸廓成形術(shù)。當(dāng)同側(cè)肺內(nèi)有活動結(jié)核病灶、而且肺不能充分膨脹時，臟層纖維板不必過分剝離，

44、直接追加局部胸廓成形術(shù)。,49,（四）胸廓成形術(shù) 胸改術(shù)是治療結(jié)核外科治療手術(shù)后殘腔或并發(fā)癥的有力措施。如何掌握胸改的手術(shù)適應(yīng)癥？多年以來爭論不休。 有學(xué)者認(rèn)為全肺切除附加胸改術(shù)對患者術(shù)后肺功能影響很大。有學(xué)者認(rèn)為肺結(jié)核全肺切除術(shù)后追加胸改術(shù)的合理指征是術(shù)中胸膜污染和術(shù)后胸腔感染及支氣管胸膜瘺。我們認(rèn)為全肺切除胸膜腔感染合并支氣管胸膜瘺或?qū)?cè)有較多的活動結(jié)核病變，以及耐多藥肺結(jié)核是可以考慮的指證。,50,我所胸外科1973年